亚低温在脑复苏中得时机及策略.ppt

亚低温在脑复苏的时机 及策略,CA的时间相关性,常温下:,4内心肺复苏的黄金时段,CPR越早成活率越高,分秒必争，快速反应。,上世纪60年代把 Pater safar发明的口对口人工呼吸、Kouwenhoven发明的胸外按压术、Lown发明的同步电除颤术等三项技术称为心肺复苏的里程碑现代心肺复苏术。,1992年美国心脏学会提出了生存链的概念，即早期发现，早期心肺复苏（CPR），早期电除颤，早期高级生命支持。国际复苏联合会(ILCOR)和美国心脏学会 （AHA）分别于2000、2005、2010年制订了心肺复苏和心血管急救国际指南.成为全世界抢救心脏骤停患者的行动指南。,心肺复苏现状,2010版CPR指南更新,2010CPR指南,心肺复苏的优先次序,亚低温治疗,复苏后管理,按压频率,减少并发症提高成活率,CA患者复苏后并发症的预防及处理,心脏骤停后的心肌损害,1,心脏骤停后的脑损害,2,全身性缺血/再灌注损伤,3,持续性病理状态,4,CA患者复苏后并发症的预防及处理,心脏骤停后的心肌损害,1,心脏骤停后的脑损害,2,全身性缺血/再灌注损伤,3,持续性病理状态,4,心脏骤停后的心肌损害,心脏骤停者在ROSC后出现的心肌功能障碍，主要缘自弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑），临床表现为心排血量降低、低血压、心律失常；同时存在血管内容量减少与血管自身调节失常。 这种情况是可逆的与可治的。,早期最佳血流动力学目标,MAP在65100 mmHg是维持最佳心脑肾等重要脏器灌流的低限 CVP达812mmHg ScvO270%，注意“静脉高氧现象” 尿量1.0mL/kg/h 血清乳酸浓度正常或偏低 血红蛋白浓度目标尚未确定（一项关于 PCAS 血红蛋白浓度的研究报告目标值为910g/dL） CPP=( MAP-ICP),循环支持,心律失常： 1.维持电解质水平 2.电击转复 3.药物治疗等； 低血压：静脉补液改善右室的充盈压，使CVP达812mmHg。 若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标，应使用强心与血管活性药。,循环支持,机械循环辅助设备 IABP 、ECMO 、PLVAD。,低温疗法 （TH）,动物实验表明，在心脏骤停时，使用TH可显著的提高心功能、挽救频死心肌、减少心肌梗死面积。 Jacobshagen等的研究表明，TH能通过增加钙离子的敏感性而提高心肌的收缩性。 稳定心脏骤停存活患者的血流动力学，从而有助于提高存活率。,Jacobshagen C, Pelster T, Pax A,et al.Effects of mild hypothermia on hemodynamics in cardiac arrest survivors and isolated failing human myocardium.Clin Res Cardiol. 2010; 99(5): 267276.,CA患者复苏后并发症的预防及处理,心脏骤停后的心肌损害,1,心脏骤停后的脑损害,2,全身性缺血/再灌注损伤,3,持续性病理状态,4,脑损伤是CA患者的重要死因之一,所有心脏骤停致死原因 脑占首位,院外致死原因 脑最多,心脏其次,院内致死原因 多脏衰最多,心脏其次,Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrestIntensive. Care Medicine. 2004 Nov;30(11):2126-8.,全脑缺血缺氧性脑损害的机制,1 血流动力学紊乱 脑血流中断是心搏骤停后脑损害的启动环节, 而再灌注阶段血流动力学的紊乱延续和加重了脑缺血缺氧损害。 再灌注紊乱大约经历4 个时期, 即无复流期, 反应性充血期, 延迟性低灌注期及后期改变。,ROSC后脑血流灌注经历阶段:,1、 多个病灶性无灌注期（No-Reflow Phenomenon)； 2、 一过性全脑充血期（持续5-40分钟）：是不均匀的； 3、 脑部全面、延迟的、多灶性的低灌注期（心脏停搏后2-12小时最为明显） 4、持续低灌注或继发性脑充血状态：任何导致ICP的升高或者MAP的降低都可以减少脑灌注压，进一步有损脑血流，最终引起更多的神经元损伤。,21,ROSC 大循环恢复,ROSC:自主心搏 大循环恢复 CO TPR BP,22,大循环复苏微循环恢复,停灌注15sec后ROSC，50%组织微循环5min内无复流 氧供仍不足 即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需 6-12 小时（依断流时间、严重度、基础病） 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 血液粘滞高阻、小动脉痉挛 组织持续性缺血、灶性梗死。