以人为中心的健康照顾zha.ppt

1,第五章 以人为中心的健康服务,疾病与病人两个不同的中心 以人为中心的病人照顾方法 健康信念与医患交流,2,国外很多名医都认为,医生应具备3种眼光： 用显微镜检查病人的器官； 用肉眼审视面前的病人； 用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况. 体现医生的“全方位”或“立体性”思维方式,3,第一节 疾病与病人：是两个不同的关注中心,两个重要的问题： 医学模式的转变与医生关注中心的转移。 以病人为中心健康服务的基本点。,4,案例1,某男性45岁,患糖尿病5年, 一直在大医院的内分泌科门诊进行治疗。数种口服降糖药物同时合用，用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。,5,经人介绍全科医生，该医师在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。 但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。,6,患者的社会背景及心理,原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。 患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响自己的前途，而医师建议胰岛素治疗使他觉得自己病情严重，可能无法胜任目前的工作，因此感到恐惧和焦虑。,7,全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方案， 最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。,8,本例子中我们可以发现那位专科医师只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的思想、观念等情况，导致治疗失败。 而那位全科医生除了患者的血糖外，还关注患者的经历，意愿、心理和社会环境等因素，因而治疗获得成功。,9,10,疾病和病人是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师职责的两个中心范畴。 病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的社会学特征。 因此疾病和病人在医师的心目中具有不同的份量。,11,一、医生关注中心 古代医生：关注病人 真正职责是照顾病人 情感安慰 用语言和手法帮助病人 重视病人的经历、体质状况、 生活方式、家庭与社会 环境、职业与经济情况等 相互信任、相互理解的朋友式的关系.,调 治,12,医学发展的初期，人类对疾病并不了解，也无法对疾病原因做出明确诊断，因而，最初主要从认识症状和对症状治疗着手，即解除痛苦，并在长期的医学实践中逐步学会了从认识疾病现象到把握疾病本质的各种方法。 因此，准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。,13,二、 生物医学模式：以疾病为中心 近、现代医生 依靠先进的科学技术、特异性诊疗手段。 关注疾病在系统、器官、组织、细胞、分子甚至基因层次上的表现。 用病理生理学理论解释病人的健康问题。 以发现、研究、和治愈疾病为目标。,生物医学模式的缺陷 1、过分强调寻找疾病、过分依赖生物学指标 2、忽视病人需要，医患关系疏远 ，注重生理疾 病评价，忽视病人综合评价 忽视病人的主观能动性，病人依从性降低， 不利于遵医 3、医生的临床思维易于片面、封闭 忽视个人背景，削弱干预措施的效果 成为导致过度医疗的因素之一 过多的诊断试验 昂贵的卫生服务系统,15,三、生物-心理-社会医学模式（以病人为中心）,（一）从系统理论看人类生命 （二）病人的宏观与微观 （三）以病人为中心健康服务的基本点 进入病人世界： （四） 全科医师的“病人”范畴：,16,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境 (context ) (模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维),疾病定位 （精确、标准化、科学化） (分析性还原性思维),微观世界 向下,向上 宏观世界,人类学 心理学 社会学 ,生物医学,从系统论看人类生命及其研究,（二）病人的宏观与微观,17,（三）以病人为中心健康服务的基本点 进入病人世界： 关注病人的家庭、职业背景，病理生理、心理个性、生活的变化，各种需求、担心等对健康的影响。 