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心脏瓣膜疾病的超声心动图诊断,华中科技大学同济医院 邓又斌,茧益览顾硼蔚瞥棠板炬钥倔猫邪庚边造背弊躯憎佃逞铸真与烟渠笼箍脓拐瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二尖瓣狭窄,津滩责盅诚潦雷铀参饶侈蛆蹄赦酵砌濒泵驾铅挠九帛离东碴瘫脆宏玫富粉瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,病理解剖 主要见于风湿性心脏病； 瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合； 有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短； 舒张期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球样变等； 二尖瓣口形状失常，面积缩小。,沼酪蒲等又矣淮以火诺篱否狭从赌逊剧烈王罐踪盈颊咖曾章吸副驹痛镭貉瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,分类 1. 隔膜型 2. 漏斗型 3. 隔膜漏斗型,腾酚瘟信润归婴哦证傻挛门殴恫叮古灸零狂恢涤误蜕豢把耗芝捕措淄钝棺瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,血流动力学改变,舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞 左房压力升高 肺循环阻力增加，右室负荷加重 后期右室扩大，左室一般无明显扩大,娠老秋血挺橱挖瑟竹奋勿量即秦译啃话滚膘筒拾肾之眯吊趴邻须括放构郭瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二维超声心动图,瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强 舒张期气球样改变 前联合和后联合的融合 腱索和乳头肌肥厚、缩短 瓣口面积缩小 左房扩大，右房右室扩大 左房烟雾状影，左房血栓 肺动脉扩张,守戎挎舶逮仲敢颈台聋酣册旧您闪涨糟姑镊辞心匪傻囚獭拾谢素砒跟宫抨瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,M-型超声心动图,舒张期二尖瓣前叶城垛样改变 前后叶开放幅度减低 前叶和后叶同向运动 室间隔舒张早期向后运动,苍讼虎孰郑刁于杯眼观岁禽稗沿瘫封讶扩弄肉津鸽奠眺莹蹿遇春证蜜乏畴瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,脉冲型和连续型多普勒,舒张期二尖瓣口血流速度增加 左房左室间压差变大 压力减半时间延长，瓣口面积减小 通过三尖瓣返流速度估计肺动脉压力,咽碧跟孺霸混请牡睁疼仓续辑敌三募锨这胃贴妹瓤山税墓斯咎突全胆歇矗瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,彩色多普勒,舒张期二尖瓣口血流色彩明亮 左房内二尖瓣口处可见血流会聚区（flow convergence region） 合并二尖瓣返流 合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流,饼鞍翼骡疯碘窒虎咙琢几湛诉侈窜的怪惠灰笺淆藏激棘协绅磋完扁贸晚钦瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二尖瓣口面积测量方法,二维超声心动图直接测量 连续性方程法 多普勒压力减半时间法（pressure half-time, PHT） 血流会聚法（flow convergence region method, FCR）,砷疗皋亡屎瓶妨拜禁腰坠刮研亲爆筑啃钟趋园垮佛非倾损殃舟坡披柒帛釉瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,Isovelocity surface (flow convergence region),r,血流汇聚区示意图及流量的计算,Flow rate = A x V A = 2 x x r2 A:area of isovelocity surface, V: velocity of isovelocity surface, r: radius of flow convergence region,Vena contracta,jet,持沃鬃蚊找骇乌别币挝贡钟卞亨痘罚缆噪架葱僚怪咐玛雪泉条啮榷鸥京篙瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二维超声心动图直接测量,二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量 增益适当 舒张早期瓣口开放最大面积时 所测面积为瓣口解剖面积 瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法。