呼吸系统的评估与护理.ppt

,呼吸系统的评估及护理,学习目标,1、熟悉呼吸系统的组成 2、掌握呼吸系统的评估要点 3、掌握氧气疗法的实施方法 4、熟悉有效排痰的护理,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀,病例导入,1. 作为管床护士，你应该怎么做？ 2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？ 3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢 2、呼吸肌 3、胸廓 4、呼吸道 5、肺泡,1、呼吸中枢,呼吸系统的组成,脑干-延髓呼吸中枢： 产生基本呼吸节律 -脑桥呼吸调节中枢： 使吸气向呼气转换, 使呼吸节律完善。 大脑皮层：本身不产生呼吸节 律，但能有意识地 控制呼吸频率、节 律和深度，以更 好 地适应生活环境。,1、呼吸中枢,呼吸系统的组成,颈椎骨折的病人为什么要 绝对的平卧位，并使用颈 托保护？,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢 2、呼吸肌,呼吸的动力,重症肌无力患者为什么 常常要使用呼吸机辅助 通气？,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢 2、呼吸肌 3、胸廓,12个胸椎 12对肋骨 锁骨 胸骨,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢 2、呼吸肌 3、胸廓,多发肋骨骨折患者在呼 吸方面有什么异常表现？,严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸,呼吸系统的组成,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢： 2、呼吸肌： 3、胸廓: 4、呼吸道：,上呼吸道,下呼吸道,环状软骨,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢： 2、呼吸肌： 3、胸廓: 4、呼吸道： 5、肺泡：气体的交换,氧气从肺泡进入血液,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢： 2、呼吸肌： 3、胸廓: 4、呼吸道： 5、肺泡：,无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留,如何对一个病人进行全面的 呼吸功能评估？,听：呼吸音强度、音调、时相、性质的变化,视：胸廓的形态有无畸形 呼吸运动胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频 率、节律、幅度、对称度 颜面部等有无紫绀、呼吸困难等,触：呼吸深浅度,叩：有无胸水、气胸等,呼吸系统的评估,呼吸系统的评估,视诊：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节 律、幅度、对称度、颜面部等有无紫绀、 呼吸困难等 听诊：是否有痰鸣音 呼吸道：咳嗽、痰液性状 供氧状况评估：末梢血氧饱和度、血气分析,观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱 观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。 外伤病人查看有无反常呼吸。,呼吸系统的评估视诊,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常 颜面部等,呼吸系统的评估视诊,正常呼吸：1218次/min,呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：10次/min， 镇静剂过量、颅内压增高,频率异常,正常呼吸,呼吸深快：过度通气、呼碱； 剧烈运动、情绪激动或过度 紧张,深浅度异常,呼吸深大：库氏呼吸； 代酸（尿毒症、糖尿病）,呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、 肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、 严重腹水、胸水、肺炎等,潮式呼吸（Cheyne-Stokes respitation）：周期性，约30120s,节律异常,节律异常,间断呼吸（Biots respiration）： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现。 发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出 现。 常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭,节律异常,叹息样呼吸（sighing respiration） 在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声 发生机理：一般为呼吸功能性改变 常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。,节律异常,蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音响， 见于喉头水 肿痉挛、喉头异物等病人。,鼾声呼吸 呼气时发出粗糙的鼾声， 见于舌后 坠深昏迷等病人。,声音异常,颜面部等,附:皮下气肿,对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有无皮下气肿。 体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音或握雪感。,在临床中识别过那些 呼吸异常情况？,呼吸系统的评估听诊,听诊时,患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸,必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。 顺序自上而下,自肺尖开始从前胸（沿锁骨中线和腋前线）到侧胸（沿腋中线和腋后线）再到背部（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部位进行对比。 长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。,咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种反射性防御动作。 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。 湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。,呼吸系统的评估呼吸道（咳嗽）,黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。 脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。 