以病人的眼光看其疾患，扮演好“健康代理人”的角色，提供全方位的健康照顾，强调病人的主动性。,医患互动,18,案例2,李医生今天正在看个病人抓到片子就说，脑瘤复发了，并赞叹说：“谁开的手术，这样漂亮!三级的癌症平均寿命也就两年，这个五年才复发，太好了!你应该还去找他!” 病患家属当即叫起来：“医生，你不要乱讲话啊!你怎么这样啊!”眼神乱瞟她妈，意思是她妈还不知道。李医生本来挺激昂心情一下就被打击了，冷淡地说：“那你说怎么讲要么你让她出去?要么我和你出去讲?”,19,三、生物-心理-社会医学模式（以病人为中心） （一）从系统理论看人类生命，人类生命是自然环境、社会环境的统一 1、 强调健康、疾病与人的关系，重视心理、社会问题对病人的健康以及对健康理解的影响 2、医学是以保护与提升人类健康和生命质量为目的，手段既有自然科学方法，也有人文、社会方法。,20,老护工讲：“对你们医生来讲特别叫明显的事情，对我们病人来讲是完全不知道的。现在治疗有那么多方法，又是放疗又是化疗又是介入又是射波刀病人知道啥呀?而且人一生病，脑子很简单，就一个字：活。两个字：活命,不要说化疗三十关了，你只要跟她讲，过了这一关，病就好了，就是狗屎都吃的。” 李医生说：“你这样讲，医生不就变成江湖术士了?你放心只要你开了我的刀，就长生不老了，只要你吃了我的药，就起死回生了。我做不到”,21,李医生不再说话。病患家属最后说：“上次开刀的医生是王教授，他已经去世了，他家里人推荐了你。” 李医生说：“你耍决定再开一刀的话，我明确告诉你，我水平是不如王教授的；” 我们都能感觉出李医生的不愉快。老护工跟李医生说：”你只夸王教授手术水平高，你有没有想过，这个女人能活到现在，跟她不知道病情也有关系呢?” 李医生说：“三十关放疗，她怎么可能不知道病情?也太天真了吧?”,22,老护工：“我不骗你的。我邻居带他爸爸去看病，诊断出肝癌晚期，只有两个月寿命。去的时候人是活蹦乱跳的，回来是被抬回家的。两个月不到就没了。结果两个月后医院要他去复查，说是片干看错了。” “那他到底是不是肝癌晚期啊?”,23,“就是脂肪肝。心理暗示对病人来说很重要!刚才的阿姨，回去就被你吓死。她能活到今天，肯定跟家里人照顾得好、不让她担心有关的，你心口天天堵块石头，头顶上压根梁柱，你还能活好?” 李医生被者老护工给说乐了，心悦诚服地接受批评。“那下次她来，我就跟她讲我看错片子了?她是良性肿瘤?”,24,（四） 全科医师的“病人”范畴： 1、定义： 疾病（disease） 人体生物学异常的情况 病患（illness）自我的有病感觉，可能有生理疾病、也可能是心理障碍和社会关系失调； 患病（sickness） 他人或社会知道此人现处于有病状态。可能有、也可能没有，但都需要社会的承认，需要休息，需要帮助和照顾。,25,病 例3,一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病”，但他自己并无明显不适，无“病患”； 因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病”，他也不被视为“病人”。 一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医，确诊为肝癌（疾病），那么他就“患病”了。,26,2、理解和接受病人的患病体验 患病体验是指病人经历某种疾患时的主观感受，会因个人生活经历和背景不同而不同。 理解患病体验与疾患严重程度的不确定性 患病体验不仅是疼痛与痛苦，还包括愤怒、恐惧、焦虑、对健康的羡慕感 理解患者容易失去理性、容易被激惹。,27,3、理解病患对病人的意义 以疾病为中心是将疾病与病人分离的，是以疾病来评价病人的健康状况的。 以病人为中心的基本点是医师进入病人的世界，治疗的内涵不仅是药物，真诚的安慰话语、细心的照顾和关心的态度都是医治患者的良方。,28,病人,disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） ,就医 目的期望 情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness 望远镜 背景 sickness,科学 + 艺术,满意,胜任,病人的需求和医师的眼光全方位、立体思维,29,第 二 节 以人为中心应诊的主要任务与原则,一、以人为中心应诊中的四项主要任务 二、以人为中心健康服务应诊的方式 三、慢性病管理概念框架和 COOP/WONCA功能状态量表,30,一、以人为中心应诊中的四项主要任务,(一).确认并处理现患问题 (二).管理连续性问题 (三).