胎盘早剥的病因.ppt

胎盘早剥的病因、诊断和处理,刘伟（博士） 副主任医师 仁济医院妇产科,前言,定义 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。 Abruptio placentae (ie, placental abruption) refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth.,前言,妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症,前言,Causes of 763 pregnancy-related deaths due to hemorrhage 1999,前言,发病率 国内：0.51%2.33% 国外：1/200 围生儿死亡率 国内：200350 国外：250,病因,原发病因不明 危险因素 子痫前期：44% 慢性高血压 外伤：1.5%-9.4% 胎膜早破 吸烟、酗酒 早剥史 孕妇年龄和产次 血栓形成 吸毒 胎盘后子宫肌瘤 脐带过短 羊水穿刺,诊断,临床表现 产前出血：80% 显性出血 有观点认为，如阴道流血多于月经量，结合病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早剥的诊断。 隐性出血 实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流血的表现。 混合性出血,诊断,疼痛：70% 下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛。胎盘的位置有关。 前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位） 后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛，以及子宫压痛不明显。,诊断,无原因性胎心改变（胎窘）：60% 胎心加速：160次/分 胎心减速：晚期减速 胎心消失：突然胎心消失胎盘早剥,诊断,异常宫缩：35% 子宫敏感或高张状态 不明原因早产：25% 羊膜和绒毛膜营养不良 胎死宫内：15% 突然胎心消失 血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水,诊断,辅助检查 B超检查和胎心监护的联合应用 B超：敏感性仅15% 声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或多个不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒毛板向羊膜腔凸出；子宫内回声反射增多；子宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。 联合胎心监护 不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危，为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变化作为发现胎盘早剥的线索。,诊断,实验室检查 了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾脏情况 肉眼观察和病理检查 肉眼：胎盘压迹 镜检：合体滋养细胞结节增多；绒毛滋养细胞基底膜增厚；绒毛纤维素性坏死，早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重；绒毛断面无血管；绒毛间质纤维化；绒毛干的动脉内膜炎；胎盘毛细血管瘤。,鉴别诊断,轻型胎盘早剥 先兆早产、临产、胎盘边缘窦破裂 重型胎盘早剥 前置胎盘：B超检查和分娩后胎盘检查可做为主要鉴别点 产程中的胎盘早剥 子宫破裂：有头盆不称，产程停滞或阻塞性难产时首先考虑子宫破裂。B超和人工破膜有助于鉴别。,分级,国内 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面1/3，体征不明显 重型 以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面1/3，伴有较大的胎盘后血肿。,分级,国外 Class 0：无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。 Class 1（轻度，48%） 无阴道出血轻度阴道出血 轻微子宫压痛 母体血压和心率正常 无凝血功能障碍 无胎窘,分级,Class 2（中度，27%） 无阴道出血中度阴道出血 中重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩 母体心动过速，血压和心率改变 胎窘 低纤维蛋白原血症（50-250mg/dL） Class 3（重度，24%） 无阴道流血 重度阴道流血 剧烈疼痛的强直性子宫 母体休克 低纤维蛋白原血症 150 mg/dL 凝血功能障碍 胎死宫内,处理,纠正休克 一般治疗：面罩吸氧 快速补足血容量：失血估计，生理需要。 