肝脏、肾脏及内分泌疾病的血液.pptVIP

肝脏、肾脏及内分泌疾病的 血液学异常,河北医科大学第二医院血液科 张学军, 肝脏病与血液学异常,肝脏与造血系统关系密切 肝脏是体内蛋白(包括凝血因子)合成器官； 摄取、储存和提供造血要素； 解毒器官：能清除激活的凝血因子； 单核-巨噬系统：清除有病变的红细胞。,肝病发病过程中常伴随造血因子缺乏、红细胞寿命缩短、骨髓造血功能减低、脾功能亢进等情况。 因此，肝病患者在病程中常表现出贫血和粒细胞减少、血小板减少等症状。,肝脏疾病所致贫血是指在肝脏疾病过程中出现的贫血并发症，常见于大多数慢性肝病患者,病因和发病机理 慢性肝病可伴有多种因素所致的贫血，但重度贫血者少见，多继发于出血或脾功能亢进。 1、造血原料的储备减少：叶酸、维生素B12、铁剂； 2、红细胞寿命缩短 3、骨髓造血功能降低 4、血浆容量增加 5、出血,临床表现,因肝脏疾病病因不同表现各异。 一般轻至中度贫血：Hgb 60-100g/L； *无并发症时，正细胞正色素性贫血； *有合并症时，可为大细胞或小细胞低 色素性贫血； *棘刺红细胞性溶血性贫血，血红蛋白可骤降，肝功能改善，溶血可自行缓解。,*酒精中毒性肝病，肝功能轻度受损亦会出现轻至中度溶血性贫血；呈自限性，可反复发作，戒酒24周可好转，再次饮酒时又可诱发。 可以是酒精中毒性肝病的早期表现之一，与肝脏脂肪浸润有关。,实验室检查,（一）贫血 *巨细胞性贫血： 薄型：红细胞直径增加而Hgb不增加 靶型：比薄型直径更大。 厚型：其红细胞体积增加。 *棘刺红细胞： 红细胞表面有5-10个刺状突起。 *口型红细胞：红细胞中心淡染区有条状裂口。见于急性脂肪肝及酒精中毒患者，可引起一过性溶血性发作。 *网织红细胞计数常增加。有一组报道网织红细胞平均值为8.6%（2.5%-21.6%）。,（二）白细胞 慢性肝病常伴有白细胞减少，多为中性粒细胞减少。多因为白细胞在脾滞留和破坏增多。当发生肝脓肿、肝癌或胆道炎症时，可有白细胞增高，甚至类白血病反应。 （三）血小板 各种类型的肝病均可出现血小板数量、 结构和功能异常。 可见于50%肝硬化患者，一般不低于50109/L。 血小板减少最常见的原因是脾功能亢进，血小板在脾脏中滞留破坏；慢性酒精性肝病时由于酒精对骨髓的抑制或合并叶酸缺乏，使血小板计数呈进行性下降；如产生血小板抗体，则发生免疫介导的血小板减少。 血小板功能异常较少见，表现为聚集功能减低。 肝硬化患者可因脾功能亢进导致全血细胞减少。 血液学以外的检查，因肝病病因不同而各异。,治疗,肝病贫血应以原发肝脏疾病病因治疗为主，如病因去除或改善，贫血常常随之纠正。 1）积极保肝治疗，改善肝功能、加强营养。 2）肝硬化合并消化道出血或脾功能亢进，可外科手术治疗。 3）对合并溶血性贫血者：戒酒，用降脂药改善血中的不正常胆固醇和卵磷脂比例，控制脂肪肝进展。 4）酌情补充造血原料：合并巨幼红细胞贫血者补充叶酸、维生素B12；出血者可补充铁剂。,维生素K缺乏,（1）胆道梗阻和吸收不良综合征： 脂溶性VitK吸收障碍，会导致VitK依赖性凝血因子缺乏。治疗：皮下注射维生素K110mg/d，至凝血酶原时间正常后停药。 （2）肝脏疾病： 肝脏病引起出血的复合因素：凝血因子合成减少、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解、血小板减少、血管通透性增加等。 