临床抗感染治疗方案设计思路.ppt

临床抗感染治疗方案设计思路,金堂县第二人民医院 临床药师 伍玉辉,在临床上常见的细菌感染治疗方案都要根据致病菌种类和药敏试验的结果，来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，但是培养需要一定的时间，并且阳性率特别是血培养也不是很高，加之培养结果也不一定真正代表致病菌，所以全面的分析，正确的判断可以为重症病人赢得机会，并且对病人疾病的治疗结果具有非常重要的意义。,抗感染治疗的流程 具体病例分享。,合理用药的评价：病，人，药。 抗感染治疗方案也应该从病，人，药三个方面去考虑设计。 一.病：感染 1.确定感染的存在。诊断问题 2.确定感染的部位。 3.评价感染的程度。 4.确定可能的致病菌。 5.微生物检测报告。,确定可能的致病菌,1.临床的表现，各种辅助检查报告。 2.感染的场所。 3. 感染的细菌来源。 4.流行病原学资料。 5.病人的基础疾病。 6.本院的细菌学监测情况。 7.细菌的致病特点。 8.前期病人抗感染治疗的用药史。,二.人：病人。 1，病人感染的轻重。 2，病人的基础状态，病理情况。 3，病人的各种生理特点。,三.药：药物的特点。 1.根据抗菌药的抗菌作用强度的侧重点分类。 2.根据抗菌药物的耐药性分别归类。 3.根据药物的代谢途径特点归类。 4.根据药物发挥作用特点归类。,抗感染治疗的流程,感染的存在留取病原学检查的各钟标本评价感染的程度分析可能的致病菌（最少分出细菌大类G-，G+）选择抗菌药物进行经验性治疗（选择原药物的原则）第3天评价抗感染疗效（部分病原学报告也出来了）根据病原学报告结果分析和治疗结果调整方案。（治疗成功，失败的原因分析）,具体病例分享-病例1,患者-，男，64岁0月，因“咽喉疼痛8天，咳嗽咳痰5天，加重伴头昏半天。”于2012年1月30日 15:38:00入院。其主要病史特点如下： 1、男性； 2、起病急，病程短； 3、8天前患者出现咽喉疼痛，进食时明显，5天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，痰中带少许血丝，在当地输液治疗，症状无明显改善。半天前病情加重，咳嗽明显，咽喉疼痛明显，伴头昏乏力无意识障碍无眩晕无抽搐，急诊来院。,4、一般。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。 5、查体： T：36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：100/55mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。胸廓未见异常，胸骨无压痛。，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。下肢无水肿。 6、辅助检查：电解质示：钠136.1mmol/L，钾4.11mmol/L，氯98.3mmol/L，离子钙1.13mmol/L。白细胞计数0.42*109/L，中性粒细胞计数0.04*109/L，中性粒细胞比例9.54%，淋巴细胞比例78.64%，红细胞计数2.50*1012/L，血红蛋白77g/L，血小板计数4*109/L。 综上初步诊断：肺部感染 急性咽峡炎 再生障碍性贫血？ 12-01-30 抗感染方案： 注射用头孢西丁钠 2g 静滴 8小时一次,2012-01-31 -主治医师查房:补充病史患者入院前坠入厕所后用冷水冲澡,随后畏寒头昏明显.目前查体补充胸骨有压痛.。入院后持续高热头昏.目前诊断1急性重型再生障碍性贫血？依据病程短，临床表现高热头昏咽部有血泡阵性咳嗽咳痰；查体咽喉部豌豆大小血泡，贫血貌，肺部呼吸音粗糙；白细胞计数0.42*109/L，中性粒细胞计数0.04*109/L，中性粒细胞比例9.54%，淋巴细胞比例78.64%，红细胞计数2.50*1012/L，血红蛋白77g/L，血小板计数4*109/L。2咽部血肿，据查体明确。3肺部感染，依据咳嗽咳痰，双肺呼吸音粗糙。目前患者高热白细胞低，免疫无力感染重有合并败血症可能。鉴别诊断恶心组织细胞病，急性白血病，骨髓瘤，目前需骨髓涂片骨髓活检检查，进一步明确诊断。需胸部CT头颅CT及上腹部彩超检查了解头颅胸部及腹部情况。心电监护。 药师参与一起查房，设计抗感染治疗方案。 （如何考虑设计抗感染治疗方案？）,如何考虑设计抗感染治疗方案？ 怎么分析细菌的大类? 应该选择什么药物？ 药物的剂量应该怎么确定？ 给药方式应该怎么确定？ 同时应该注意哪些可能出现的问题？如何避免这些问题？,药师分析： 1，根据病人高烧30号最高体温41，寒战，血常规白细胞计数 0.42 109/L中性粒细胞计数 0.04 中性粒细胞比例 95.4%血红蛋白 77 血小板计数 4 109/L 分析可能是G-菌的败血症。（肺部感染，G-菌是怎么进入血液的？） 2，根据： 8天前患者出现咽喉疼痛，进食时明显，5天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，痰中带少许血丝，分析病人前期可能是病毒感染合并细菌感染。细菌可能为链球菌与G-菌的混合。（如果成立， G-菌是怎么进入血液就可以解释了。） 3，根据病人发病原因：入院前坠入厕所后用冷水冲澡,随后畏寒头昏明显 （感染原因，细菌来源）分析G-菌中大肠杆菌可能性大。