川崎病的诊治现状.pptVIP

川崎病的诊治现状 广州市妇女儿童医疗中心 黄 萍,内容提要 川崎病的诊断标准 不完全性KD的诊断 川崎病的鉴别诊断 川崎病的治疗 IVIG无反应型KD及其处理 川崎病的远期随访,川崎病 急性、发热性、出疹性疾病 多见于618个月婴幼儿 全身性血管炎，主要累及中、小动脉，常累及冠状动脉,临床表现,实验室检查 无特异性，但有助于KD的诊断(American Academy of Pediatrics，American Heart Association ) 发病7 d后PLT显著增多(450109/L)； 急性期WBC增多(15109/L)，以粒细胞为主； CRP显著增高(30mg/L)； ESR显著增快40mm/(1 h)； 不明原因的贫血； 低白蛋白血症(白蛋白30 g/L)； 血清ALT和AST升高； 无菌性脓尿，尿WBC每高倍视野10个。,超声心动图 正常冠状动脉内径： 2岁，5岁，0.3即提示冠状动脉扩张。 内径大于8mm为巨大动脉瘤。 冠状动脉造影（CAG）为诊断冠脉病变的最精确方法,冠状动脉瘤（CAA）分类： 小动脉瘤或扩张（CAD）：局部冠状动脉扩张，内径4mm。 中等动脉瘤：冠状动脉管腔内径4mm且8 mrn，5岁儿童冠状动脉内径为正常的1.54.0倍。 巨大冠状动脉瘤：冠状动脉管腔内径8mm。5岁儿童冠状动脉内径大于正常的4倍。,KD并冠状动脉损害的高危因素： Harada（原田）评分法： （1）年龄l岁； （2）男性； （3）白细胞12109/L； （4）血浆Alb35 g/L； （5）血细胞压积0.35； （6）CRP40 mg/L； （7）PLT3.50109/L。 发病7 d以内计分，每项为1分，积分4分以上者为高危人群。 -Harada K. Acta Pediatr Jpn, 1991, 33(6): 805-810.,Kobayashi（小林）评分法： （1）血钠133 mmol/L （2分）； （2）AST100 IU/L（2分）； （3）外周血中性粒细胞分类0.80（2分）； （4）IVIG开始治疗时间在病程4 d内（2分）； （5）CRP100 mg/L（1分）； （6）PLT300109/L（1分）； （7）年龄1岁（1分）。 积分在7分以上者为高危人群。 -Kobayashi T, et al. Circulation, 2006, 113(22): 2606-2612.,冠状动脉扩张常见原因： （1）动脉粥样硬化； （2）川崎病； （3）多发性大动脉炎； （4）先天性冠状动脉疾病； （5）结缔组织病(SLE，马方综合征)； （6）继发于严重发绀先心病； （7）少见原因包括晚期梅毒,特发性或医源性创伤或夹层等。 （8）特发性CAD：除外上述病因。 -Antoniadisa AP, et al. Int J Cardiol, 2008, 130:e335e343.,诊断标准 1、具有5项主要症状，其中为必备条件，除外其他疾病，即可确诊。 2、若患儿不明原因发热超过5 d，伴3项其他主要症状，并经二维超声心动图确诊存在CAD或CAA，除外其他疾病，亦可确诊。,不完全（不典型）KD 1、具有发热5d，仅有其它2项（或3项）临床特征，超声心动图显示冠状动脉瘤，除外其他疾病。 2、仅有其它4项临床特征，但可见冠状动脉壁辉度增强，除外其他疾病。 冠状动脉扩张、管壁回声增强、管腔不规则等冠状动脉病变表现，或出现左心室收缩功能降低、二尖瓣返流及心包积液等有助于不完全KD的诊断。 -Freeman AF, et al. Prog Pediatr Cardiol, 2004, 19: 123-128.,KD复发 发生率3% 诊断：标准相同 CAA发生率略高,鉴别诊断,对于诊断困难、高度怀疑的病例，应积极做心脏超声，超声检查的时间在病后7日内，814日，至少23次，以防冠脉损伤漏诊。 考虑到冠状动脉损害所引起的严重预后，稍有过度的诊断是安全的。但在确定治疗前，应除外一些疾病。不能除外KD时，应按KD治疗。 -Sonobe （圆部）T, et a1. Pediatr Int, 2007, 49(4): 421-426.,治 疗,IVIG 作用机制： 免疫负反馈调节（CD8+，活化CD4+），减少IgG合成； 反馈抑制多种自身抗体产生； 封闭免疫活性细胞壁上的Fc受体，抑制其活化，抑制细胞因子产生； 封闭血小板表面的Fc受体，阻止血小板黏附、聚集、预防血栓形成； 封闭血管内皮细胞的Fc受体，抑制血管的免疫性损伤； 通过某种特异性抗体作用于外源性抗原。,IVIG 方案： 400mg/kg.d，连用5 d （已不用）； 1 g/ kg.d，连用2 d； 单剂2 g/kg，1012 h输入。 Meta分析显示，IVIG治疗存在剂量反应效应，2g/kg单次应用效果最佳。 -Terai （寺井）M, et a1. J Pediatr, 1997, 131(6):888-893. 最好时机为发病57 d，在10 d内使用均有效。 有些KD患儿确诊时发病已超过10天，但未超过14天，无论患儿是否发热，只要患儿仍有全身炎症表现，如球结膜充血或化验指标CRP升高、ESR增快，仍应采用大剂量IVIG治疗。 不良反应：心功能不全、过敏反应、休克、无菌性脑膜炎等。,IVIG无反应KD 1. 在发病10天内接受 IVIG 2g/kg输注（一次或分次）后48小时，患儿体温仍高于38； 2. 给药后27天（甚至2周）再次发热， 符合至少一项KD诊断标准者。 发生率约10%。其特点为WBC、N%、ESR较高，冠脉病变发生率高。 -Newburger JW, et al. Pediatrics, 2004, 114(6): 1708- 1733. - Freeman AF, et al. Pediatr Infect Dis J, 2004，23(5):463-464.,Fukunishi（福西）等提出： CRP100 mg/L、LDH590 IU/L及Hb100 g/L，可以预测IG无反应性。 -Fukunishi M, et al. J Pediatr, 2000, 137: 172-176. IVIG无反应的高危因素： 血钠133 mmol/L，首次IVIG治疗时热程5天，年龄12月，PLT30.0 109/L ，AST100 IU/L，中性粒细胞百分比80%，CRP10 mg/dl （三高四低）。 -Kobayashi T, et al. Circulation, 2006, 112: 2606-2612.,IVIG无反应KD治疗 尚无统一的方案，目前以下几种方法可以考虑应用： 再用1次IVIG(2g/kg)； 应用皮质激素： MPSL 30mg/kg.d，连续3天或地塞米松0.3mg/kg.d 连续3天； 应用血浆置换疗法； 蛋白酶抑制剂(乌司他丁)：5000u/kg/次，缓慢静脉注射，3-6次/天， 连用13天； 免疫抑制剂(环磷酰胺)； 抗细胞因子疗法：TNFa抗体(Infliximab，英昔单抗)及血小板糖蛋白b/a受体抑制剂(Abciximab，阿昔单抗)。 -Sundel RP, et al. J Pediatr, 2003, 142: 611-616. -Jibiki T, et al. J Pediatr, 2004,163: 229-233.,2003年日本小儿循环学会诊疗指南： IVIG无反应型KD的治疗首选IVIG追加疗法，剂量lg/kg或2g/kg。若IVIG追加治疗无效，建议加用甲泼尼龙、尿激酶、乌司他丁或血浆置换。 -日本小児循環器学会学術委员会日本小児循環器学会雑誌，2004，20(1)：54-62.,ASA 作用机制：抑制血小板COX，阻断TXA2的产生，抑制血小板凝集及血栓形成。 方案： 美国心脏病协会：急性期大剂量口服80 100mg/kg.d，持续服药至第14天，以后给予35 mg/kg.d。 日本：急性期中等剂量(3050mg/kg.d，分23次服用)，退热4872 h，即改为小剂量(35 mg/kg.d) ， 1次服用。 中国：急性期3050mg/kg.d，体温正常3 d后，减量为1030 mg/kg.d，再用2周，根据血沉、C反应蛋白(CRP)等恢复情况，减为35 mg/(kg.d)。 