治疗：应用维生素K，抗纤溶剂，单采血小板；大剂量新鲜冻存血浆，必要时进行血浆交换。冷沉淀物可提高血浆纤维蛋白原水平。,脾功能亢进,1、脾脏结构（1）白髓（淋巴样组织）在抗原递呈和抗体形成中起作用。（2）红髓（单核-巨噬细胞系统）起过滤器的作用，阻滞缺陷血细胞和外来颗粒。 2、脾功能亢进病因 适应性脾脏增大：脾亢是正常功能的强化；例如在遗传性球形细胞增多症。 非适应性脾脏增大：脾亢是由于血管充血或浸润性疾病引起。 脾亢通常与巨脾有关。血细胞减少会引起代偿性骨髓增生。 大部分可以用脾脏切除来纠正。,脾功能亢进的原因,脾大与适应性的脾亢 脾大与非适应性的脾亢 遗传性溶血性贫血 遗传性球形红细胞增多症 充血（Banti 综合征） 遗传性口形红细胞增多症 肝硬化 遗传性椭圆形红细胞增多症 门脉栓塞 地中海贫血 脾静脉阻塞 镰刀形贫血 布加氏（Budd-Chiari）综合征 自身免疫性血细胞减少症 充血性心衰 特发性血小板减少性紫癜 浸润性疾病 免疫性中性粒细胞减少症 急、慢性白血病 获得性溶血性贫血 淋巴瘤 感染和炎症 真性红细胞增多症 传染性单核细胞增多症 特发性髓外化生 亚急性细菌性心内膜炎 高-雪氏病 粟粒结核 尼曼-匹克氏病 类风湿性关节炎 糖原贮积性疾病 红斑狼疮 淀粉样变 结节病 肿瘤和囊肿 布氏杆菌病 特发性 黑热病 血吸虫病 疟疾,1、脾功能亢进的病理生理 正常脾脏对衰老和缺陷的血细胞起过滤 和清除作用。 脾大可以是由于脾负荷增加所致的增生。 增大的脾可以滞留和破坏正常的血细胞，导致粒细胞和血小板减少。 扩大的脾窦池可因血流增加导致门脉高压，加剧脾大，引起腹水。,2、脾功能亢进对血细胞的影响,（1）对血小板的影响： 正常人大约有1/3的血小板滞留脾内。增大的脾脏可以同时滞留高达90%的血小板。 （2）对中性粒细胞的影响： 大部分循环池的ANC被滞留在增大的脾脏中。ANC在脾脏内存活时间基本正常。机体需要时可同血小板一样缓慢的地释放。 （3）对红细胞的影响： 红细胞在代谢上不如白细胞和血小板充分，可能在未成熟时就被破坏在脾脏红髓内。在红髓中滞留时间延长，可以形成球形细胞。,3、脾亢时脾脏症状,脾大可以没有症状。 显著增大的脾脏可以引起腹部胀满不适，侧卧不能。 脾梗塞可以引起类似胸膜炎的左上腹痛，伴有或不伴有脾区摩擦音。,4、关于脾切除,1）脾亢的患者切脾后血细胞数可以迅速上升至正常。血小板数会迅速暂短地升高，常出现继发性血小板增多症。 2）切除脾去掉了一个保护性过滤床，使患者易患菌血症。也可降低对所患寄生虫病的抵抗力（如疟疾、巴尔通体病等），使潜伏感染变为活动性感染。 3）近年来由于替代治疗的发展，使需要切脾治疗的疾病减少了。但某些疾病仍建议切脾治疗，如：遗传性球形红细胞增多症、难治性温抗体型自免溶贫、难治性免疫性血小板减少症。,5、脾功能低下,脾可以由于疾病或手术切除而功能低下。 脾功能低下可以伴有或不伴有脾脏缩小。 过滤不足可以引起轻度血小板增多症。 严重血行感染的机会增加。通常由于荚膜细菌的感染，如肺炎球菌、流感嗜血杆菌，导致严重的、致命的菌血症。年轻人危险性大。,其它消化系统疾病所 血液学异常,嗜酸、嗜碱性粒细胞增加 1、胃肠道疾病可以引起嗜酸性粒细胞增多，例如：嗜酸细胞性胃肠炎、肠道炎症性疾病、过敏性胃肠炎等，均可出现轻、高度的嗜酸性粒细胞增加。 2、溃疡性结肠炎可以引起嗜碱性粒细胞增加 肝细胞瘤可导致红细胞增多症，可能是由于肿瘤细胞产生EPO的缘故。