孤立性肺结节的处置原则.ppt

,偶发性肺结节影像诊断,方法评估与处置原则,复旦大学附属华东医院 张国桢,3种影像学检查在诊断上的应用比较,1. CR / DR胸片是基础检查方法.能发现病变,可作篩选。,2. CT是最常用的、最有价值的、必不可少的检查方法。,别在评价结节的良恶性方面明显优于胸片。,3. PET/CT 对于鉴别结节的良恶性有肯定帮助,其最主要的,价值是对肿瘤作TNM分期、预后及治疗评价。PET/CT 属,于必要的补充,但不能作为常规使用。,2004.3.,2005.3.,2006. 3.,2007. 5.,1. 多功能增强图示观察,2. 结节的识别和确认,3. 病灶定性定量分析,4. 诊断报告自动汇总,IQQA-Chest,智能实时交互地支持医生对DR/CR胸片,1. 多功能增强图示观察,2. 结节的识别和确认,3. 病灶定性定量分析,4. 诊断报告自动汇总,尤其有助于对小结节的检测及诊断，提高诊断的质量和确定性。,医生在IQQA-Chest 帮助下检测 出的一个易被漏诊的小结节,医生在IQQA-Chest 帮助下检测 出的一个易被漏诊的肺癌,医生在IQQA-Chest 帮助下检测 出的一个易被漏诊的小结节,小结节检测与定量分析示例,切簿层 作增强 测数据 用软件,磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云雾状密度影中可见到,含气支气管和血管结构者,純磨玻璃结节 (pure-NGGO),肿瘤细胞沿肺泡壁生长, 无肺泡塌陷者,混合性磨玻璃结节(mixed-NGGO),肿瘤细胞沿肺泡壁呈部分实体性生长, 有肺泡塌陷者,当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而 无肺泡塌陷时， CT 表现为,pNGGO；当肿瘤细胞沿肺泡壁附 壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维 中重度增生、网状结构断裂时， 则表现为部分实性即混合性 的 mNGGO；当肿瘤完全呈实体性 生长时，则呈实性软组织密度的 局灶性结节fNGGO。,fNGGO,腺癌,当肿瘤完全呈实体性生长时，则呈实性软组织密度的局灶性结节,GGO是一种非特异性表现，可以有多种 原因造成，如炎症性病变（包括一般非 特异性、结核及霉菌性）、局灶性纤维 化、不典型腺瘤样增生（atypical,adenomatous hyperplasia，AAH）、 细支气管肺泡癌、混合型肺小腺癌均可 形成肺内局灶性磨玻璃密度结节(focal nodule ground glass opacity，fNGGO) 的改变,2005 2007,2006 2008,不典型腺瘤样增生( atypical,adenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT 上呈典型的局灶性磨玻璃密度结节 ( focal nodule ground glass opacity, fNGGO ) 它 是BAC的癌前病变，但达不到BAC的病理 标准，通常5mm，不伴间质炎症和纤维 化。,M 56y,F/U 3y,no smoking,正常细胞,不典型增生,原位癌,局限性癌肿,转移,偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules,结节形态 GGO 半实性 实 性,倍增时间 813 天 457 天 149 天,普查中发现肺癌的% 18 % 63 %,Aoki T et al AJR 2000，174：763,细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC） 在WHO肺癌国际组织学分类（1999）中属于腺癌的第3型。 第1型为腺泡型（acinar），第2型为乳头型（papillary）， 第4型为混合型（mixed），这已保留在2004年的WHO分 类中，其中混合型是最常见的肺腺癌亚型。而BAC作为腺 癌的一种特殊类型，起源于细支气管上皮和肺泡上皮，病 理组织学上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性 （mucinous）、混合性（mixed）/不定性（indeterminate） 多数BAC为非黏液性，黏液性占25%，混合性罕见。所有 的BAC都必须显示呈单纯沿肺泡壁呈伏壁式生长，癌细胞 密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而 无基质、血管或胸膜的侵袭，稱单纯性BAC。根据这一严 格的标准，大多数以前含有BAC成分的肺腺癌，如今都应 划归为混合型肺腺癌。,偶发性肺结节的鉴别诊断,当磨玻璃影(GGO)成份50%的肺,(BAC),在病理上属于原位癌,3 5年生存率为 98 - 100%,AAH 随访2、3年都可稳定不变，而BAC或小腺癌则会 不断增大，出现胸膜凹陷，此时应采用CT引导下作肺组 织活检、胸腔镜或手术切除以明确诊断。,表现为fNGGO 的BAC 病理上是呈单纯沿肺泡壁,呈伏壁式生长，癌细胞密集排列，形态多样，可呈柱立方,状、钉状、圆顶状，而无基质、血管或胸膜的侵袭，肿瘤,与正常实质分界不清,残存大量气腔,可见少量的淋巴滤泡,和萎陷的肺泡，稱单纯性BAC。,大多数这类肿瘤是混合型肺腺癌，有着不同程度的BAC、腺泡、乳 头和实变。由于大多数包含BAC成分的肺腺癌多具有侵袭性的倾向， 而BAC的特点又是属于非浸润性的腺癌，因此，仅有小的活检标本 （穿刺或纤支光镜）要作出一个非常准确的混合型肺腺癌的诊断几 乎是不可能的。