血栓与止血检查-PPT.ppt

1,血栓与止血检查,陕西中医学院诊断学教研室,2,一、止血、凝血和纤溶机制 二、血管壁检测 三、血小板检测 四、凝血因子检测 五、抗凝物质检测 六、纤溶活性检测 七、检测项目的选择和应用,3,平衡: 止凝血 抗凝血（纤溶）,失平衡:止凝血 抗凝血（纤溶） 血栓 出血,一、止血、凝血和纤溶机制,血管壁 止血机制 血小板 凝血机制 抗凝机制 纤溶机制,（一）、血管壁的止血作用,血管的收缩：释放血管紧张素及5-羟色胺 血小板的激活：内皮下胶原暴露，释放血管性血友病因子（vWF ） ，形成血小板血栓 凝血系统的活化：启动内、外源凝血系统 局部血粘度的增高,（二）、血小板止血,血小板粘附：血小板粘附于血管破损处， vW因子(von willebrand factor,vWF) 介导血小板与暴露的血管内皮细胞下胶原粘附 血小板聚集：血小板与血小板，形成血小板栓子 释放反应：释放ADP、ATP、 5-羟色胺等，加速聚集 促凝血活性：加速凝血酶原的活性和凝血酶的形成 血块收缩：血清析出，血栓更为牢固,（三）、凝血机制,内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径,8,9,参与因子 筛选试验 外源 ,Ca2+ PT（血浆凝血酶原时间） 内源 ,Ca2+ APTT（活化的部分凝血 活酶时间） 共同 ,Ca2+ TT（凝血酶时间 ） ,11,（四）、抗凝血机制,1、体液抗凝作用：主要为抗凝血酶，占总抗凝作用的50%67%，可灭活凝血酶、因子a、a、a、a等； 2、细胞抗凝作用：单核-吞噬系统与肝细胞吞噬清除凝血物质（凝血酶原激活物、免疫复合物等）；,12,（五）、纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用：,血液凝固,纤溶酶原激活物从血管内皮、肾小球释放入血,抗血小板聚集、抗凝血,纤维蛋白降解介产物,纤维蛋白原,纤溶酶,纤溶酶原,13,二、血管壁检测 1、毛细血管抵抗力试验,原理: 给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现 的出血点数目来估计血管壁完整性及其脆性。 参考值: 5cm直径圆内：男性5个； 女性及儿童10个。 临床意义: 血管壁结构和/或功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、VC或VP缺乏等； 血小板的量和/或质异常，原发性和继发性血小板减少或增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症； 血管性血友病（vWD）等。,14,二、血管壁检测 2、出血时间测定(BT),原理: 皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。 参考值：测定器法：6.92.1min，9min异常。 临床意义 血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜； 血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征； 严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC； 血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫（潘生丁）等。,15,二、血管壁检测,3、血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF:Ag）测定 原理： 免疫火箭电泳法:含vWF抗体的琼脂凝胶板+受检血浆电泳，抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线 参考值： 94.1%32.50% 临床意义： 减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一； 增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心绞痛、脑血管 病变、糖尿病、妊高征、肾小球疾病、大 手术后等。,16,三、血小板检测 1、血小板计数,采用镜下目视法或自动化血细胞分析仪。 参考值 （100300）109/L 临床意义 减少 PC生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等； PC破坏或消耗：血小板减少性紫癜 、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、DIC、血小板减少症(新生儿、输血后、先天性)； PC分布异常：脾肿大、血液被稀释等。 增多 原发性增多：骨髓增生性疾病; 反应性增多：急性感染、急性溶血、某些癌症患者。,17,三、血小板检测 2、血小板平均容积和分布宽度测定（MPV、PDW可用血细胞分析仪检测）,原理：MPV、PDW表明血液中血小板大小的离散度。 参考值：MPV 711fl PDW1517% 临床意义： MPV ：a.Plt破坏增加而代偿功能良好；b.造血功能抑制解除后MPV是造血功能恢复的主要表现。 MPV： a.骨髓造血功能不良、血小板生成、白血病患者半数MPV。 b.MPV随血小板数而持续是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 PDW 表明均一性高，反之血小板大小悬殊。,18,三、血小板检测 3、血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定,原理：ELISA 参考值：PAIgG 078.8ng/107PLT PAIgA02.0ng/107PLT PAIgM07.0ng/107PLT 临床意义 90%特发性血小板减少性紫癜PAIgG增高，SLE 等也为阳性； 激素治疗的ITP PAIgG降低，复发时升高； 免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢活肝、慢淋、MM、Evan综合征等也增高。