,肾脏病与血液学异常,慢性肾功能衰竭所致贫血是临床上最常见的一种继发性贫血。 肾脏红细胞生成素分泌减少，骨髓红细胞系增殖能力降低； 肾脏排泄功能降低，导致体内有害的代谢产物在血中蓄积，直接或间接抑制造血导致贫血。,慢性肾功能衰竭发展到终末期可并发血液系统的多种异常： 贫血、血小板功能异常、淋巴细胞功能异常和凝血机制异常等。 急性肾功能衰竭时也可能贫血，但出血比较突出。 肾脏疾病导致的贫血称为肾性贫血。肾性贫血的发生与多种因素综合障碍有关。,病因和发病机理,一、 病因 各种肾脏病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭。最常见引起肾功能衰竭的前三位肾脏病是：慢性肾小球肾炎（64%）、肾小动脉硬化（16.2%）、慢性肾盂肾炎（13.5%）。 当慢性肾功能不全患者血尿素氮超过18.9mmol/L(50mg/dl)、肌酐超过333.6ummol/L（4mg/dl）时，几乎均有不同程度的贫血。,二、发病机理,1、红细胞生成减少 肾脏分泌红细胞生成素减少： 是肾性贫血的主要原因之一； 贫血程度由红细胞生成素产生的部位所决定； 相对减少 绝对减少 红细胞生长抑制因子： 在体外对三系血细胞生成均有抑制作用。 可能与精氨和多胺精氨、甲状旁腺激素、核酸酶、大分子蛋白等物质增加有关。,2、红细胞寿命缩短 平均为正常人的1/2，且与尿素氮水平呈线性相关。 溶血的原因：尿毒症代谢产物蓄积有关，如胍类物质增多；戊糖旁路代谢异常，红细胞渗透脆性增加； 溶血尿毒综合征（HUS），肾动脉和肾小球毛细血管丛内皮损伤，致血管内凝血及缺血性肾皮质坏死。临床表现为尿毒症、溶血、血小板减少而骨髓内巨核细胞正常或增多。 3、出血倾向 约有1/3至1/2尿毒症患者可发生紫癜、泌尿生殖道出血。 主要原因是血小板数量减少和功能异常。 4、铁剂和叶酸缺乏 胃肠道不显性失血或失血后未能及时补铁；透析时血液残留于透析膜及透析器；肾脏炎症损伤使铁再利用降低。,临床表现,一般贫血表现：面色苍白、乏力、心悸、气短等症状； 而贫血症状常常被原发肾脏疾患及肾功能衰竭的症状所掩盖。 部分患者临床上有出血倾向，如皮肤、黏膜出血，消化道或泌尿道出血等。 一般发生率在12%25%左右。,实验室检查,1、红细胞 肾性贫血多为正细胞、正色素性贫血; 出血、溶血时可呈小细胞或大细胞贫血表现； 血涂片可见棘形、盔形、三角形等异形RBC及RBC碎片 棘形红细胞在HUS时常见。 2、白细胞和血小板 白细胞计数和分类及血小板在肾性贫血时大多正常。 3、并发微血管病性溶血（如HUS）时，可见纤维蛋白原减少及凝血因 子异常及血小板减少。 4、血清铁正常或轻度减低。 慢性感染可有血清铁、总铁结合力及铁饱和度下降。 合并出血或摄入过少，可呈缺铁性贫血表现； 反复输血可导致铁过剩； 血清叶酸水平正常或降低，红细胞内叶酸正常。,治疗,肾性贫血、出血发病机制复杂，临床常采用综合治疗 1、红细胞生成素是治疗慢性肾衰贫血的有效措施之一。 起始剂量50-100U/kg每周3次，一般10周内HCT 升至32%-38%，然后调整剂量维持。维持量一般为 50U/kg，每周三次。多于12个月后见效。需长期 使用，停药后疗效逐渐消失。 2、雄激素促进肾性或肾外性红细胞生成素的分泌， 常用康力龙、丹那唑、苯丙酸诺龙及庚酸睾丸 酮等。副作用为多毛、肝功能障碍和男性化。 3、透析治疗 有效的透析治疗可排出肾衰时体内积蓄的代谢 产物；减少出血倾向及延长红细胞寿命。