沈庆煜卒中的全程血压管理策略(2014-02-21).ppt

卒中患者的血压全程管理,中山大学孙逸仙纪念医院 中山大学附属博济医院 神经内科 沈庆煜,目 录,卒中防治观念的历史及演变,1,2,3,血压控制在卒中防治中的重要性及需求,卒中降压治疗过程中的血压全程管理,脑卒中简史：从希波克拉底谈起,早期观察家： 希波克拉底可能是首个描写脑卒中的人：“人们在40-60岁之间最易患脑卒中，发作性的麻木感可能反映卒中即将来临。”,19世纪中期，4本图谱出版，脑卒中病理知识得到传播。 Rudolf Virchow描述了经典的血管血栓形成理论,CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION,从Miller Fisher 到卒中防治新进展,不断探索卒中发病机制 Miller Fisher：对颈动脉病变、颅内出血、腔隙性脑梗死、各种后循环及大脑和血管损伤进行了的病理及临床特征观察，奠定了现代脑卒中的认识基础。,CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION,卒中诊断和治疗方式爆炸式跃进 对活体进行脑和血管损伤解剖和功能观测 更精确地确定了危险因素 大规模的临床研究不断出现，成立脑卒中单元 应用偱证医学评估治疗有效性和安全性,20世纪中期,1975年至今,东西方心脑血管疾病分布的差异 在我国，卒中发病率高于冠心病,AHA Heart Disease and Stroke Statistics -2009 update,Report on CVD in China 2006 Fourth National Survey on Health Service /publicfiles,患病例数（百万）,2008 全国第三次死因调查 卒中是我国人口的首位死亡原因,全因死亡,在中国 脑卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病,150万监测人群19911995年心血管病死因构成,中国医药报 2002.12.03,男性,女性,45%,41%,15%,15%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,占全部死因比例,中国MUCA研究,脑卒中 冠心病,心血管死亡,成功的卒中管理需要全程关注,一级预防,二级预防,卒中康复,公众教育,卒中急救,管理,治疗,缺血性卒中诊治三重奏,年龄 种族 性别 家族史,吸烟，饮酒、体力活动，代谢综合症,可纠正的行为因素,不可纠正的因素,高血压 糖尿病 血脂异常,可治疗的危险因素,病因,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,Adopted from Professor Gaoshan,危险因素,Stroke 2011;42;227-276,高血压是卒中最重要的危险因素,世界心脏联盟,INTERSTROKE研究,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%的卒中风险,Lancet 2010: 376; 11223,高血压是卒中患者首要危险因素,卒中患者二级预防中，降压治疗的获益更大,Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7%,43%,23%,31%,37%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE) n=6431,噻氯匹定,(CATS) n=1072,普伐他汀,(CARE) n=4159,双嘧达莫+ASA,(ESPS-2) n=3299,培哚普利+吲达帕胺,(PROGRESS) n=6105,Mancia G. ESH 2009,VALUE试验(缬沙坦VS氨氯地平) 血压控制率越高，卒中发生越少,HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89),P=0.01,2010年最新发布ACCORD试验结果 强化降压进一步减少卒中41%,心血管高危的糖尿病患者,减少死亡例数 (x1000),Courtesy Dr. J. Chalmers 1993,血压平均降低9/5mmHg获得的益处,中国的特点：降压减少卒中死亡冠心病死亡,在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大,STONE，Syst-CHINA,SHEP, MRCII, STOP-H,Syst-Eur,理想与现实的差距,1992-1998年中国35-59岁人群,知晓率,治疗率,控制率,30.2,42.6,37.3,24.7,31.1,27.3,1992-1994年,1998年,2002年,6.0,3.4,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群,Hypertens Res. 2004; 27: 703709 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,高血压是脑卒中最重要的危险因素，在中国积极地血压管理对患者具有普遍的重要意义,卒中患者血压全程管理,全程管理,长期达标,误区一,卒中病人不需要 严格控制血压,Lancet 2010; 375: 93848,2007ESC/ESH 高血压指南,2006ASA缺血性卒中一级预防指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2005中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南 ,控制血压成为卒中防治的焦点,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,国际权威组织 对卒中患者血压控制提出明确建议,降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHg,2007年欧洲高血压指南,2008年ESO指南,定期监测血压，急性期后即降压，血压正常也应关注,卒中二级预防血压干预的推荐,卒中发生24h后，推荐降压治疗预防卒中和其他心血管事件 无论患者是否有高血压病史，均推荐卒中/TIA进行降压治疗,2010年AHA/ASA指南,中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作 二级预防指南 2010,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,缺血性卒中和TIA建议进行抗高血压治疗以降低卒中和其他血管事件复发风险。在参考高龄、基础血压、平时用药、耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。