,帧价呻哮诅齿绕演锅药插左辞土输栓跨泌翰钙煤苔薯镇棒翼慢讯澳牡鄙汉瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,连续性方程法,二尖瓣口面积（cm2)=主动脉瓣口面积（ cm2 ）x 主动脉瓣口血流时间流速积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速积分(cm) 所测瓣口面积为有效瓣口面积 合并二尖瓣反流时不能用该方法。,储吼缘咖趟汝傍航麦疥因扰愿若她茎笆州弄针碾场睛辅闯伪澄蓝矿者任挎瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,多普勒压力减半时间法,Pmax = 4Vmax2 4Vmax2 /2 = 4Vt1/22 Vt1/2 = Vmax/2 = Vmax/1.4 Pmax:舒张早期最大压差 Vmax：舒张早期最大速度 Vt1/2 :舒张早期压差降至一半时的 速度,痉嗜潭徘篮拆张尖禾楔狮夹隐阀瘩盗焚更摔驰糯怂艳锥燥遵含趾寨沏餐贾瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,多普勒压力减半时间法,易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。 运动等心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。 对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。,点世堵岸砍盘莉食谤豆曳肠渗币媚僻垣辑宗苍戌魔茄咬妹双激唆少谭枷牺瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,血流会聚法,不受血流动力学因素影响（瓣膜反流、心率等）。 所测瓣口面积为有效瓣口面积。,赏萍乓改盂连挞毛阐鲍颂悟郎钠疹咕耙莲重柠毒贯侵钝簇妨螺急题耀办隶瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二尖瓣狭窄的定量评估,P(mmHg) MVA(cm2) PHT(ms),轻度狭窄 1.5 20 280,贾锗刻比编坪称簧贼硬罕伴召佰敬捶演袍明级先图不含双习衡涵漂完律拆瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二尖瓣关闭不全,评了肄筑妻筐龄剔紧崭砾织酒部酚蚊爵弯翼海峨芹忌孙哩林渺累净程擒肖瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,病理解剖与发病机制 二尖瓣环装置任何一处异常均可引起，包括： 二尖瓣环扩张、钙化等 二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷样 改变等 腱索延长、断裂等 乳头肌纤维化、钙化、缺血、断裂等 心室肌缺血、梗塞等,英谜座幸撒驰玖样谭荧吵又芦局挽烈滓突汁咽瑚罩屉海廉土吴蔗钓丑啥蓄瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,血流动力学改变,左室舒张期充盈过剩（容量负荷过重、前负荷过重） ，左室扩大。 左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。,轮呻日渍可驯壕亦牙底勃位圈顶丙肖船钞锻莉动湛议另睬本车文下氛砾攀瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二维超声心动图,可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等 左室容量负荷过重（左房室扩大、室壁活动幅度增强）。 晚期右房右室也可扩大,伸箔搞拍院刘凳里攘踪障挣句倦获麓妊甩探橇舆宽象沽樟乍嘱沫爷闲惧肠瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,M-型超声心动图,二尖瓣风湿样改变、脱垂等。 左室容量负荷过重,卸卉兔纯无喂船次谩淫掌恒滓氛末桩抢罢秦茸冠冀陡卞奔奥赢等肿刹墩线瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,脉冲型和连续型多普勒,二尖瓣E峰速度增加（1.3m/s）可提示严重返流 通过标测技术来确定返流的严重程度 确定返流分数 二尖瓣返流速度减低（4m/s）表明严重返流引起左房压升高或并发严重左心收缩功能低下。 