,19,三、血小板检测 4、血小板粘附试验（PAdT）,原理：受检血液以一定速度通过含一定量玻璃珠的玻璃柱，供血小板吸附，充分接触一定时间后，检测吸附前后血小板数的差，计算黏附率。 参考值：62.5%8.61% 临床意义：黏附率增高：血栓前状态和血栓性疾病；黏附率减低：血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、骨髓增生异常综合征、急性白血病和SLE等。,20,三、血小板检测 5、血小板聚集试验（ PAgT ）,原理：血小板聚集是指血小板之间互相黏附，也是血小板的一种重要的止血功能。 参考值：各实验室制定 临床意义： 增高：血小板粘附、聚集功能增强，血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺梗塞、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症、抗原-抗体复合物反应、人工心脏和瓣膜移植术等。 减低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、特发性血小板减少性紫癜 、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。,21,三、血小板检测 6、血块收缩试验（CRT）,参考值： 血块收缩率 48%64% 临床意义 减低：特发性血小板减少性紫癜 、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。 增高：先天性和获得性因子缺乏症等。,22,四、凝血因子检测,1、2个传统试验： （1）凝血时间测定： 离体血液接触玻璃试管后凝固的时间。612min。反映内源性凝血途径。 （2）凝血酶原时间测定： 给待检血浆中加入Ca+和兔脑粉（组织因子、组织凝血活酶）后，观察血浆的凝固时间。1113s。反映外源性凝血途径。,23,四、凝血因子检测 2、活化部分凝血活酶时间（APTT）,原理：在37下，用接触因子活化剂激活（内源性凝血途径启动），以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板3因子（PF3提供磷脂表面，有利于凝血因子相互作用），在Ca+的参与下，观察凝血所用的时间。 由于磷脂仅是凝血活酶的一部分，所以称部分凝血活酶试验。本试验是反映内源性凝血途径各因子凝血状况的筛选试验。,24,四、凝血因子检测 2、活化部分凝血活酶时间（APTT）,参考值：3243秒，较对照延长10秒以上为异常。 临床意义 延长: 因子、明显减少，如A、B型血友病、因子缺乏症；凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原缺乏症、严重肝损伤等；应用肝素、口服抗凝药时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多等。 缩短: 高凝状态,25,四、凝血因子检测 3、血浆凝血酶原时间（PT）,原理：在被检血清中加入兔脑粉（因子，即组织因子）和Ca+ 后，观察血浆凝固所需的时间。反映外源性凝血途径。 参考值 PT 1113秒 超过正常对照值3秒以上为异常。 临床意义 PT延长:先天性凝血因子I、V、缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。 PT缩短:血液高凝状态 如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等。,26,四、凝血因子检测 4、血浆纤维蛋白原测定,原理：在受检血浆中加人一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。 参考值 ：24gL 临床意义：增高: 糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 减低: DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。,27,五、抗凝物质检测 1、血浆抗凝血酶活性(AT-:A),原理：抗凝血酶是血液抗凝系统的重要成分之一，可以对抗凝血酶和多种凝血因子的活性，生理作用是防止凝血过度、血栓形成。本试验有助于了解抗凝系统的机能状态。 参考值：108.55.3 临床意义： 增高: 见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 减低: 见于先天性和获得性AT-缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。,28,五、抗凝物质检测 2、血浆蛋白C抗原(PC:Ag)检测,原理：蛋白C系统是人体的重要抗凝系统之一，主要由血浆蛋白C（PC）、PS、活化蛋白C抑制物（APCI）和血栓调节素（TM）组成。PC是该系统的重要组成 之一，是体内重要的抗凝因子，占全血抗凝活力的2030。在体外只要达到0.2g/mL即可引起明显的抗凝效应。PC具有抗凝血、促进纤维蛋白溶 解的作用，它的变化直接影响凝血-抗凝血机制的平衡。 参考值：102.520.1% 临床意义：减低：先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。,29,五、抗凝物质检测 3、血浆肝素定量测定,肝素主要由肥大细胞、嗜碱粒细胞合成，主要作用是增强抗凝血酶的活性。 参考值：正常未使用肝素，0IU/ml. 临床意义：使用肝素抗凝时，血浆肝素浓度以0.20.5IU/ml为宜（治疗有效而临床又很少发生出血）。,30,六、纤溶活性检测 1、血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDP),原理：纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，统称纤维蛋白(原)降解产物(FDP)。 参考值：胶乳凝集法5mg/L 临床意义：增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发与继发。包括原发性纤溶症；DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、深静脉血栓、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。