,血透原理,4、输血 用于严重贫血患者，或有缺氧症状者。 输注洗涤红细胞，可减少白细胞和血小板输入，从而减少HLA抗体的产生。 对出血严重患者可输注血小板。 5、补充造血原料 铁剂；叶酸和维生素B12 二者均为水溶性，长期透析易从透析液中丢失，尤其叶酸因体内储存量少，更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸、肌注维生素B12 6、肾移植治疗 7、肾病合并高凝状态处理： 对症应用阿司匹林、潘生丁，预防血栓形成。新鲜血 栓可用尿激酶和链激酶治疗。,肾脏疾病继发性红细胞增多症,1、肾血管损伤：约有10%的肾移植后的病人发展成红细胞增多症，常有自限性。可以通过外科切除或选择性栓塞治疗；红细胞生成素在使用开搏通或茶碱类治疗时生成减少；偶见肾动脉的粥样硬化所继发的红细胞增多症。 2、肾囊肿和肾盂积水：囊液中可以产生红细胞生成素。 3、肾肿瘤：1%-3%的肾上腺瘤病人有红细胞增多症，肿瘤切除后症状缓解,可能是由于肿瘤产生过量的EPO。因而红细胞增多症的重现提示肿瘤复发。红细胞增多症偶见于Wilms瘤。,、内分泌、代谢疾病的血液学异常,概述（1） 内分泌疾病可合并血液学异常，以贫血居多。许多内分泌激素参与红细胞生成的调节，通过有效治疗原发内分泌疾病，贫血症状可改善。 内分泌疾病引起的贫血一般为轻度，多为隐匿性发生，血红蛋白很少低于90g/L，红细胞形态多正常，没有特异性，临床容易忽视。,概述（2） 贫血发生常为几种因素综合作用结果，在不同的内分泌疾病有各自不同的特点。 常与红细胞生成素分泌减少，红细胞内血红蛋白及其它细胞成分合成减低，铁代谢障碍有关。少数内分泌疾病患者可合并自身免疫病或血中有多种抗自身抗体，可引起自身免疫性溶血性贫血，Coombs试验可阳性。临床上贫血初期可无症状，随内分泌疾病进展，贫血程度逐渐加重，出现乏力、心悸、气短等。,一、甲状腺功能减低所致贫血（1）,病因和发病机理 甲状腺功能低下患者可发生黏液性水肿或呆小病，常合并轻度贫血。动物切除甲状腺会出现红细胞生成减少，给予甲状腺素后红细胞增加，说明甲状腺素与红细胞生成有密切关系。此外，甲状腺机能减退者常合并铁、叶酸和维生素B12缺乏，因而甲状腺功能低下者贫血原因常为混合性。,一、甲状腺功能减低所致贫血（2）,发生率与临床表现 甲状腺功能减低性贫血发生率占该病患者的30%-50%。国内有单位报道占56.8%。甲状腺功能减退者女性多于男性，但合并贫血者男性多于女性。按细胞形态分以正细胞正色素贫血者最多，其次为大细胞性，小细胞低色素贫血者最少。 本病临床进展缓慢，常为甲状腺功能减退症状掩盖。病程中逐渐出现乏力、畏寒、肌痛、颜面与四肢浮肿，健忘，智力减退，对外界刺激反应迟钝，一般有便秘，有时甚至很严重。体检表情淡漠，面色苍白，毛发稀疏，皮肤干燥粗糙，鼻唇增厚，可有巨舌症，下肢可见非凹陷性水肿。晚期可出现心脏扩大，心包、胸腔、腹腔积液。,一、甲状腺功能减低所致贫血（3）,实验室检查 据外周血红细胞形态可分为： 1、正细胞正色素性贫血 见于单纯甲状腺功能减退无合并症者；一般血红蛋白80-90g/L；Ret减少；20%患者血涂片可见到棘形红细胞，其它异形红细胞少见。骨髓增生轻度减低，铁动力学检查可见血清和红细胞内铁转换率轻度降低。红细胞生存时间正常。 