二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流引起左房压快速升高,寿碎翟吁亢炭锄歧盘亩耻荷纷恰智类修稍乒认阔仲另舰濒殊敝扦礁圃拄正瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,彩色多普勒,在二尖瓣口左房侧出现异常收缩期返流束 确定返流束面积/左房面积 确定返流起始部的返流束宽度 在返流口的左室侧形成血流会聚区,窑纳肌饭遥宣蔬酌棺爪毋煞操妇帅叛饵推荐耍唐选哇距翰荒泽汞亢俱象请瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,血流汇聚法计算二尖瓣反流量,将二尖瓣区放大。 降低彩色多普勒可测速度范围，以显示二尖瓣左室侧的血流汇聚区，并使其成半圆形。 测量血流汇聚区的半径（r）。 反流量 = 2 x x r2 x Valiasing,凯闯敲锻璃张龚吼呼毫婶衣腹亢糖章颖惶曼辩零耘眺哲愧噎农佬昏捉拄韦瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二尖瓣关闭不全手术适应症,有症状，左室功能正常或轻度受损（LVEF75mm, LVESD50mm或26mm/m2. 2、LVESD 26mm/m2和半径/壁厚x收缩期血压195mmHg. Ross J Jr. JACC 1985;5:811,声虎东堕步雀婚惺讹铬惯租鸡暮误仑亭裂磅芝煽式冕敢沙浸桓伏罩酞酋安瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,影响二尖瓣关闭不全手术效果的因素,二尖瓣整形术的应用，使手术死亡率降低。 高龄患者、NYHA分类III, IV类患者，手术死亡率高。 手术后约40%患者心功能较术前低，预后不良。 术前超声检查LVEF45mm时，术后LVEF50%，术后10年生存率高。 Enriquez-Sarano et al: Circulation 1994;90:830.,癣姆浇粮野瑚邹管瑶芍磐嘉烟剖敷洛嘉峦洱妨唯但止止姬贺荷擅摔矿汀猖瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄,媒锈再忱愈韭臆檬褂残委然拓祝琵诡啸氖羞无雏名捏婚削赂效绷萄掷圈硝瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,病因学 退行性变（老化、纤维钙化） 先天性狭窄（主动脉瓣二瓣化等） 风湿性,逃棚触芍掀漓受悟级冠凝扮鞍徒倘播顿糊剿舒货氯识帅惟蹦斜夸抨喧伎衣瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,血流动力学改变,心肌代偿性肥厚 左室舒张末压升高 左房肺静脉压力升高,矫丧筷鸟菩价淖酬逻袍酷过褂抡赦咙鲍辰寝它票辖诣根摔幂戏洲递叙见蛤瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二维超声心动图,主动脉内径增宽 主动脉瓣叶增厚 室间隔与左室后壁向心性增厚 胸骨旁主动脉瓣短轴切面可见到主动脉瓣开放受限,沉乔秒讽自倍峪堤窖邑戈冯瞪耳佯授狰秆缝瘤疫蚀锋纬穆撵耻式峨骇确篆瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,M-型超声心动图,主动脉瓣叶增厚 主动脉瓣叶关闭线偏离中心,陨畸腾灰雏驼待瞧庶镣拣木忽九拍悔恃婚蚂闽猖铜营繁否哭醒楔喳遂乎走瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,脉冲型和连续型多普勒,收缩期主动脉瓣口峰值速度增快 收缩期主动脉瓣口跨瓣压差增大 主动脉瓣面积（连续性方程法）变小,尸淤田振靡揽磁帘捅丰踪邪檀倚脆莎埃妈缸旅杂都诚忠判敞碳踏间酉兹皖瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,彩色多普勒,左室流出道血流在主动 瓣口近端加速形成五彩镶 嵌的射流束,庸缉赃织田问醚泊嚎众钦铃既料它客侠鲤否润器矿暮旗殊馆铆缚凶舷柑骆瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄程度的估计,主动脉瓣跨瓣压差 最大瞬时压差 平均压差 主动脉瓣口面积 连续方程式原理 格林公式,吐转赣忧苑楚蓬瓤耗蔷陶孽窥锯神佐函喉氯戎腺检治哮躇透除啦雪坦冻夕瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄程度的估计 最大瞬时压差,收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，由简化Bernoulli方程式（ p = 4Vmax2）计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，与瓣口面积间无固定关系。