篇十九章温热论.ppt

下 篇 第十九章 温热论,教学目的与要求： 1.掌握叶天士温热论关于温病发生发展规律、卫气营血治疗原则的论述； 2.熟悉温热论关于风温传变及治疗特点的论述。 3.熟悉叶天士的主要著作，学术思想及其对温病学的贡献。,一、概述 （一）、作者简介 叶桂，字天士， 号香岩，晚年号：上津老人，生于清初康熙6年，殁于乾隆11年，即1667-1746年。,叶天士信守“三人行必有我师”的古训。,叶氏以其“立德、立功、立言“的为医最高境界,（二）、温热论简介 据载本篇是叶天士游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以叶氏口述的内容整理而成。，具体成书年代不详。 成书之后世传有两个版本： 华本：载于临证指南医案名为温热论 王孟英又收载于温热经纬名为叶香岩外感温热篇 唐本：载于吴医汇讲名为温热证治 章虚谷收于医门棒喝名为叶天士温病论 教材以华本为据，共列37条，对原文顺序稍作修改，并冠以标题。,（三）、学术思想 （四）、内容要点,二、原文选释 （一）、温病大纲 A.温病发生发展的一般规律及与伤寒的区别 原文：P166 1 背诵 提要：本条为温病证治的总纲，概括了温病的病因，感邪途径，发病部位，传变，并提出温病与伤寒的区别。,释译： 分析： 1. 关于温病的病因 2. 何谓“上受”？ a. 指口与鼻 b. 先犯手太阴肺 c. 与伤寒下受膀胱经相对而言 第一种认识较妥,3. “逆传”之义 a. 逆传与顺传相对而言，指温邪不按卫气营血传变规律传变，如王孟英注释； b. 代表病情的突变病势陷重； c. 以五行生克解释，如章虚谷注释； d. 从生理上认识“肺与心包相通，故肺热最易入心”； 以上王孟英从原文字义结合临床推论认识逆传较切合实际。,4.是否所有温病起病均“首先犯肺”？ 否！“上受”之说不能包括温病的起病形式，叶氏在此主要是指风温一类的新感温病。 5. 温病与伤寒的异同 “同”字指温病与伤寒在辨证方面有相同之处，即其发展均是由表入里，由浅入深，两者均用了卫气营血分析病机变化，故日同； “大异”指由于在病因上两者有寒温之别，所犯具体部位不同，因此，治疗各异。,A. 卫气营血辨证方法 原文：P1672 背诵 提要：概述了卫气营血病机浅深层次及卫气营血证候的不同治法。本条集中体现叶氏创立卫气营血辨证纲领的精神，对温病的病机变化，病理特点，辨证治疗提出了杰出的见解。 释译： 1. 卫气营血病机浅深层次 一般说，温病按卫 气 营 血 传变； 2. 温病卫气营血不同阶段的治疗,分析： 1. 卫气营血间的关系 2. 卫气营血不同阶段的临床表现 3. 关于温病卫气营血不同阶段的治疗 a. 对“在卫汗之可也”的认识 b. 对“方可”的理解 叶氏用“方可”二字，说明清气之品不可滥用早用，用之反凉遏邪气，必须明辨。 c.“入营犹可透热转气” d.“凉血散血”之义,（二）、邪在肺卫 原文：P168 3 背诵 提要：进一步讨论了温病与伤寒在传变上的区别，并论证温病初起邪在肺卫及兼夹证的治疗。 释译： 1. 温病与伤寒在传变上的区别 2. 肺卫证的治疗治宜：辛凉轻剂 兼夹证的治疗：夹风辛凉轻剂加牛蒡、薄荷透风 于热外；夹湿辛凉轻剂加芦根、滑石渗湿于热下,分析： 1. 对“辛凉轻剂”的认识 2. 何谓“透风于热外”，“渗湿于热下” 透风于热外：指疏风透邪： 渗湿于热下：即分利湿邪，使湿从小便出，湿与热相孤。