医诊无忧之医保知识.ppt

心系人民 健康中国,医 诊 无 忧,之 医 保 知 识,课程大纲,第一部分 社会保险基本原理 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗保险政策 第三部分 昆明市城镇职工基本医疗保险待遇,课程大纲,第一部分 社会保险基本原理 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗保险政策 第三部分 昆明市城镇职工基本医疗保险待遇,社会保险的定义,社会保险是国家立法通过强制实施来建立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等原因，丧失劳动能力或中断就业，本人及家属失去工资收入时，能从社会（国家）获得的一种物质帮助。,社会保险的险种类型,养老保险 医疗保险 工伤保险 生育保险 失业保险,社会保险的特征,强制性 保障性 福利性 普遍性,课程大纲,第一部分 社会保险基本原理 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗保险政策 第三部分 昆明市城镇职工基本医疗保险待遇,课程大纲,第一部分 社会保险基本原理 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗保险政策 第三部分 昆明市城镇职工基本医疗保险待遇,医疗改革总体目标,用比较低廉的费用 提供比较优质的医疗服务 努力满足人民群众 基本医疗服务的需要,医疗保险制度的定义,医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务。,医保制度的五项原则,1、坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。 2、坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则。 3、坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。 4、坚持以收定支的原则。 5、坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。,医保制度的适用范围和对象,1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外商投资企 业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。 5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。,35岁,50岁,8.5%,7.5%,8%,35岁,50岁,1.5%,2.5%,2%,0.6%,0.4%,基本医疗保险基金的构成,统筹帐户 （住院报销）,个人帐户 （医保卡）,基本医疗保险启动金=缴费基数1%（单位）,基本医疗保险费=缴费基数10%（单位）,重特病医疗保险费=缴费基数0.6%（单位）,基本医疗保险费=缴费基数2%（个人）,重特病医疗保险费=12元/年（个人）,缴费基数：60%社平工资工资总额300%社平工资,2%,（注：退休人员直接进入4.5%）,自谋职业、灵活就业人员政策,缴费年限：30年 自谋职业人员（半年内办理） 缴费基数：社平工资12.6% 无手续费，无等待期，工龄可以抵缴费年限。 灵活就业人员 缴费基数：45岁以下：社平工资12.6 4555岁： 社平工资14.6 55岁以上： 社平工资16.6 手续费8元/月 等待期：第一年0%；第二年60；第三年80；第四年及以后100,课程大纲,第一部分 社会保险基本原理 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗保险政策 第三部分 昆明市城镇职工基本医疗保险待遇,课程大纲,第一部分 社会保险基本原理 第二部分 昆明市城镇职工基本医疗保险政策 第三部分 昆明市城镇职工基本医疗保险待遇,社平工资4=49000元,基本医疗封顶线,昆明市城镇职工基本医疗保险待遇,大病统筹支付比例 医保范围内（不含自费） 个人10%，统筹90%,全 自 费 及 乙 类 先 自 付,基本医疗支付比例 85%（三级） 88%（二级） 91%（一级）,个 人 自 付 比 例,起付线=社平工资8%=980元（三级） 起付线=社平工资6%=720元（二级） 起付线=社平工资4.5%=540元（一级）,15%（三级） 12%（二级） 9%（一级）,大病统筹封顶线：150000元,基本医疗保险五大限制,（一）时间空间限制 社保保障范围：本市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。但不含学生、儿童、家庭妇女、农民 社保执行情况：从医保实行至今为止，昆明市区400万人口加入医保的仅有不足100万人享有基本医疗保障,基本医疗保险五大限制,（二）支付能力限制 支付原则：低保障，广覆盖，以收定支 支付比例：下有起付线，上有封顶额，自付比例高，目前为30%以上 支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比例，自付内容的规定,基本医疗保险五大限制,（三）规定手续限制 定点医院：指定医院（一家一级医院）及定点中医和定点专科医疗机构 特殊疾病门诊报销每年一次，周期长，费用少，手续繁琐 住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨 住院每次有结算的有关规定和限制（一月、一万）,基本医疗保险五大限制,（四）保障责任限制 保障范围：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销 保障项目：大型的先进检查治疗设备及多项生活服务设施、部分药品等需要部分或全部自费,基本医疗保险五大限制,（五）收入补偿限制 门诊、住院的医疗费用均需要不同程度的自付额 社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出,商业健康保险的六大特性,高度覆盖性 只要身体条件、年龄符合投保标准，不是特殊危险职业的都是健康险欢迎的客户。 高度保障性 交通事故、责任事故等都是健康险的责任范围，而且很多社保不给报销的大型和高费用的检查治疗项目及部分生活服务项目都属于健康险的保障范围。,商业健康保险的六大特性,高度公平性 商业健康险的特点之一便是遵循公平交费的原则，交的多，保障就高。而社保是强制保险，每人每月都交月平均工资的2%，即挣的多，交的多，但保障都是一样。 高度关怀性 急诊看病可经保险公司同意后在外地甚至国外同级医院就诊，可给予同水平报销。并且认可单位财务及统筹机关等的分割单，大大方便了客户的报销。,商业健康保险的六大特性,高度灵活性 商业的健康产品有很多档次，可供不同需求的客户选择。交纳保费方式灵活，现金、银行转账都可以，且有一定的宽限期。 高度互补性 商业健康险产品和政府的基本医疗保险高度互补，相辅相成，共同组成完整的社会保障