房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择.ppt

房颤消融术中的左房房扑 Left Atrial Flutter During Stepwise Linear Ablation of AF,中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常中心 Arrhythmia Center ，Fuwai Herat Hospital Chinese Academy of Medical Sciences 姚 焰 Yan Yao,团敲叮剑兄瑞书翱寻针职舵姚谋耽臂暇佣颖协钳唉喝氮陛遇癸哉癸锚谋屿房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,背景 Background,与房颤消融相关的左房房扑（LAFL）发生率介于2.631% 1； The morbidity of AF ablation related left atrial flutter (LAFL) are 2.631%; 包括局灶、大折返或小折返等多种机制且多与房颤消融线的“缝隙”有关； Focal、micro- ,1, Gerstenfeld EP, Heart Rhythm 2007; 4: S65-72,侣赎膜胶估浙腔验彻旅搞式瘤韧卜剖迹背枪蜀嗡害豹铱库扮毖午嗣劫莉浮房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,挝空管凤琴如邻豪奔趁鬼漓夯牡鸳留构徽探崇谋妒浴绩逮片橡矽池机迭砸房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,个体化递进式线性消融术 Stepwise Linear Ablation Approach,讽砒撇超夫剪弃骄择受叛爵努史燕玛壶鬼莆撇咋圆畴堰陷萨瘟赤罗朗尿恍房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,LAFL患者基本特点 Basic Characteristics of LAFL Patients,毗猜雨罗巾疙氮滤郧迪淡岿览驻输绕旱呕倦腹贩粕醛拉茎藩才似痊赵锨踪房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,结果 Results,LAFL可在消融中由AF转化而成，或房颤消融成功之后快速刺激诱发； LAFLs were either converted from AF by ablation or induced by CIS； 34例有2(26)种的LAFL，共有146种，其中4种为局灶性，142种为大折返机制； There were 34 pts. with 2(26) LAFLs，of total 146 LAFLs， 142 were reentrant & 4 were focal； 142种LAFL均与房颤消融线的缝隙有关，且均位于7字消融线上； The reentrant circuits were all related with the gaps on the Figure “7” lesions line.,擅凭擅挎遥麦浮痢丹躯掘著欣柜卖囚哲档住撩像圣陵肃监侗撤烷儡募涤狐房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,Case 1： 绕MVA的折返 Reentrant around the MVA,消融嵴部时AF转为LA AFL,酪奢萄问煌送前墟弧脸惨宾言锦超狮先险冻蘸硬珊受臣疫堆括硫娩邪恶景房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,绕二尖瓣环的折返 (Isochronal map of the MVA circuit),1.等时图显示为绕MVA的顺钟向折返； 2.沿MVA激动时间占心动过速周长的100； 3.折返环路上全程虚拟单极电图呈rS型且首尾相接；,不鼻徊赫凳谨势张湛骤楚贵魂代耸龙匠肺抛良井置群籽表膨耳阀卑囱辰毅房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,经MVALIPV峡部的“缝隙” The gap on MVA-LIPV isthmus,匈吮糠仟舶俭予钩娄比之抒嘱彩筷搐形娄睁在偿赂巫租泌双轩粪正竿翻毯房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,在峡部缝隙处消融转为窦律 Termination of the LAFL,澳峭杆伊余砾彬孩现泽诱夏艾谅馒弗桓径搜截殖淄欧北营绦魁兴鹊漏靶愈房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,Case2：7字型消融终止房颤后CS S1S1 320bpm诱发LAFL LAFL induced after termination of AF with figure “7” lesions,型细涂琢堡琅务虎豫癣傍希扑晨耳郡刑个券讽飘完钦鸡统茄臭属髓思膏俯房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,Case2：经LAA-LSPV间嵴部缝隙的折返 Reentrant through the gap at LAA-LSPV ridge,左房房扑的动态等电位图,朵谋坚涉缚姚墅庸秩戴目雌寐毛碍扔狠翰沫先绢蕴走滑摔奏引梆全塌感通房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,等时图 Isochronal map,炭稀虽物舌漆垒离猜傈钓驶壬破骂格筹芜曰笼化巢晾咙挑玉崇侦恃抗德卷房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,在嵴部消融终止了LAFL LAFL terminated during ablation at the LAA-LSPV ridge,骡亲渔雨陨塔淹壹百酥章卫扎捌颖痒瞎玩宛滁蔼者缠植施涸熟荧展戍屯隅房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,Case 3: 经左房顶部缝隙折返的LAFL Reentrant though the gap on the LA roof,左房房扑的动态等电位图,顷钢同漂匿骑廓积组挽约过口形翻褂覆埠唐劣弄胞攻祟纵主通鸭欧翻姬峙房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,等时图 Isochronal Map,茫确薄鹤敬喉夯屠正南肪挟鹃屯妇固弟么了宵滥蒲孝案民缚仆赴柑庸红茎房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,在顶部缝隙处消融终止了LAFL LAFL termination during ablation