,BP ,BP ,BP ,BP ,代谢综合征 血脂异常 高血压,LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病,MI 卒中 CHF ESRD,心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病,亚临床 器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,早期达标，获益更大 高血压是心血管综合征（血管重塑）,高血压早期阶段，控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化,2003年日本高血压指南 老年人、肝肾功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量，四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标,2009年日本高血压指南 高血压患者在几个月内血压达标是理想的不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。,2009年日本指南的更新：血压达标应尽早,JSH 2009,2010中国高血压防治指南,在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干 预，患者的心血管“残余危险”仍然很高。 为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、 中危患者进行更积极治疗,心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性， 即便在低于140/90 mmHg的所谓正常血压范围内也没有 明显的最低危险阈值。因此，应尽可能实现降压达标。,误区二,卒中病人选择降压药物没有特殊要求,卒中患者血压全程管理,全程管理,长期达标,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点” 与 “全景” ： 诊所血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,血压变异性 Blood Pressure Variability, BPV,长期以来被低估， 衡量患者血压平稳性的指标,长期以来被低估， 衡量血压平稳性的指标,BPV,Blood Pressure Variability (BPV),血压变异性,什么是“血压变异性 (BPV)” ？,BPV测定指标为一段特定时间内的血压标准差*或夜晚-白天血压比,*标准差:是表示个体间变异大小的指标,反映了整个样本对样本平均数的离散程度,动物实验的探索：血压平稳对靶器官的作用不可忽视,Journal of Hypertension 2006, 24:11251135,对于心脏损害、肾脏病变和主动脉肥厚，血压变异度是十分重要的决定因素，强烈提示我们控制血压变异度对保护上述靶器官具有重要意义。,临床研究同样证实：血压的变异损伤血管内皮功能,Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快 白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,Lancet 2010; 375: 895905,n=1,259,TIA发作的重度高血压（n=263） 至少一次BP140 mmHg， 并且至少一次BP180 mmHg,TIA血压稳定的高血压患者(n=154) 所有患者BP 140mmHg,TIA稳定的正常血压 (n=241) 每次随访BP均140 mmHg,TIA发作的中度高血压(n=601) 至少一次BP140 mmHg，至少一次BP140 mmHg，但BP均180 mmHg,临床数据表明：多数TIA患者均有血压波动，血压稳定高血压患者仅占12.2%,达标,平稳,Its two sides of a coin!,血压全程管理核心长期达标，平稳控制,强调： 减小血压变异，保持血压平稳 对于卒中患者具有重要意义,2010中国高血压防治指南,尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,2010年 “平稳降压，减小血压变异”的概念得到关注,2010年3月，血压变异性成为柳叶刀杂志的主题,2010年3月，柳叶刀杂志接连刊发了多篇有关血压变异性与卒中风险的文章,有关血压变异性和卒中的重要观点,Lancet 2010; 375: 895-905 Lancet 2010; 375: 90615 Lancet 2010; 375: 93848,收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子,UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,n=2006,HR=6.22 （4.16-9.29）,P00001,Lancet 2010; 375: 895905,UK-TIA试验,研究提示： 随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中风险显著增加,风险比 (95% CI),SBP SD 十分位数,最新荟萃分析的结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加,Lancet 2010; 375: 895905,因此，血压变异性是卒中的重要预测指标,荟萃分析：各研究中患者血压变异 (SD SBP) 性与卒中风险(HR)的评估,Lancet 2010; 375: 895-905 Lancet 2010; 375: 90615 Lancet 2010; 375: 93848,有关血压变异性和卒中的重要观点,最新荟萃分析：CCB治疗患者收缩压变异性最低,Lancet 2010; 375: 90615,针对398项试验的荟萃分析： 比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响,SD: 血压变异度 患者血压变化的标准差 Variance Ratio: 变异比 患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individual variance)的替代指标*,最新荟萃分析：CCB降低收缩压变异性优于其他种类降压药物,与其他降压药物比较,与安慰剂比较,与某一类降压药比较,变异比 VR （95 CI）,Lancet 2010; 375: 90615,变异比（VR）= 患者血压变化的方差（SD2）,最新荟萃分析结论： CCB降低血压变异性优于其它药物类别,Lancet 2010; 375: 90615,英国牛津大学临床神经病学系教授 Peter M Rothwell,如何评价药物对血压变异性的作用？