,原文：P167 4 熟记 提要：紧接上条进一步阐明温病夹风和夹湿的证候特点，以及与伤寒的鉴别。 释译： 1. 温病夹风的证候特点 辨证要点：清窍必干（头面部目耳鼻口 诸窍） 两阳相劫： 温病夹风易燥生 病机： 水主之气不能上荣,2. 温病夹湿的证候特点 辨证要点：清窍壅塞（头昏 重，鼻阻，耳聋，胸闷） 湿与温 合蒙蔽于上 病机：浊邪害清,3. 温病夹湿与伤寒的区别 同点：均属阴邪，易郁阻阳气，可见恶 寒，头昏重，身重等症 不同：伤寒：多有变证 湿热：传变慢，病程长， 多在足太阴不移,分析： 1. 何谓“两阳相劫”，“浊邪害清” 两阳相劫：两阳指风与热两种病邪，风与热均属阳邪，两阳相合，风火交炽，必耗劫津液殷伤则火愈炽，头面部目耳鼻口诸窍无津上荣，出现干燥的现象。 浊邪害清：浊邪指湿热之邪，清：清窍，湿与温合相互蕴蒸，蒙蔽于上，阻遏人体上升的清阳之气导致清窍壅塞。,（三）、 流连气分 1. 战汗 原文：P169 7 熟读 提要：论述温邪流连气分的治法，以及战汗的机理，转归和诊治上的注意事项 释译： 1. 温邪流连气分的治法 通过战汗促使病邪外解，采用的治疗大法是：“益胃” . 2. 战汗的原因、病机、症状和处理,2. 邪留三焦 原文：P172 8 背诵“再论分消上下之势” 提要：论述邪留三焦气分的病理、治疗及转归,释译： 1. 邪留三焦气分形成的原因病机 温邪久羁留于三焦，可引起人体气机郁滞水道不通，内生痰湿，痰湿与温邪互结于三焦，加重气机郁滞。 2. 治疗： 分消上下 3. 转归： 治之得法，气机宣通，痰湿得化则犹可望战汗而解， 治不得法则可成里结,分析： 何谓“分消上下”？ 又称“分消走泄”即用开上、畅中、导下的方法以宣展三焦气机，疏导三焦运行，同时泄走郁阻三焦的痰湿病邪。 代表方：温胆汤 药如杏仁、厚朴、茯苓等,3. 里结阳明 原文：P174 9 背诵“伤寒大便溏以粪燥为无湿也” 提要：论述邪留三焦气分进一步发展而致湿热里结阳明治疗及与伤寒下法的区别 释译： 1. 湿热里结阳明形成的原因病机 温邪久羁留于三焦，湿热不解，可致湿热与肠道积滞相交结而成里结，结的部位在胃与肠，以肠为主。 2. 治疗： 轻法频下,1. 湿热里结阳明和伤寒攻下的区别 湿热里结 伤寒腑实 病机 湿热与积滞搏结胃肠 邪热在里劫烁津液 下法的力度 下之宜轻 下之宜猛 （重浊非能速化） （急下存阴） 邪尽标准 硬为无湿 溏为邪尽,分析： 1. 关于湿热里结的证候特点 叶氏仅描述大便溏，据历代记载及临床观察，大多见：大便溏垢，便下不爽，或如败酱，或如藕泥，腹痛阵作，胸闷脘痞，舌红苔腻或黄腻。 2. “不可以气血之分”之义,（四）、 邪陷营血 原文 ：（P168 4 、5） 提要：撤去气药，凉血清营透热，清火解毒（自学） （五）、论湿 原文：P177 12 背诵“伤寒大便溏以粪燥为无湿也” 提要：论述湿热性质疾病的病机及治疗,释译： 1. 湿热的致病特点 叶氏强调外湿与内湿相结合为患，外湿与自然界气候环境密切相。 2. 湿热病的治疗要重视患者的体质状况： 重点强调了阳气及津液两个方面。,1. 湿热病的病理机制与体质的关系 2. 热病救阴和通阳法的运用 叶氏认为温病病变过程中应用清热养阴法较多，也易掌握，然而，湿与热由于胶结难解，过用寒凉清热则易凉遏邪气，有碍化湿；若过用芳燥花湿，又可助长热势，因此，要舒通阳气较难，故日：“热病救阴犹易，通阳最难”。