,31,六、纤溶活性检测 2、血浆D-二聚体（D-dimer，DD）,原理：在继发纤溶时，纤维蛋白（不是纤维蛋白原）被纤溶酶水解，产生D-二聚体等， D-二聚体是继发性纤溶的标志。 参考值：胶乳凝集法为阴性；ELISA：200g/L 临床意义: 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高； 两者鉴别的重要指标。,32,六、纤溶活性检测 3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 （plasma protamine paracoagulation test，3P试验）,原理：凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白单体复合物 (SFMC) 不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体（SFM）却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的 “凝结” 现象叫副凝现象。阳性反映血液内有微量凝血酶，进而生成SFM，又是血管内纤维蛋白溶解的标志。 结果 正常人阴性 临床意义：阳性：DIC的早、中期。 阴性：正常人、晚期DIC和原发性纤溶 症，也有假阴性。,33,34,七、检测项目的选择和应用（自学）,1、筛选试验的选择和应用 一期止血缺陷（血管壁和血小板异常的出血） BT和PC都正常：过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。 BT、PC：原发性或继发性血小板减少性紫癜。 BT、PC：原发性或继发性血小板增多症。 BT、PC正常： 血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。,35,七、检测项目的选择和应用,二期止血缺陷（凝血因子缺乏和抗凝物增多的出血） APTT和PT正常: 遗传性和获得性因子缺乏症。获得性因子缺乏症常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、因子抗体、AIHA和恶性贫血等。 APTT、PT正常: 血友病A、血友病B、因子缺乏症、血循环中有凝血因子（如因子）抗体存在；DIC时可见因子、因子、和减低；肝脏疾病时可见因子、和Xll减少。 APTT正常、PT: 遗传性和获得性因子缺乏症。 APTT和PT: 遗传性和获得性因子X、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。用肝素治疗时，APTT也相应延长；应用口服抗凝剂治疗时，PT也相应延长。,36,七、检测项目的选择和应用,1、筛选试验的选择和应用 纤溶活性亢进性出血 FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。 FDP阳性，D-D阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。 FDP阴性，D-D阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。 FDP和D-D都阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。,37,七、检测项目的选择和应用,2、出血性疾病诊断试验的选择和应用 血小板功能异常性疾病 分子缺陷：分子检测 功能检测：粘附、聚集试验，-TG、PF4等 血友病类出血性疾病: APTT，血浆因子、和促凝活性测定，STGT，vWF：Ag等,38,七、检测项目的选择和应用,3、DIC诊断试验的选择和应用 临床诊断： 存在易致DIC的基础疾病 一般诊断试验(同时有下列3项以上试验异常)： 血小板进行性下降。 Fg进行性减低，低于1.5g/L或增高超过4g/L。,39,七、检测项目的选择和应用,3、DIC诊断试验的选择和应用 一般诊断试验 3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L，或DD水平较正常对照值增高4倍以上（阳性）。 PT延长或缩短3s以上（肝病5s）；APTT延长10s以上或缩短5s以上。 AT-活性低于60%（不适用于肝病）或蛋白C活性减低。 血浆因子：C低于50%（肝病必备）。,40,七、检测项目的选择和应用,4、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 普通肝素(uFH)：首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍；血小板计数低于50109/L需暂时停药。 低分子量肝素(LMWH)：较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定），使其维持在0.20.5AFXa IU/ml。血小板计数低于50109/L需暂时停药。 血浆AT 活性(AT ：A)测定： 维持在80120。,41,七、检测项目的选择和应用,4、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用 口服抗凝剂的监测:选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1.52.0为佳。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.03.0之间。 溶栓治疗的监测:用Fg、TT和FDP作为出血监测的实验室指标。 抗血小板治疗的监测: BT； PLT； 血小板聚集试验。 降纤药的监测: Fg测定；PLT。,42,第四节 血型与配血试验 P231 （自学）,43,尿三杯试验,方法：清洗外阴及尿道口后，将最初1020ml尿液留于第一杯中，中间3040ml尿液留在第二杯中，终末510ml留在第三杯中。 意义：前段血尿或脓尿提示病变在前尿道；终末血尿或脓尿提示病变在膀胱颈和三角区或后尿道等；全程血尿或脓尿则病变在上尿路或膀胱。 第一杯尿，排尿