,2005 2007,2006 2008,周围型肺癌与肺动脉、肺静脉间关系,血管在肿瘤内部穿过、锥状截断或变窄 ；,在肿瘤边缘走行，僵直、牵拉,周围型肺癌与支气管间关系分型,1型支气管在肿瘤边缘被截断（图1） 2型 支气管在肿瘤内部锥状截断（图2） 3型支气管在肿瘤边缘走行（图3）,4型支气管在肿瘤内部穿过，僵直（图4） 5型支气管在肿瘤内部毛糙、变窄（图5）,偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 进退两难的困境 不同的病灶形态,不同的病灶大小,单个癌细胞,1.0cm结节,不同的病灶数量 1-2年 不同的病灶性质 1立方毫米癌组织含有1,000,000癌细胞 不同的危险状况 不同的处理意见,偶然发现的肺结节,Incidentally Detected Nodules,处理方法的选择,忽略不顾,活检 ( 细针抽吸,切割针,活检枪 ) 外科干预( open,VATS/B ),CT, PET, PET/CT,CT 随防,偶然发现的肺结节,Incidentally Detected Nodules,现行指南 ( existing guidelines ),对一切拟有低度恶性可能,但又不能确定的结节 应每隔 3、6、9、12、18、24 个月作 CT 随访,Tan BB.American College of Chest Physicians. Chest.2003,123(1):33,2003,2003,2005,2004,CT肿瘤微血管征,在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管 呈放射状排列，称“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生 成因素。,GGO是一种非特异征象,在随访期间一旦,出现实性结节灶或兼有增强及CT肿瘤微,血管征 三者,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治,偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 现行指南存在的问题 推荐的CT扫描的次数过多 推荐的受线剂量(尤其对年轻人)可能会导致肿瘤发生 增加医疗费用 过度消耗资源 放射科医生信用喪失,MacMahon. Radiology 2005,237:395,Brenner DJ.Radiology 2004,231:440,3,偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处置原则 (1) 处置原则必须建立在对结节恶性概率估算的基础上,而 概率大小是因患者的年龄、吸烟史、结节体积、生长 速度及CT影像形态的差异而有所不同 当评估结节的恶性可能性较小时，应使用CT对结节作随 访. 结节倍增时间24个月，应认为是 良性的, 5 mm 的结节 5-10mm 的结节,每6个月,CT复查一次 CT复查一次,10mm,的结节,1 2,CT复查一次,2006.2.,2006.8.,5-10mm 的结节,每 3 个月,CT复查一次,2006.5.,三早： T1N0M0(a),5年生存率70%,2cm肺结节PET/CT SUV（标准摄取值） 在0即低/无代谢时, 观察结节的CT形态,比结节代谢指标更为重要!,偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 处置原则 (2) 高危患者的混合性(部分实性)结节不应认为是陈旧感染 或非特异性,需积极对待.结节的形态比大小更为重要. 检出的非实性结节要仔细观察有无发展为实性成份的. 由于非实性结节生长非常缓慢,应仔细读片.根据结节的 生长速度,要调整或延长随访间隔时间和总时间.,Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252,Aoki T et al. AJR 2000,174:763,偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules,低危患者 结节大小 4-6mm 6-8mm 8 mm,处置原则 (3) 处理意见 不需随访 12个月后作CT随访,如无改变不再随访 首次6-12个月,如无改变,再于18-24 个月 后随访 需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强 CT,PET,PET/CT或活检,2004.7.,2007.3.,Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年随访 病灶无变化,2005.3.,2005.7.,F 70y 2004-2,F/U 2.5y 2006-9,偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules,高危患者 4-6mm 6-8mm 8 mm,处置原则 (4) 12个月后作CT随访,如无改变不再随访 首次6-12个月,如无改变,再于18-24 个月 后随访 首次2-6个月,如无改变,再于9,12,24个月 后随访 需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强 CT,PET,PET/CT或活检(与低危同),M 47y H smoker F/U 2y 2004.9-2006.10,肿,瘤,偶然发现的肺结节,Incidentally Detected Nodules,结节体积的变实与生长速度的加快提示为恶性征象, 4 mm的结节 有 1% 的可能性出现恶性征象，变为恶性肿瘤, 8 mm的结节 有 25% 的可能性出现恶性征象，变为恶性肿瘤, 吸烟患者的恶性结节生长速度明显较非吸烟患者为快,2003,2004 2007,偶然发现的肺结节,Incidentally Detected Nodules,处置原则 (5),3D测量属容积测量较2D准确 已有CAD及成熟的软件 适合短期和长期随访,节约时间和提高工作效率,CAD将成为系列随访的必需工具,Revel MP et al Radiology 2004，231：453,F 48y F/U 7y,1999-2006,偶然发现的肺结节,Incidentally Detected Nodules,处置原则 (6),结节体积的变实与生长速度的加快常提示为恶性征象 .,在FGGON随访期间,一旦出现实性病灶,CT上属增强结节,或兼有肿瘤微血管征这三 者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治,磨玻璃影小叶中心结节 (FGGON) 鉴别诊断,1.支气管肺泡癌(bronchioalveolar,carcinoma ,BAC),2.结核性增殖结节(tuberculous tubercle) 3.肺炎性结节(pneumonitis nodule),4.肺炎性假瘤(pneumonitis pseudotumor) 5.肺吸