提供机会性预防照顾 (四).改善病人的就医和遵医行为 充分体现“以人为本”,31,（一）确认并处理现患问题 全科医生不仅重视生物学问题的诊断，还要分析病人就诊的 原因。,解 剖,分 析,32,(二).连续性管理 以生物心理社会医学模式制定处理计划 制定处理计划不仅仅是开一张药物处方,提高服务的满意度和遵医性,33,（三）提供机会性预防,1. 与健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存在 2. 利用各种与病人接触的机会贯彻预防为导向 的服务，病人就诊是最好的时机 。 3. 提供有针对性的改善生活方式的建议 4. 进行早期诊察（一、二级预防）和预防保健。,老年慢性病人 流感疫苗、肺炎疫苗注射,十岁以上的病人 测量血压,育龄妇女 宫颈涂片,34,（四）改善病人的就医遵医行为,适当利用医疗服务 就医行为 对医生的依从性 遵医行为 医疗服务：自我服务 亲友帮忙 基层保健医生处理 专科医生处理 就医和遵医行为是全科医疗服务关键的指标和管理环节 就医过多或过少、选择的医生和医疗机构不当均对健康无益,四个层次,2/3,36,促使病人就医的原因, 1. 躯体的痛苦超过了忍受的限度 2.心理的焦虑达到了极限 3.出现信号行为，希望医生能作出满意的解释 4. 管理上的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业体检等 5.机会就医：以机会接触医生，而顺便提及自己的症状 6. 个人预防保健的目的：进行健康检查，如定期测血压、查尿糖等 7. 随访：医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要和保持良好的关系,影响病人遵医行为的因素,38,(四).改善病人的就医和遵医行为（医患互动）,病人陈述其健康问题 ,医生了解两类同等重要的事项,医生的事项： 病 史 查 体 实验室检查 鉴别诊断 ,诊断+治疗,病人的事项： 期 望 情 感 恐惧、担忧 了解病患体验,整体评价与干预计划, ,与病人协商,为旧模式固有的 为新模式补充的,39,全科医生的的工作态度与价值观：, 接纳所有的患者对象，对其进行首次评价处理；其中大部分是常见疾患（包括疾病与症状），疑难危重病人较少。 全科医生对病人的不同需求必须保持高度敏感，才可能适当回应，并制定诊疗计划。,40,二、对慢性（病）问题进行管理, 慢性病对病人的影响是长期的： 包括：生理功能，健康状况，生活质量等，应协助病人和家属对付长期的困境。 应诊的任务不仅限于确认和处理现患问题，应扩大到病人那些已知的长期健康问题的影响。,提高病人对医生的信任与合作程度,41,(一）慢性病人的照顾与管理 1 慢性疾病的早期阶段保健 对疾病进行诊断 制订健康教育计划（病人及其家庭） 确定照顾小组，照顾计划 制定复诊（健康监测）计划 2 管理中的慢性病保健 管理病人对治疗计划的依从性，记录健康档案 加强交流，根据变化修正照顾计划 监控疾病对病人及家庭的生活方式、职业及教育需求的影响 3 对晚期慢性病人的管理 评价病人的照顾需求 选择恰当照顾模式 建立家庭指导计划,42,（二）COOP/WONCA功能状态量表,意义：对慢性病人、老年病人、残疾人等进行功能状态的筛查，治疗或干预措施后的综合功能评价。 内容：从体能、感受、日常活动、社交活动、健康变化、整体健康、疼痛等7方面对病人过去两周内的功能进行评价。 方法：每个问题分成5等，得分从1-5分，分数越高评价越低。,准确、客观、简便、有效,43,COOP/WONCA功能状态量表,1）体能：在过去两周内，你最多能做何种运动并至少持续两分钟？ 1 非常剧烈（快跑） 2 剧烈（慢跑） 3 中度（快走） 4 轻度（中速行走） 5 非常轻度（慢走或不能行走） 2）情感：在过去两周内，你被焦虑、抑郁、烦躁、或消沉和悲衰等情绪问题困扰到什么程度？ 1 完全没有 2 轻微 3 中度 4 相当严重 5 非常严重 3）日常活动：过去两周内，你在家里和外边从事日常活动或工作时，你的身心健康问题给你造成多大困难？ 1 全无困难 2 轻微困难 3 有点困难 4 很困难 5 非常困难,44,COOP/WONCA功能状态量表,4）社会活动：你的身心健康问题限制了你和家庭、亲友、邻居或同事的社会交往吗？ 1 全无限制 2 轻微限制 3 有限制 4 有较大限制 5 有非常大限制 5）健康变化：和2周前比较，你现在的健康状况是？ 