2、大细胞性贫血 贫血多为轻至中度；叶酸、维生素B12测定常减低；白细胞、血小板一般正常或轻度减少；血涂片呈大细胞性贫血，中性粒细胞常见核分叶过多。骨髓增生活跃，常见红系、粒系巨幼样改变，核分裂象易见。有核红细胞内铁转换率减低。 小细胞低色素性贫血 据缺铁程度不同表现不一，贫血多为中度贫血。,一、甲状腺功能减低所致贫血（4）,甲状腺机能减退还可引起凝血异常 可能与伴有凝血因子合成缺陷，毛细血管脆性增加有关； 存在F抗体。 临床表现为F活性减低和血小板黏附性减低，可伴有出血时间延长和凝血酶原时间延长；血小板和纤维蛋白含量正常。这些异常经甲状腺激素治疗后可逆转，恢复正常。,一、甲状腺功能减低所致贫血（5),治疗 甲状腺功能减低治疗采用甲状腺制剂替代治疗。贫血多在甲状腺功能恢复至正常水平后3-6个月恢复正常，对于合并大细胞和小细胞贫血者，可分别给予叶酸、维生素B12或铁剂治疗。,二、甲状腺功能亢进所致贫血（1）,甲状腺功能亢进合并贫血者约占全部患者的10%-25%，多为甲亢较严重或病程较长的患者。贫血为轻度，红细胞MCV正常或轻度减低，但无铁缺乏。甲亢可合并腹泻、吸收不良，可降低铁、叶酸、维生素B12吸收，导致相应营养性贫血。,二、甲状腺功能亢进所致贫血（2）,病因 铁代谢紊乱 部分甲亢患者血清铁降低，铁饱和度下降，总铁结合力增高，铁动力学显示血浆铁清除时间缩短，铁转换增速。代谢加速。机体消耗过多而补充不足，营养不良是铁缺乏原因之一。部分甲亢患者，血清铁含量及血清铁饱和度不降低，骨髓铁粒幼红细胞增加，表明患者存在铁利用障碍，一旦甲亢得到控制，血红蛋白可以恢复到正常。,病因 维生素B12、叶酸代谢异常是甲亢贫血的另一主要原因。部分甲亢患者表现为大细胞性贫血，一方面甲亢代谢加速，对叶酸的需要量增加；另一方面，甲亢病人叶酸清除率加速，需要摄入过量叶酸；因此易出现叶酸缺乏症。甲亢属于自身免疫性疾病，可合并其它自身免疫性疾病，如果有胃壁细胞抗体产生，则会影响维生素B12吸收。以上两者都会出现大细胞性贫血。,二、甲状腺功能亢进所致贫血（3）,病因 红细胞生存期缩短。亚急性和慢性甲状腺炎及身免疫性内分泌病患者中，可存在抗甲状腺线粒体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体及具有甲状腺素刺激作用的抗体，这些抗体有可能引起血管外或血管内的自身免疫性溶血，使红细胞生存期缩短。 血浆容量增加，造成血液相对稀释。,二、甲状腺功能亢进所致贫血（4）,二、甲状腺功能亢进所致贫血（5）,临床表现 以甲亢症状为主，贫血多为轻度，无明显症状，一般不需要治疗。在甲亢症状纠正以后贫血会自行纠正。,三、甲状腺功能亢进所致血小板减少症（1）,发病机理 1） 血小板生成减少 营养缺乏：甲亢时代谢旺盛，能量消耗过多，铁剂尤其是叶酸和维生素B12缺乏可影响巨核细胞成熟过程，导致血小板减少。 化学因素：过度的甲状腺素分泌可能直接或间接影响巨核细胞和血小板生成。,发病机理 2）血小板破坏过多 免疫因素：甲亢是自身免疫性疾病，与ITP的发病有共同免疫基础； 单核-巨噬系统机能增强：甲状腺素可以增强单核-巨噬系统功能，使血小板破坏加速； 脾功能亢进：脾脏是血小板破坏的主要部位，少数甲亢患者可有脾肿大，若行脾切除后，血小板数回升，血小板生存时间恢复正常。因此脾亢也是血小板破坏过多的原因之一。,三、甲状腺功能亢进所致血小板减少症（2）,三、甲状腺功能亢进所致血小板减少症（3）,治疗 如甲亢与血小板减少二者是并发，则应两者同时治疗，以治疗甲亢为主。