,评价降压药物作用平稳性的指标：,SI 血压变异性的定量指标,提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括平滑指数，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用,Parat et al, J Hypertension 1998,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,是评价药物疗效平稳的重要指标 SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,解读平滑指数 (SI) 背后的数据,血压本身的 离散程度,降压治疗的 离散程度,解读平滑指数(SI)： 药物降低血压变异性(BPV)的定量标准,Mancia G, Parati G, Blood Press Suppl. 2001;(3),26-32,Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,T/P比值计算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,T/P越高，降压越平稳,血压下降的平均比例 %,(mmHg),药物 A,药物 B,Ref. Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,Clinical BP,通常进行血压测量的时间区间,药物 A, T/P ratio 0.75 药物 B, T/P ratio 0.45,Circulation. 2003;107:1401-1406,晨峰高血压 BP Morning Surge,晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高,*P0.05,Circulation.2003;107:1401-1406,80,70,60,50,40,30,20,10,0,无晨峰 高血压组（n=466）,晨峰高 血压组（n=53）,患者比例（%）,患者比例（%）,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,无晨峰 高血压组（n=466）,晨峰 高血压组 （n=53）,18,20,研究随访41个月时的临床卒中,基线时的无症状性脑梗死,晨峰高血压,Hypertension.2007;49:771-772,清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节,Stroke.1998;29:992-996,00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59,实际脑卒中发作与预计发作的比例 (%),时间,n=11816,所有类型卒中 缺血性卒中 出血性卒中 TIA,180 160 140 120 100 80 60 40 20 0,血压晨峰,晨峰血压与卒中事件显著相关,有晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高,*P0.05,Circulation.2003;107:1401-1406,80,70,60,50,40,30,20,10,0,无晨峰 高血压组（n=466）,晨峰高 血压组（n=53）,患者比例（%）,患者比例（%）,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,无晨峰 高血压组（n=466）,晨峰 高血压组 （n=53）,18,20,研究随访41个月时的临床卒中,基线时的无症状性脑梗死,晨峰血压：高血压患者卒中的强独立预测因素,Hypertens Res 2006; 29: 581587,与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P0.0001),白大衣高血压 （n=147）,白大衣高血压+ 清晨高血压 （n=58）,持续高血压 （n=228）,清晨高血压 （n=86）,不同高血压亚组,老年人晨峰收缩压上升10mmHg,卒中相对风险增加44%（P=0.0001),Hypertens Res 2006; 29: 581587,该研究对519例老年高血压患者进行随访，采用动态血压监测方式研究老年患者晨峰血压与卒中发生风险之间的关系,晨峰血压是老年卒中患者的最强独立危险因素,1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). 2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). 3.Chinese Journal of Medicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). 4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,几种常用降压药物的平滑指数SI比较,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1. American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,各种常用长效CCB的T/P比率比较,平稳性小结,24小时平稳控制血压，尤其控制晨峰血压，可以避免更多心血管事件发生 选择降压药物时要参考衡量降压平稳性的指标：T/P比率、SI平滑指数及晨峰血压控制,卒中患者血压全程管理,全程管理,长期达标,Prevention and Control (2005) 1:315,PBDAY研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球15个国家的18个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,高血压,血压正常,发生动脉粥样硬化的百分比,39,49,54,动脉粥样硬化贯穿人的一生，年轻人中即已广泛存在,脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要病因,2007ESC高血压指南 推荐颈动脉粥样硬化优先使用CCB,Eur Heart J. 2007;28:1462536.,注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应证,单纯收缩期高血压（老年） 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压,下列情况下，优先使用二氢吡啶类CCB,CCB有效延缓脉粥样硬化， 减少心血管事件发生,Circulation. 2003;107:422-428.Eur Heart J. 2009;30:15901597 Cardiovasc Drugs Ther. 1990;4:1047-1068.Hypertension.2001;37:1410-1413 Hypertension. 2005;45:1153-1158 Lancet. 2004;364:84957,内皮功能紊乱 炎症,危险因素,血管重构,斑块形成 血栓形成 IMT增厚 钙化等,心血管事件 卒中、心梗等,PRESERVE,JMIC-B,INSIGHT,J-MIND,额外获益总结,动脉粥样硬化在卒中的防治中具有重要的意义，在卒中的血压管理上要重点考