,4，根据病人来我院时的查体：“双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 ”说明病人在院外的治疗下的肺部情况有好转。（查阅病人在当地输液治疗 用药头孢美唑。）但是病人整体情况恶化。说明目前的感染细菌对头孢美唑耐药，推测细菌可能为产酶G-菌。 总上分析：细菌最可能是：产酶G-菌 选择的药物是：哌拉西林钠三唑巴坦+左氧 12-01-31 最高体温 ：42 12-01-31-19 注射用哌拉西林钠三唑巴坦(他唑巴坦) 4.5g 静滴 8小时一次 12-01-31 -19甲磺酸左氧氟沙星注射液 0.4g 静滴 每天一次,12-01-31 -10维生素K1注射液 20mg 静滴 每天一次 注射用卡络磺钠 80mg 静滴 每天一次 免疫球蛋白输注增强免疫力 药师建议使用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染，痰培养，血培养，骨髓培养 监测血常规。查：肝肾功能，电解质，凝血四项。 肺部感染，G-菌是怎么进入血液的？,G+容易产生的酶类： 侵袭性酶类： 透明质酸酶（hyaluronidase）：（扩散因子）能分解细胞间质的透明质酸，使病菌在组织中扩散。 链激酶(streptokinase, SK)：（链球菌溶纤维蛋白酶）使溶纤维蛋白酶原变为溶纤维蛋白酶，溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中扩散。 链道酶(streptodomase, SD)：（链球菌DNA酶）该酶能分解脓汁中高度粘稠性的核酸，使脓汁稀薄，有利于细菌扩散 胶原酶(collagenase)：能溶解胶原纤维，亦有利于细菌的扩散。 是广义的扩散因子,12-01-30,01/02/2012 最高体温 ：38.7 肝肾功能，电解质正常 凝血四项 （凝血酶原时间 纤维蛋白原 异常） 白细胞计数 0.58 109/L 中性粒细胞计数 0.08 109/L 淋巴细胞计数 0.42 109/L 中性粒细胞比例 13.84 血红蛋白 68 血小板计数 6 109/L,01/02/2012,02/02/2012最高体温 ：38.1,02/02/2012最高体温 ：38.1 白细胞计数 0.71 109/L 中性粒细胞计数 0.18 109/L 淋巴细胞计数 0.41 109/L 中性粒细胞比例 25.44 血红蛋白 62 血小板计数 7 109/L 03/02/2012最高体温 ：38.0 白细胞计数 0.69 109/L 中性粒细胞计数 0.22 109/L 淋巴细胞计数 0.35 109/L 中性粒细胞比例 31.94 109/L 血红蛋白60 血小板计数 10 109/L,03/02/2012最高体温 ：38.0,05/02/2012体温 ：36.8 正常 白细胞计数 0.92 109/L 中性粒细胞计数 0.50 109/L 淋巴细胞计数 0.30 109/L 中性粒细胞比例 54.44 血红蛋白 73 血小板计数 31 109/L 患者无发热，症状改善，今日停心电监护，继续输免疫球蛋白增强免疫力,05/02/2012体温 ：36.8 正常,07/02/2012 白细胞计数 2.27 109/L 中性粒细胞计数 1.19 109/L 淋巴细胞计数 0.71 109/L 中性粒细胞比例 52.44 血红蛋白 75 血小板计数 75 109/L 08/02/2012 白细胞计数 2.33 109/L 中性粒细胞计数 1.43 109/L 淋巴细胞计数 0.70 109/L 中性粒细胞比例61.44 血红蛋白 73 血小板计数 148 109/L,07/02/2012,08/02/2012,2012-02-09 患者无发热，咽喉部疼痛，阵性咳嗽，咳少许白色粘痰，下肢无水肿。骨髓活检巨核细胞未见无网状纤维不增加。结合患者血常规变化。目前再生障碍贫血依据不足，考虑感染所致急性造血功能停止。目前病情稳定，停病危，继续抗感染对症治疗。,16/02/2012 白细胞计数 3.77 109/L 中性粒细胞计数 2.32 109/L 淋巴细胞计数 1.18 109/L 中性粒细胞比例61.64 血红蛋白 84 血小板计数 232 109/L,16/02/2012,19/02/2012 患者无发热，无咳嗽，肺部无湿啰音，下肢无水肿目前病情改善，停抗生素。 24/02/2012 目前患者无头昏无发热，目前咽痛缓解，肺部无湿啰音，心律齐，下肢无水肿。复查血常规正常，血红蛋白110g/L 病人出院。,病例2,2012-02-19 患者-，男，87岁3月，因“咳嗽咳痰、纳差1月，加重伴畏寒、发热3天。”于2012年2月19日 10:57:08入院。其主要病史特点如下： 1、老年男性； 2、起病急，病程短； 3、1-月前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。伴乏力、纳差，剑突下隐痛不适。无畏寒发热，无喘息，无潮热盗汗，无胸痛咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰等，院外一直口服药物及输液治疗后（具体不详）效差。3+天前上述症状加重，咳白色粘痰，较多，不易咳出。不适饮食，日渐消瘦。畏寒、寒战、发热（具体温度未测）。小便淋漓不尽，无尿频、尿急、尿痛。无腹泻、黑便等。