,23,微循环再灌注后又有损伤,再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程-再灌注损伤 再灌注损伤-必然代价，无灌注必然导致死亡 炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制 尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗,心脏骤停后的脑损害,脑损害表现为：昏迷、抽搐、肌阵挛、认知障碍、脑卒中、植物状态、脑死亡等。 其发生机制非常复杂，包括神经元兴奋毒性、钙离子失衡、自由基形成、病理性蛋白酶级联反应、以及细胞死亡信号传导通路激活等。,易损部位,海马 皮层 小脑 纹状体 丘脑,持续数小时至数天,心脏骤停后脑神经保护有一个较宽的时间窗！,复苏后脑损伤的治疗,1收住，监测到位. .多专科专家协作,处理到位. 3. 集束化目标靶向治疗-全面、到位. using protocol bundle may be an effective way of ensuring that nothing is missed.,28,脑复苏的策略,1）抢四个时间-尽早恢复自主循环与组织微循环 开始CPR时间，CPR有效性 开始ACLS时间 ROSC后充分血流动力学和稳定内环境时间 微循环开通时间 2）拮抗再灌注损伤 3）降低组织代谢,29,监护,一般监护：生命体征、尿量、脉氧饱和度、连续心电监护、CVP、ScvO2、动脉血气、血清乳酸、电解质、血常规、胸片 血液动力学监测：超声心动图、心排出量（无创或有创性监测） 大脑监护：脑电图、 CT、MRI,脑复苏的药物治疗,巴比妥类 钙通道阻滞剂 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 氧自由基清除剂 抗细胞凋亡 蛋白合成抑制剂 生长因子和胰岛素 糖皮质激素 .,神经保护药物,在过去的三十年里，动物实验研究显示研究者大量的神经保护药物包括麻醉药、抗惊厥药、钙离子和钠离子通道拮抗剂、免疫抑制剂、生长因子、蛋白酶抑制剂、镁制剂等显示对神经功能预后具有保护作用； 然而，没有任何一项前瞻性的临床试验显示神经保护药物能改善院外心脏骤停患者的预后。,总之，推荐的任何神经保护药物减轻心脏骤停后患者脑损伤的证据都不充分。,1. Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group. A randomized clinical study of a calcium-entry blocker (lidoflazine) in the treatment of comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med. 1991;324:12251231. 2. Longstreth WT Jr, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Walsh TR, Copass MK, Cobb LA. Randomized clinical trial of magnesium, diazepam, or bothafter out-of-hospital cardiac arrest. Neurology. 2002;59:506 514. 3. Roine RO, Kaste M, Kinnunen A, Nikki P, Sarna S, Kajaste S. Nimodipineafter resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. JAMA. 1990;264:31713177.,糖皮质激素,具有稳定细胞膜作用，清除自由基，降低脑水肿等作用。 目前对是否有缓解脑水肿作用有争议。 首选地塞米松，剂量为1mg.kg-1,以后0.2mg.kg-1,每6h一次，一般使用3-4天停药。,高压氧治疗,其作用有： 使血氧含量增高，增加氧的弥散率和弥散范围； 增加脑组织储氧量； 使脑血管收缩； 促进脑血管修复； 清除自由基和缓解钙通道的异常开放； 增高多种磷酸键形成，ATP水平增高； 促进神经组织修复； 对脑电活动有保护作用，有利于昏迷病人的苏醒； 一般疗程40-60次，压力为2.5-3.0atm。,脱水治疗 目的是防止和缓解脑水肿。 脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液应至少保持正常并适当稀释。 脱水时应维持血浆胶渗压不低于2.0KPa(15mmHg)血浆白蛋白在30g/L以上,维持血液渗透压在280-330mmol/L 常用20%甘露醇，首次剂量为1.52.0g/kg于1530min内快速滴入,以后为20%的溶液0.51.0g/kg。每日3-4次。必要时加用速尿20-40mg静注。治疗剂量最好在5-7天内终止 白蛋白可以辅用 50%高渗葡萄糖有“反跳”作用，一般不用。