补液选择：新鲜全血或血浆 休克纠正指标 血球压积30，尿量30mlh，血压和心率稳定。,处理,及时终止妊娠 阴道分娩 经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者 立即破膜，使羊水缓慢流出而子宫容积得以逐渐缩减，并用胶带紧裹孕妇腹部加压，迫使胎盘不再继续剥离。 密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化 缩短第二产程 人工剥离胎盘 预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用,处理,剖宫产 重型胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者；虽属轻型胎盘早期剥离，但出现胎儿窘迫征象者；破膜及静脉滴注催产素后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 预防出血 子宫胎盘卒中的处理,处理,DIC的处理 及时、足量输入新鲜血。 输新鲜血小板浓缩液。 输纤维蛋白原：一般用量为36g 输新鲜血浆：补充纤维蛋白原、因子 肝素的应用：在DIC的高凝阶段及早应用肝素抗凝为重要的措施之一，较少应用 抗纤溶药物的应用：常用6氨基己酸46g、止血环酸0.25一0.5g、对羧基苄胺0.10.2g溶于5葡萄糖液100ml内静脉滴注。,处理,急性肾功能衰竭的处理 密切注意尿量：每小时尿量少于17ml或无尿，应考虑有肾功能衰竭可能。 在血容量补足后，予以20甘露醇250m1快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用 透析疗法：经处理后尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而CO2结合力下降，提示肾功能衰竭严重，已出现尿毒症时。,病例,病史 患者，女，45岁，2001年12月4日12:10入院 因“停经8月余，抽搐2次，神志不清3小时”入院。 平素月经不详，LMP：2001年4月？。孕期未行产前检查。3小时前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四肢抽搐（持续5分钟）。即刻送当地中心医院，查体发现血压176/90mmHg，双侧瞳孔增大，对光放射存在，皮肤黄染，心肺正常，双下肢水肿（）。拟诊“重度妊高征，子痫”而给予硫酸镁、降压药等治疗。在诊治过程中又抽搐一次，持续10分钟。因病情危重，治疗效果不佳，转入我院。 26岁时曾患甲肝，生育史：1-0-0-1，顺产。,病例,体检 T:37; BP:200/110mmHg; P:108; R:28 神志不清，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔轻度扩大，对光反射存在，心率108次/分，律齐，未及杂音。呼吸有鼾声，肺部听诊无异常。妊娠腹，腹壁软，肝脾未及。 宫高29.5cm，腹围93cm，FHR:150-157次/分，子宫壁张力较高，胎位不清，宫缩20秒/5-10分钟。双下肢水肿（），膝反射亢进，病理性反射未引出。 阴道检查：阴道有暗红色血液流出，量100ml，宫口3cm，胎膜未破，先露头2。留置导尿见尿量约100ml，淡酱油色。,病例,辅助检查 血常规：WBC:18.4109/L; N:84.7%; RBC:4.21012/L; Hb: 137g/L; PLT:59109/L; HCT:39.4%; 尿蛋白4+。 电解质：K3.45mmol/L; Na134mmol/L; Cl80mmol/L 肝肾功能: LDH:2185U/L; sGPT:310U/L; sGOT:751U/L; AKP:237U/L; 总胆红素:179.3umol/L; 直接胆红素:120.9umol/L; 血氨:169umol/L; 血糖:6.7mmol/L; 肌酐:55umol/L; 尿酸:577umol/L; 尿素氮:5.9umol/L。 D二聚体弱阳性; FDP(+) 产科B超：宫内见一活胎，双顶径8.1cm，胎盘II级，位于前壁，羊水指数13.7cm，胎盘与子宫壁之间见一液性暗区，大小为76.54cm3。,病例,肝胆B超提示：肝内光点增多、增粗、分布不均，血管纹理欠清，胆囊壁毛糙。 入院诊断 孕8+月，先兆早产，胎盘早剥，重度妊高征，子痫，HELLP综合征，妊娠合并重症肝炎？肝昏迷？,病例,治疗经过（12:10入院） 硫酸镁解痉、硝普钠降压、甘露醇降低颅内压、保肝、抗感染及输新鲜血浆等治疗，病情得到控制，仍神志不清，血压控制在(150-160)/(100-110)mmHg，尿量逐渐增多，尿色变淡。 血小板下降为42109/L；PT和KPTT正常；纤维蛋白原无进行性下降。 头颅CT示：脑水肿，右侧颞、顶部皮下血肿 人工破膜，羊水为淡血性，宫缩逐渐增强 15:25经阴道娩出一活男婴，体重2390克，新生儿重度窒息，转儿科医院。,病例,产后宫缩好，阴道出血少，检查胎盘可见胎盘母面有压迹及陈旧性血块。 20:10 血小板29109/L，输血小板2单位。 血压150/100mmHg，改用酚妥拉明维持降压。 入院第二天（5日5AM）患者清醒，皮肤黄染明显消退