教科书：儿科学第7版：每日3050 mg/kg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至35mg/kg.d。 实用儿科学（第7版）：急性期30100mg/kg.d，热退后减至35 mg/kg.d。 停药指征：血沉、血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在发病后68周停药；对有CAL患儿须持续用药，直到CAL消失。,糖皮质激素（GCs） 使用仍存争议。 作用机制： 作用于细胞膜糖皮质激素受体，具有稳膜及阻断受体活化作用； 抑制多种细胞因子及COX2，阻断炎症； 影响前炎症因子NFB活性，减少致炎性细胞因子(TNF-a、IL-6、IL-8)和诱发抗炎性细胞因子IL-10的释放而减轻炎症反应。 方案： 静脉滴注甲泼尼龙30 mg/kg.d连续用3 d，退热后改为2 mg/kg.d口服，2周内逐渐减量至停用； 2mg/kg.d静点共57天，退热后改为2 mg/kg.d口服，2周内逐渐减量至停用； 口服泼尼松12 mg/kg.d，退热后逐渐减量，用药46周。,适用于： 1、IVIG无反应型KD； 2、严重并发症：心脏炎伴心功能不全、噬血综合征、指趾坏疽 不足： 破坏成纤维细胞，影响冠脉病变的修复；增加血小板聚集，促进血栓形成；不能降低CAL及心血管不良事件的发生率。 GCs治疗可加重血液高凝状态，必须与阿司匹林合用。大剂量GCs冲击治疗时，建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测。如果已有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼松治疗,其他药物治疗 氯吡格雷（clopidogrel）：选择性地抑制ADP与血小板ADP受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集。1mg/kg.d/1。 双嘧达莫（dipyridamole）：作用于血小板的A2受体，活化腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP增多，抑制TXA2形成。35mg/kg.d/3。 低分子肝素钙：60 IU/kg，皮下注射7天。 华法林： 0.1mg/kg.d开始，维持INR 2.02.5。,介入治疗 KD合并冠状动脉狭窄介入治疗的指征： 有缺血性表现但是心脏负荷试验显示有可逆性缺血的患儿。 心脏负荷试验无缺血性表现但是左冠状动脉前降支75%管腔狭窄者。 出现心肌缺血症状的患儿。 虽然临床无心肌缺血性症状，但是心脏负荷试验有缺血表现者。 严重左室功能不全者。 禁忌证： 有多支多处血管病变或者狭长的冠状动脉节段性狭窄。 开口处血管损伤的患者。 -Akagi T. Pediatr Cardiol, 2005, 26(2): 206-212. -黄萍, 等.川崎病冠状动脉病变介入疗法的研究现状.中华儿科杂志, 2002,40(11):675-677.,外科手术治疗 巨大CAA并血栓形成，CAA破裂或长期心肌缺血者，可行冠状动脉搭桥术（CABG）。,预后及随访,预后：KD为自限性疾病，病程68周，有心血管症状时可持续数月至数年。 发病1个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素。 随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程26个月，每12个月1次；病程6个月1年，每3个月1次。1 年后根据情况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。,冠状动脉病变重症度分级： I级：冠状动脉无改变，包括急性期未发现冠状动脉改变； 级：急性期一过性冠状动脉扩张，即出现轻微冠状动脉扩张，但于病程30 天内冠状动脉恢复正常； 级：冠状动脉消退(regression)，指冠状动脉扩张持续30 天，但在发病1年内冠状动脉恢复正常。且不属于V级； 级：残存冠状动脉瘤，指定期冠状动脉造影检查1 年以上。