,36,亚低温疗法,亚低温,低温治疗是目前唯一在临床研究中被证实有效的脑保护措施。 Therapeutic hypothermia is the only intervention demonstrated to improve neurological recovery,低温治疗作用机制,传统认为：低温主要通过降低葡萄糖和氧耗延缓代谢而起到保护作用,低温治疗作用机制的新观念,抗凋亡、Ca2+介导的蛋白水解作用和线粒体损伤 稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应 抑制免疫和炎症反应 抗自由基损伤 降低血管渗透性和减轻脑水肿 减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒 抑制脑内局部温度升高后的脑损害 降低脑代谢,低 温 疗 法,诱导： 体表 冰袋、冰帽、冰毯等 体内 4液体的静脉滴注法、 血管内冷却系统等 维持： 32-34 ，12-24h 复温： 0.25-0.5/h ，8.5-10.5h,Janusz et al. Therapeutic hypothermia in outofhospital cardiac arrest patients is included in the European Resuscitation Council Advanced Life Support Algorithm 2010 for treatment of postcardiacarrestsyndrome. Kardiologia Polska. 2011; 69(11):1164.,低温治疗的分类,欧洲多中心临床试验（ HACA trial),随机将275名患者分组为低温或常温两组 降温时间：使用体表降温降到34度耗时6.5个小时 结果： 低体温 正常体温 好的结果 55% 39% p=0.009 死亡率 41% 55% p=0.02,每六个接受治疗的患者， 有一个可救活！,After 6 months: Rate of death (41%) in the hypothermia is 14% lower than in the normothermia group (55%).,澳大利亚的研究,77名患者的随机临床试验 使用冰袋冷却0.9度/小时 结果: 低体温 正常体温 好结果 49% 26% p=0.046 死亡率 51% 68% P=NS,Preliminary evidence in patients with asystole/PEA,Polderman KH et al. Induced hypothermia improves neurological outcome in asystolic patients with out-of hospital cardiac arrest. Circulation 2003; 108: IV-581 abstract 2646,欧洲HART Study - ICY 在心脏骤停的多中心试验,心搏停跳后，ICY 导管亚低温治疗。 前瞻性的，多中心研究 对心搏停搏患者使用ICY导管进行可行性和安全性评估 多中心参加: Henry Ford, Duke, University of Houston 欧洲复苏理事会资助 30 多个中心参加，包括500名患者，结果在2005年9月阿姆斯特丹会议上公布。 欧洲HACA 调查者将使用CoolGard 3000和Icy 导管作为金标准降温疗法。,Before- and after comparison in 665 out-of hospital cardiac arrest in the Stavanger area (population 300 000) 2001-2003,An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR includes AHA) (Published in Resuscitation, June 2003 and Circulation, July 2003),对于无知觉的具有自发循环的门急诊心脏骤停患者，如果出现最初室颤节律，则应该将该患者体温降到 32-34度达12-24小时。 像这样的降温也对其它的节律性疾病或住院的心脏骤停患者有益。,ILCOR Recommendations,临床应用的亚低温技术,体表降温冰袋,冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造成的局部组织损伤,体表降温kcl床,kcl床，这种床用于欧洲的HACA (心脏停搏后的低温治疗）实验， 将病人放置到带有拉链的袋子中，然后吹入冷气包围患者身体，可以想象患者被包围住的护理有多困难。