1 好得多 2 好一点 3 差不多 4 差一些 5 差很多 6）整体健康：在过去2周内，你的整体健康状 1 非常好 2 很好 3 还好 4 不太好 5 很差 7）疼痛：在过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛 1 完全不痛 2 轻微疼痛 3 轻度疼痛 4 中度疼痛 5 剧烈疼痛,45,案 例4,一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头痛、疲劳，测血压160/105mmHg，他有高血压史半年多，平时不规则服药，发现血压高就服用1-2片开博通。该病人经商十余年，最近一段时间生意不好；宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大，每天2包。其母亲有高血压史。 以生物心理社会医学模式确认和处理现患问题 对慢性（高血压）问题进行管理 根据时机提供预防性照顾 改善病人的就医遵医行为,46,加强降压治疗 了解病人感受感受，达成共识、协商调整处理方案 鼓励主动参与、承担自我管理责任 改变饮食习惯、保持平和心情 坚持服药 血压随访、定期检查,47,三、 以人为中心健康服务应诊的原则,1. 对病人充分的理解和认识 了解病人角色 理解病人需要 2. 对病人就医背景的了解 就医的背景、原因及影响因素 3. 对病人的心理需求和对疾病反应的了解 疾病对患者及其家庭、社会的影响,48,四、以人为中心的接诊技巧,卡问诊方式 提问-小结式（BATHE） 病人角色与医患关系,49,全科医疗的问诊方式p66 提问-小结式（BATHE）,BATHE ： 一个系统的“提问-小结”方式 Bbackground（背景来访的背景） Aaffect（情感现在的情绪状态） Ttrouble（烦恼病人的主观处境） Hhandling（处理评估病人的功能状态） Eempathy（移情或关切病人情感的合理合法化） 目的 迅速有效地达到病人心理、社会问题的核心 时机 在刚刚检查完病人的现患问题后进行,病 例 1,家庭医生接诊一位女性糖尿病人，发现她近来的 疾病控制情况有点走下坡路。为了解其中原因，医 生就采用了BATHE方法进行询问： 医生：你的血压有点高，我发现你的体重也 有所增加，你控制你的饮食了吗？ 患者：实话告诉你，我刚吃了很多点心，我 知道我最近没注意控制饮食。 病人认识到生活中的压力会影响到其身体状况 就诊的目的 : 寻求理解、帮助和支持,51,背 景 医生：那么你生活中发生了什么事，才导致你 这样？这不像你一向所为。 患者：有许多烦心事。我的儿子正考虑搬到首 都去，那边已经同意给他一个好职务。这 对他的事业很重要呢。 病人来访的背景,52,情 感 医生：你对这事怎么看？ 患者：我想，我会非常想他。你知道我另外两 个孩子很久以前已经搬到外地去，这是惟 一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠 山。 病人的看法和情感,53,烦 恼 医生：这件事会给你造成什么最烦恼的问题？ 患者：孤独！过去虽也孤独，但我能打电话 给他，他会在半小时内出现在我面前， 以后就不行了 病人对其处境最感苦恼的是什么,54,处 理 医生：你打算怎么应付这件事呢？ 患者：我将会尽量放他走。我是一个热心的人， 我要让他知道我为他骄傲，他对自己的事 业也应该这样选择。这就是我的处理办法。 病人是如何应付他们的处境的（理智与感情）,55,移 情（关切，设身处地） 医生：处理这种问题是很不容易呀！分离总是一件 让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。 一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功， 可同时又明白你自己将为此而付出代价，我能 看出这事带给你的焦虑，还有由此带来的其他 一些问题。让我们一起来对付它吧！现在我要 听听你的心脏，再验一下尿，然后我们再谈谈。 也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时 容易一些。 患者：好吧，谢谢你。 医生的理解与支持,56,案例 2,病人基本情况： 李先生，40岁，工人。因为“头晕1周”求助于全科医生。体格检查发现血压180/110mmHg。5年前诊断为原发性高血压，先后已去过几家大医院看病，并且间断地服用过很多降压药，可是血压一直不稳定。 病人的背景资料： 李先生工厂效益不好，妻子无工作，儿子读中学；专科医师开的药价格很贵；他听说高血压的并发症很严重，思想负担重。他妻子不理解低盐饮食对高血压控制的重要性。,57,全科医师的处理计划 健康教育：体育锻炼 限制食盐的摄入 减轻精神压力 连续用药的重要性 家庭干预：要求妻子同来诊所接受教育指导 个性化处理：选择价廉的降压药 连续管理：复