利尿药与脱水药.ppt

第二十四章 利尿药与脱水药,利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,增加尿量的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,第一节 利尿药,一、肾脏的结构,（一）肾小球的滤过 （二）肾小管、集合管重吸收 （三）肾小管、集合管分泌,常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。,原尿,二、尿液生成的环节,（一）近曲小管,1.Na+经被动转运、Na+-H+ 交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。 2.H+来源于CO2和H2O生成的H2CO3。,Na+,三、利尿药作用的生理学基础,因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。,（二）髓袢降支细段,该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,（三）髓袢升支粗段,1.存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 2.K+形成再循环。 3.Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,肾对尿液的稀释功能 肾对尿液的浓缩功能,髓质,（四）远曲小管,Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。,（五）集合管,1.K+-Na+交换，H+-Na+交换 2.受醛固酮的调节： (1)促进H+- Na+交换。 (2)促进Na+向细胞内转运。 (3)激活Na+泵，促进K+-Na+交换。 3.只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透。,H+,+ NH3,NH4+,四、利尿药的分类,（一）高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。 （二）中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。 （三）低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。,（一）高效利尿药 呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿),五、常用利尿药,药理作用与机制 1.利尿作用 2.扩血管作用,利尿作用：迅速、强大而短暂,(1)用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 (2)使尿液的稀释功能受到抑制 (3)使尿液的浓缩功能受到抑制 (4)尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 (5)Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 (6)尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。,1.严重水肿 其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿 3.急性肾功能衰竭 4.加速有毒物质的排泄,临床应用,不良反应,1.水电解质紊乱 2.耳毒性 3.高尿酸血症 应避免与氨基糖苷类合用。 4.其他,药物联合应用,1.增加强心苷对心脏的毒性 2.与氨基糖苷类合用可加重耳毒性 3.与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性 4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血 5.与糖皮质激素合用易致低血钾,布美他尼,1.起效快、作用强、毒性低、用量小 2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 3.排钾作用小于呋塞米,（二）中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药,氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。,药理作用,1.利尿作用（中等强度利尿） (1)作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 (2)影响尿的稀释功能而利尿 (3)不影响尿的浓缩过程 (4)轻度抑制碳酸酐酶，抑制-Na+交换 2.降压作用 3.抗尿崩症,抗利尿作用机制,临床应用,1.水肿: 轻中度心源性水肿首选利尿药。 2.高血压 3.尿崩症 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。,不良反应,1.电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯） 2.高尿酸血症和高尿素氮血症（痛风患者慎用） 3.加重肾功能不全（禁用于严重肾功能不全者） 4.高血糖 5.脂质代谢紊乱 6.过敏反应,（三）弱效利尿药,留钾利尿药 1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。 2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。,螺内酯,药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。,螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。,作用机制,用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。 不良反应 1.高血钾 2.胃肠道反应 3.中枢神经系统反应 4.性激素样作用 5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。,氨苯蝶啶、阿米洛利,作用和用途 1.作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。 2.单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。,不良反应 1.常见消化系统症状 2.长期服用可引起高血钾症 3.氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。,乙酰唑胺 （acetazolamide）,作用及机制 1.作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。 2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。,临床应用原则,1.心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。 2.肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪 3.肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。,临床应用原则,1.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。 2.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。,第二节 脱水药,1.药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压 2.多采用大剂量静脉注射给药 3