,Invasive or non-invasive cooling technique?,New knowledge, new methods and new equipment!,Bernard et al, Rescuscitation 2003;56:9-13; Virkkunen et al., Resuscitation 2004; 62:299-302; Rijnsburger Intensive Care Med 2004 30:Suppl 1 abstr 475; Polderman et al. Critical Care Med 2005; 33:2744-51.,Cold fluid infusion?,Three studies Post-ROSC patients Refrigerated Ringers lactate (40C), saline or colloids to induce hypothermia Average volume 1500-3000 ml within 30-60 min Hemodynamic improvement and no lung problems Safe and effective (30-60 min to reach target temp),HACA 试验 vs ALSIUS Icy,21 (51),18 (65),75 (55),54 (39),Good,18 (44),23 (56),All rhythms n=41,Icy,8 (29),20 (71),VF only n=28,Icy,56 (41),76 (55),Dead,81(59),62 (45),Alive,Hypothermia(低体温）,Control,HACA Trial n (%),.28,.02,结果趋向于使用血管内冷却方法更有效。,6 个月的结果,体表降温和血管腔内降温,体表降温 护理工作强度大(ice packs/lavage bladder,ngt/cooling blanket) 很难维持目标温度-降温过度 不可控制复温 ICP ( 颅压）反弹和体温过高 增加寒战 过度的护理操作（冰垫/降温毯）对病情不稳定的患者有不良影响 血管腔内降温 开始治疗容易（中心静脉入路） 不影响患者的护理工作 与体表降温相比减少寒战次数容易 快速与患者分离 有效地控制降温后的患者体温反弹，ICU 患者最多可以使用4天,血管内降温,冰毯,结果：与表面降温组相比，血管内降温组： 降温迅速 在温度维持阶段，温度波动小(0.1 ) 复温更加迅速,Temperature Profile Using Icy Catheter (Cooling time: 98 minutes）,与目标温度一致,快速降温,缓慢，可控复温阶段,亚低温治疗程序：治疗的3个不同阶段,严格控制在32-34度,缓慢，可控的复温以免颅内压反弹,必须能够完全控制3个阶段,开始时机 降温开始的最佳时间尚无统一意见，大多数临床研究选择在自主循环恢复后开始降温，但动物实验研究表明在心搏骤停期间给予低温治疗，有利于复苏成功并更好地保护神经功能 。 故有研究者建议降温时机提前至心跳骤停期间。 降温越早越好！,Probably as quickly as possible,Cardiac Arrest,ROSC,0 1 2 3 4 5 6 7 8,Time,Intra-arrest Abella, 2004 Katz, 2000,Soon after ROSC Sterz, 1991 Kuboyama, 1993,HACA, 2002,When to start cooling?,Bernard, 2002,Prehospital and ED cooling? YES!,鼻咽喷射快速诱导脑部低温方法学,实验 1,在心肺复苏早期应用鼻咽喷射诱导脑部低温对于复苏成功率影响研究 动物模型 动物分组： NPC组（低温） 对照组（常温） 主要观察指标：复苏后96小时动物生存率，复苏后动物神经功能评分,Guan J, Barbut D, Tang W, et al. Crit Care Med 2008; 36(11 Suppl):S428-433,实验 2,鼻咽喷射低温技术与冰冻生理盐水快速输注在心肺复苏早期应用对于复苏成功率的对比研究 动物模型 动物分组： NPC组 CSI组 主要观察指标：复苏抢救成功率，体温变化，复苏后神经功能评价,Yu T, Barbut D, Tang W, et al. Crit Care Med 2010; 38(3):916-21.,实验 3,选择性头部低温在心肺复苏中保护作用的相关机制的探索性研究 动物模型: 家猪心跳骤停与复苏模型 分 组：低温组 和 对照组（常温） 研究内容：选择性头部低温在心肺复苏中对机体儿茶酚胺浓度的影响,Yu T, Ristagno G, Tang W,et al. Circulation 2008; 118 (18 S 2): S 1469.,小 结,鼻咽部喷射制冷诱导低温技术（动物实验） 在头部快速诱导产生头部和全身的亚低温 显著提高长时间心跳骤停动物的复苏成功率 