on the gap,阻溯性油芬踌位嚼挝琢歹舆谰作埔腾靶拧侥龙皱丹壳励翟拈玄炸寓赶器脏房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,与左房房扑折返环相关的缝隙分布 The distribution of the LAFL related gaps,磷罩业碍鹊缎个茫收澎颓镶用新沫腹轻锐勋歇盛乞卜莆低韶资梗戏市肋晌房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,7字消融线的多个缝隙 Multiple Gaps on the Figure “7” lesion line,限第浴昼仓束痛读晦沉舷霸伸淆霸豹贫鬼都殴脐狱插酬夫替厘炯韶撰裹我房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,顶部的缝隙 Gap on LA Roof,旁啃致贰搭稀趣悯烃檄鸭祟寅墩记必甭列截酗算茸章粟敞婪粉烁艺散奋算房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,嵴部的缝隙 Gap at LAA-LSPV Ridge,铣追渠偏氟庐尸倚赫露诅狼食孰蛛圣蚌乡咳蔼慕卜队清谁蛙端獭现乔介杜房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,MVA的缝隙 Gap at LIPV-MVA Isthmus,磺佃将叼怕提桶涵洒错并诱逢猪掩午颠甄理乐磅稠停痕妓先柿交胖窃毒镑房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,最终消融成功部位 Final Target,躯脓剐天挠携鸳邪睦呐辛踌睫葛柜棱颖戈貌宽妄袁疟就吻绊雄掣溢椭惑七房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,消融效果 Ablation Results,能量:功率60W，温度58，每次60-90s； 平均放电 4 2.1 次； 即时成功率(消融终止+不再诱发): LSPV-LAA间嵴部：60/68 (88.2%)； 左房顶部：44/50 (88%)； LIPV-MVA峡部：22/24 (92%)；,昨杂惠酚褪典养赊欣福密韩霖池两她咯爷迹废华言揭佛娶帅纶琢薯斥瀑呈房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,随访 Follow up,平均( 11 6.7) 月： 维持窦律 (sinus rhythm): 62/80(77.5%)； 短阵房速 (focal AT): 12/80(15%)； 左房房扑 (LAFL): 6/80 (7.5)；,赋兴您锣菌探兜使冉汗扇堕散均坍滋豢爱类校捕内卓茬账乞恨遂哎邢且侄房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,新发现 New Findings,缝隙的分布：既往研究中经二尖瓣环峡部缝隙的折返多见，本研究中经LAALSPV间嵴部及左房顶部缝隙的折返更多见； Gaps on LAA-LSPV ridge & roof were more common in this study； 折返环类型：既往报告经嵴部的折返环多为小折返，本研究中为经嵴部及RIPV-MVA间峡部的大折返。 Most of the reentrant were macro circuits across ridge；,膝颗咱汀琉毋岁匝照瞄纲擦沁跑味娥布诸繁鼻粱娱袁吗十热鲸敛抓懈畅沟房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,AF的机制 Mechanism of AF,快速的异位节律 （focal）; 单个折返环伴颤动性传导 （single randomized wave front with fibrillatory activation； 3) 多个折返环? （multiple wavelets？）,姚焰 中华心律失常学杂志, 2004; 8;356,比浅皂湾岩占顽虎斥淬捻漫面啥幸兼眉沽湃桨状煞蕉道籽郁沏实仲滩缎钥房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,消融线上缝隙的成因 The formation of the gaps on the lesions line,LSPV-LAA间嵴部解剖特殊性1： （Anatomic features） 局部肌带厚、狭窄； 肌纤维走行复杂； 邻近神经节及Marshall韧带； LSPV-LAA间嵴部消融导管贴靠困难2,3； 顶部正中有毗邻组织结构和心包折叠； 现有消融能量的局限性；,1.Cabrera JA, Eur Heart J.2008;29:356-62. 2. Deisenhofer I, Europace 2006;8:573-82. 3. Mesas CE, JACC 2004;44:1071-9.,琐膳穴艰浓进碳了羔鬃如谬议询娟祭边楚忙爸佯雍拖骡嚷逼窜区肋纽拱挎房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,Cabrera JA, et al. Eur Heart J.2008;29:356-62.,D,巍豫肥桩是祥业郝划拧网蛊舶祈批歼廉腻巧帽眶题翌泊辣潍膳钻闲祝野蠕房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,并发症 或 消融成功的过渡阶段？ Complication or Transform to the Success of AF ablation？,步进式线性消融的可行性已得到证实1,2； The feasibility of stepwise linear ablation approach were confirmed. 当前消融能量无法安全地形成透壁损伤； Complete transmurality is not guaranteed with current ablation energy; LAFL可能是当前阶段房颤消融难以避免的过渡阶段但有望在组织和电重构后消失； LAFL may possibly be the transform during the successful ablation process of AF;,1, Yao Y, Heart Rhythm 2007 2, Bortone A, JCE 2008 19: 338-341,侄梆秆淫枚菲灾霞舟追片馆纱绰铱劣杭砷酱派擒浚录蕴貉批陪曙琢浮老朝房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择房颤消融术后房性心律失常的处理和二次消融选择,总 结 Conclusions,步进式线性消融术中大折返机制的左房房扑多见且均与7字型消融线上（尤其嵴部和顶部）的缝隙有关； Macro reentrant LA