恶臭痰：提示有厌氧菌感染。 铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。 黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染 粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。 人工气道患者痰液性状的评估,呼吸系统的评估呼吸道（痰液性状）,手指末端、口唇紫绀程度 呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。 通过指氧饱和度估计氧分压： 指氧饱和度95%,氧分压小于80mmHg; 指氧饱和度90%,氧分压小于60mmHg; 指氧饱和度大小不能真正反映组织供氧情况，只能作为参考,呼吸系统的评估供氧状况,呼吸系统的评估供氧状况,影响指氧饱和度监测的因素 有哪些？,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀,病例导入,1. 作为管床护士，你应该怎么做？ 2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？ 3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？,呼吸系统的护理,氧疗的护理 有效排痰的护理 指导有效咳嗽（effective coughing),氧疗的护理吸氧方式,按供氧方式分： 鼻导管给氧法 鼻塞法 面罩法 头罩給氧法 氧气枕法、氧气帐法,氧疗的护理吸氧方式,鼻导管或鼻塞,氧流量最大5 6 lpm 如需 6lpm, 应更换其他吸氧装置,氧气枕法,氧疗的护理吸氧方式,普通面罩,氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 若患者为低通气, CO2可能蓄积在面罩内, 造成高碳酸血症,储氧面罩,氧疗的护理吸氧方式,麻醉气囊,通常应用于抢救的时候,氧疗的护理吸氧方式,文丘里Venturi面罩,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶,氧疗的护理吸氧方式,雾化面罩,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀,病例导入,2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？选择何种吸氧方式？,1、吸入氧浓度怎么计算？ 2、面罩吸氧15L/分，吸氧浓 度多少？,氧疗的护理吸氧方式,气道湿化、雾化 翻身 叩击震颤 旋转振动排痰仪 有效咳嗽 体位引流 机械排痰,四字诀 湿、翻、拍、咳（吸）,有效排痰的护理常见的排痰方式,有效排痰的护理排痰步骤,评估 选择排痰方法 实施 评价排痰效果,神志，理解配合程度 咳嗽能力 病情，诊断，生命体征、SPO2， 血气分析、痰液检查结果 看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）,有效排痰的护理评估与准备,有效排痰的护理选择排痰方法,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀,病例导入,3、该病人你选择何种排痰方式？,咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流 以下禁忌扣击和震颤： 脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内。 咯血、肺大泡 低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、心绞痛史。 未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。 胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子。 任何疾病所致患者生命体征不稳定者。,有效排痰的护理排除禁忌症,痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂 有条件温化氧气 注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化 无心肾功能不全每日饮水1500ML以上 忌甜食,有效排痰的护理做好气道湿化,时机：餐前30分钟和餐后2小时 体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾 方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与 大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩 击，与呼吸过程无关 频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次 原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙， 胸部第六肋间隙开始,有效排痰的护理叩背排痰,至少在饭后 2h进行，以避免 发生 呕吐。 避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏 注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂 同时鼓励病人有效咳嗽 根据其耐受情况，操作可持续 5 15min左右，加震颤共15-20分钟，每日 2 3次 操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰吸氧,有效排痰的护理叩背要点,优点： 体位灵活摆放 操作力度和频率可调控 低频冲击力可到达细小支气管 有垂直力和水平力，易于排出痰液 感染的部位多停留时间,有效排痰的护理旋转振动排痰仪,分段咳嗽 发声性咳嗽 爆破性咳嗽,有效排痰的护理有效咳嗽,原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下 体位：根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。 先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位,有效排痰的护理体位引流,机械吸痰器吸痰 气管镜下吸痰、肺泡灌洗,有效排痰的护理吸痰,病人，男，70岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，病人神志清醒，可自行进食，生命体征相对平稳；在你巡房时发现患者床单枕头上有胃内容物，呼之不应。,病例导入,1、作为责任护士，你应该如何处理？ 2、在医生到达之前，你首先应该干什么？,粗细：根据气管导管的内 径大小选用吸痰管： 外径不超过气管导管内径 的1/2. 透明软硬度：柔软性好的 硅胶管,有效排痰的护理吸痰（吸痰管的选择）,有效排痰的护理吸痰（吸痰的装置）,吸痰方法： 开放式吸痰法：电动吸引器吸痰法 注射器