若为治疗甲亢造成的药原性血小板减少，应根据具体情况调换药物。 硫脲类药物常引起血小板减少。,四、甲状旁腺功能亢进所致贫血,甲状旁腺机能亢进合并贫血罕见，国外报道332例中仅有17例合并贫血（5.1%），表现为正细胞正色素性贫血，网织红细胞正常。合并贫血者甲旁亢的病情多较严重，溶骨、骨囊肿明显，血钙、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素都明显升高。体外造血祖细胞培养证明，甲旁亢患者红细胞增殖减低，提示甲状旁腺激素可直接抑制红系造血。同时亦发现甲状旁腺激素可促进骨髓纤维化而产生骨髓病性贫血。但临床上多无骨髓纤维化表现。 手术切除甲旁腺后，贫血常能得到纠正。,五、垂体功能减退所致贫血（1）,垂体切除会引起贫血，但选择性切除垂体后叶或中叶，则不引起贫血，可能垂体功能低下产生贫血的关键在于垂体前叶分泌的各种激素分泌不足。一般认为与促甲状腺激素（TSH）关系最为密切，其次与生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促性腺激素（GTH）等缺乏有关。任何原因所致垂体功能减退均能引起中度非进行性贫血。国外报道观察595例西蒙病患者，其平均血红蛋白仅相当于正常人的67%，接近100g/L。常为正细胞正色素性贫血。由于垂体功能减退患者常有血浆容量下降，会部分掩盖贫血程度。,患者贫血主要原因为红细胞生成减少，而红细胞生存期正常或延长。 红细胞减少的原因为腺垂体功能减退，其靶腺内分泌功能减低，即体内甲状腺素、肾上腺皮质激素、雄性激素水平下降，组织耗氧下降，对红细胞生成素分泌的刺激减少，骨髓红系减少。此外，其它激素如生长激素、催乳素等也可能对红系造血起一定刺激作用。动物实验证实生长激素可以不依赖新陈代谢介导直接促进红细胞生成。,五、垂体功能减退所致贫血（2）,垂体功能减退患者贫血往往为中度，但不进展，常为正细胞正色素性贫血，部分患者表现为低色素或大细胞性贫血，可合并有铁、叶酸、维生素B12缺乏。白细胞常减少，淋巴细胞比例增加。骨髓增生减低，红细胞寿命正常。 患者贫血治疗亦用激素替代疗法，即用甲状腺素、肾上腺皮质激素、生长激素及性激素联合治疗，可使骨髓造血功能恢复正常，贫血纠正，单一激素治疗疗效不佳。,五、垂体功能减退所致贫血（3）,六、肾上腺皮质功能减退所致贫血（1）,由各种原因所致的慢性肾上腺皮质功能低下（Addison病），患者多合并轻至中度贫血。患者常因肾上腺皮质激素减低而合并脱水，使血容量下降，部分掩盖了患者贫血症状。当用皮质激素替代治疗开始后短期内，因血容量恢复正常，常使红细胞容量、血红蛋白比治疗前下降20%左右，使贫血症状更明显。 治疗应用肾上腺皮质激素，随着肾上腺皮质功能减退症状消退，网织红细胞逐渐上升，红细胞、白细胞、血红蛋白逐渐恢复正常。,贫血的主要原因为红细胞生成减少。由于肾上腺皮质激素分泌不足，机体新陈代谢水平下降，红细胞生成素分泌减少，终致红细胞生成减少。 最近报道特发性肾上腺皮质功能减退者其贫血发生机理与恶性贫血有关，部分患者除可产生肾上腺抗体外，亦可产生抗壁细胞抗体及抗甲状腺抗体，内因子缺乏可引起巨幼细胞性贫血。少数患者血中可有抗自身红细胞抗体，引起自身免疫性溶血性贫血。 肾上腺皮质功能减退患者食欲减退，胃肠道吸收障碍，易致营养不良； 对骨髓造血刺激作用减低；铁吸收利用障碍等因素也是造成贫血的原因。