缩短低温治疗时间 明显改善复苏后动物的心脏和神经功能预后 提高长期存活率,Tsai MS, Barbut D, Tang W, et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51(20):1988-1990 Guan J, Barbut D, Tang W, et al. Crit Care Med 2008; 36(11 Suppl):S428-433 Wang H, Tsai MS, Guan J, et al. Crit Care Med 2007; 35(12 Suppl): A94-96.,临床应用研究,2009年美国心脏学会年会的最新发布的研究成果,ROSC 前鼻咽喷射低温效能研究 （PRINCE 试验）,大型前瞻性随机对照临床研究 院前条件下 多中心研究 15个院前欧洲急救系统中心参与 入选条件：目击心跳骤停患者（20分钟内行心肺复苏）200人入选，剔除18人 分组：鼻咽喷射低温组 83人（RhinoChill 装置） 对照组 99人（常规ACLS，常温）,结 果,* 目击心跳骤停时间10分钟病例， 目击心跳骤停时间10分钟病例两组间无显著性差异。,结 论,院外条件下，对心跳骤停患者在自主循环恢复前应用鼻咽喷射低温技术是安全、可行的，该技术能够在患者到达医院前迅速降低患者鼓膜和核心温度。 该技术能够显著提高目击证实心跳骤停小于10分钟患者的神经功能完好出院生存率。,Maaret Castren et al. Circulation 2009;120:2152-2161,低温疗法的副作用,水、电解质和血流动力学的改变 心律失常 免疫损伤 凝血功能障碍,Bernard et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation. 2010; 122(7): 737-742.,控制寒战,神经肌肉阻滞 维库溴铵 bolus 0.1mg/kg prn 肾衰竭的病人应用阿曲库铵 丙泊酚或咪唑达仑（0.15 mg/kg/h) 受体阻断剂 右美托咪定或可乐定 哌替啶或芬太尼（2.5g/kg/h) 硫酸镁 (血浆浓度 3mg/dl),77,代谢方面,脂肪代谢至代谢性乳酸增加 代谢性酸中毒,低温治疗期间每隔4小时抽血查血气和电解质，监测是否有酸中毒情况，评估丙泊酚的使用情况,78,内分泌方面,胰岛素敏感度降低；皮质醇，肾上腺素和去甲肾增加胰岛素分泌降低这些都造成血糖水平升高,每小时监测血糖，保持血糖浓度在110-180mg/dl之间,79,心血管方面,心动过速（35-36），心动过缓（35）CVP升高，心排下降，SvO2上升， 血压升高（血管收缩和后负荷增加），轻微的心律失常（32） 快速型心律失常的风险增加（开始表现为房颤28-30） 心电图变化，PR间期延长，QRS波增宽，QT间期延长，J波（参见附件5）,保证足够的心排和外周灌注，监测心律和心率可以考虑应用抗心律失常药，保持温度在33-34之间如观察到QT间期延长即刻呼叫内科医生（QT间期延长会导致心律失常）,80,肾脏方面,尿量增加会导致电解质和液体丢失,监测和补充电解质，监测血压，CVP，按需补充液体，可给予补充蛋白来维持胶体渗透压,81,消化道,活动受损，肠梗阻，肝损害 轻微胰腺炎（发生频繁）,监测肠梗阻，监测肝酶，监测淀粉酶和脂肪酶,82,凝血系统,血小板计数减低，白细胞功能受损，中性粒细胞和巨噬细胞功能受损，促炎症介质释放受抑制,监测血小板计数，监测乳酸，监测感染血的微生物检查结果，监测是否发生肺炎，是否有伤口感染，是否有皮肤破溃，是否有尿路感染,How rapidly should the cooling take place? How long to cool ? 12 hours or 24 hours ? Target temperature? 33 degrees or 35 degrees Celsius? How rapidly should warming take place? Is therapeutic hypothermia efficacious for patients with initial rhythms other than ventricular fibrillation? Can we differentiate those patients who will benefit from mild hypothermia and those who will not?,Still a lot of questions,院前环境下低温技术的采用： 简单 单一 联合 低温产生副反应的预防与处理 新型低温技术的开发：药物等 临床应用：大型随机对照临床试验,ROSC后患者预后的预警指标,1.神经系统评估：格拉斯哥昏迷评分（GCS）、和格拉斯哥-匹兹堡昏迷评分（GPCS） 2.脑电图 3.影像学：研究显示，广泛皮质和皮质下损害与神经系统不良预后有关,ROSC后患者预后的预警指标