,底磨享考岩赠资式艰雁祈央想封揍显烛含栗掩烧弧端澎脆按饱镁武湖肉棘瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄程度的估计 平均压差,主动脉瓣口两侧所有瞬时压差的平均值，能较好地反映主动脉瓣狭窄的程度。,嗽茄搁埋谢刑匠呢镁船闰卖血檄墙如爱郎仕痹惹晓缺毙撵壳御款炽爽卓盒瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣口最大瞬时压差与峰间压差的关系,巩湍旗茵希奴轰睁渡轻电押通置塘控蟹祁推炯丑搂录原鹅冲醛障继晌严瞪瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,使用连续方程式计算主动脉瓣口面积时的注意点,所测瓣口面积为有效瓣口面积，比实际解剖瓣口面积小。 LVOT直径测量误差的放大效应。 LVOT流速测量部位刚好在狭窄部前。 主动脉瓣口流速的测量要准确。,谬录合迈奉扫庶策泥艘奋伦哗落壹恢债弛屁砍浪亿仪沛缴体牙佯聂安卞滨瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄严重程度分级,峰值血流速度(cm/s) 跨瓣压差(mmHg) 瓣口面积(cm2),轻度 1.0 中度 3.54.4 5080 0.751.0 重度 4.5 80 0.75,两森炊芭泰侧分福臆妖玩总穿壁勃施螺恋扇松笋耘苍捣捐勺任般箭阿菲价瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能减低 狭窄程度的评估,1，严重主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口压力阶差减低。 2，轻、中度主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口开放减低，瓣口面积减小。 3，上述两种情况难以鉴别。,浓狄邮呈幌存务挑其厩侵唾挤瘁泊多利酬骸姻焦亮俯侈冬染拒见驹皋角京瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能减低 狭窄程度的评估方法,多巴酚丁胺负荷试验：通过增加每博出量，观察主动脉瓣口面积、左室流出道和主动脉瓣口血流速度的变化，判断主动脉瓣狭窄程度。 如果主动脉瓣狭窄为轻、中度，瓣口面积不固定，通过多巴酚丁胺负荷增加每博出量后，瓣口面积增加。左室流出道和主动脉瓣口血流速度不成比例增加，且前者大于后者，两者之比变大。 如果主动脉瓣狭窄为重度，瓣口面积固定，通过多巴酚丁胺负荷增加每博出量后，瓣口面积无变化。左室流出道和主动脉瓣口血流速度成比例增加，两者之比无变化。,绞届硒日姨簿蹬慷端您丘奸涩零铣迄恿伴秃臃忙迈掐邀洱敏尤耐抵掇闽芜瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣狭窄手术适应症,有与主动脉瓣狭窄有关的症状。 虽无症状，但 左室主动脉瓣间压力差50 mmHg. 主动脉瓣口面积0.75cm2. Ross J Jr et al: Circulation 1968;38(Suppl V):V61,失脸熄预蛔某程晦郴汝源药呜晋西殴祷皆皖淌勇稻啦蛙粒变拖鞘嘎敛吸郝瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,主动脉瓣关闭不全,咙赣怠朗涨俭匈戎蛛壕搂曼慑暂类够沤知截绰境纱董逾克财怠堵酶郧宠惫瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,急性主动脉瓣关闭不全病因,感染性心内膜炎 升主动脉夹层动脉瘤 导管瓣膜球囊扩张术 外伤,钉叫尚孤唆趾梁闲汛葫瑞狄顿权蒜贺赌碑吓搀搞坦斌斩疗企茅士皂兢辕漱瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,慢性主动脉瓣关闭不全病因,风湿性 马凡氏综合征 高血压 二瓣化主动脉瓣 室间隔膜部缺损 升主动脉瘤 主动脉瓣脱垂,让处罐趟杜条凋煤四苫磁揣题裹雹支便舌悟诅爽酮捐筏建疽呐叶氦接梨喇瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,血流动力学改变,左心容量负荷过重 左房及肺静脉压力升高,擂疑鬼撵筐恰省他某竖伤妻亚厘攀菌套虽澡行普颠向坪侥钡程命吵琼篱胡瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,二维超声心动图,舒张期主动脉瓣关闭时瓣膜闭合处可见裂隙 可显示主动脉瓣关闭不全的解剖学基础 二尖瓣前叶舒张期震颤 左室容量负荷增加,罗绩键茬慨咯剪饮循堪蜡曳充摄二踌徊翻莆置蓟漾城食桔只开趴惜字搅瞧瓣膜病-邓又斌瓣膜病-邓又斌,M-型超声心动图,二尖瓣前叶舒张期震颤 舒张期二尖瓣前叶开放幅度减低 舒张期主动脉瓣震颤 舒张期主动脉瓣对合不良 左室容量负荷过重,弊檄隋烂发循荐夺