院外口服药物治疗后无缓解（具体不详），为求进一步诊治来我院。患者精神饮食睡眠差，大小便正常，体重减轻（具体不详）。 4、良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。 5、查体：T：36.3oC，P：98次/分，R：22次/分，BP：97/66mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣。腹部外形正常，全腹柔软，剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛。腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。 6、辅助检查：暂缺。,综上初步诊断：1、肺部感染 2、消化性溃疡 3、恶病质 发热（具体温度未测）。 葡萄糖 11.31 mmol/L 3.89 - 6.11 总蛋白 51.7 g/L 60 80 白蛋白 30.7 g/L 35 55 电解质 钠 132.5 mmol/L 钾 3.44 离子钙 0.98 白细胞计数 9.20 109/L 中性粒细胞计数 8.40 中性粒细胞比例 91.34 % 肝肾功能其它正常 。 医生用的抗感染方案是：头孢西丁 2g Q8h,应该从哪些方面去分析，并设计治疗方案？,2012-02-20 药师参与查房：建议血培养 。 分析病例的时候，先抓重点，这个病人应该注意的重点是： 1，患者-，男，87岁3月 2，因“咳嗽咳痰、纳差1月，加重伴畏寒、发热3+天。”入院 3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。畏寒、寒战、发热。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣。 4，院外一直口服药物及输液治疗后（具体不详）效差。 5，恶病质：患者纳差，乏力。白细胞计数 9.20 109/L 中性粒细胞计数 8.40 中性粒细胞比例 91.34 % 肝肾功能其它正常 。 6，葡萄糖 11.31 mmol/L 3.89 - 6.11,分析： 1，白细胞总数不高，分类很高 。（考虑G-） 2，一般情况下，G-菌感染是不会发烧的，高烧，畏寒、寒战、就应该考虑是不是有血性感染了。（考虑血性感染） 3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。（考虑G-） 4.院外一直口服药物及输液治疗后（具体不详）效差。（考虑耐药菌）,分析结果是：考虑耐药G-菌感染导致的败血症 而对耐药G-菌的药物有哪些？ 调整抗感染治疗方案： 哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q 8h （或者是泰能1 g q8h ， 临床采用的是哌拉西林/他唑巴坦）,22号培养室电话报告细菌大类：血培养染色是G-菌，24号药敏感报告出来（原选择药物敏感）产酶大肠杆菌。 连续4天最高体温情况：（24号以后体温正常） 2012-02-20 体温 39.7 21号 体温 38.4 22号 体温37.3 23号体温 37.4 病人28号出院。（疗程短了点，但是病人坚持出院）,病例3,患者*，M男，70岁0月，因“失语，躁动不安、精神行为异常半天。”于2012年2月17日 09:40:52入院。其主要病史特点如下： 1、老年男性 2、起病急，病程短； 3、入院前3小时，患者被家属发现失语、躁动不安、精神行为异常、发热，体温达41，无恶心呕吐，无抽搐，无大小便失禁，无肢体活动障碍，无口吐白沫，有无咳嗽咳痰、鼻阻流涕不详，有无头昏、头痛不详，有无心累气紧、胸痛不详，今日急诊来院，急诊科以精神行为异常待诊收住我科，患者至患病以来，解小便一次，未解大便，未进食。 4、家属诉发病前日患者有感冒，但具体症状家属不详。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。,5、查体：T：41，P：123次/分，R：22次/分，BP：160/90mmHg。神志恍惚，急性病容，颈阻阳性，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。神经系统查体：神志恍惚，躁动，颈阻阳性，双侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力测不出，四肢可见自主活动，肌张力稍高，病理征未引出。 6、辅助检查：头颅CT示：双侧基底节区脑梗塞，脑萎缩，白质脱髓鞘改变。胸部CT示：慢性支气管炎伴感染，肺气肿。 综上初步诊断：1.精神行为异常待诊：颅内感染？脑血管意外？ 2.双侧基底节区脑梗塞 2.肺部感染 2012-2-17 9:49 病危 心电监护,17/02/2012 白细胞计数 12.15 109/L 4-10 中性粒细胞计数 11.42 109/L 2-7 中性粒细胞比例 94.0% 50 70 生化6:肝功+ADA+血脂+肾功+心肌酶谱 谷草转氨酶 High 68 U/L 0 - 37 直接胆红素 High 11.3 umol/L 0 - 6.84 总胆红素 High 26.5 umol/L 3.42 - 20.5 谷丙转氨酶 High 45 U/L 0 - 40 谷氨酰基转移酶 High 235 U/L 7 - 50 谷草转氨酶/谷丙转氨