猝死详解.ppt

猝死,王锡富 上饶市人民医院,病例一,XX，男性，18岁 ，发现神志不清、大动脉搏动消失、呼吸停止10分钟于2016.04.29，07:13入我院急诊科。 现病史：患者因连续72小时上网后出现神志不清于2015.04.27送入我院住院诊疗，入院时已恢复正常，行多项检查无明显异常，为明确诊断行动态脑电图检查，由于患者嫌病房吵闹，与其母外出住宾馆，29日6时50余，其母发现患者神志不清、呼吸呈点头样、大动脉搏动消失，即呼叫120后转我院。 既往史：既往体健，否认其他急慢性疾病，有长期上网不良嗜好。, page 2,这种病人在急诊科常见 怎么办 有没有希望 预后会怎么样, page 3,心跳骤停一般指各种原因引起的心脏意外地停搏。该病人面临着临床死亡，是临床CPCR 的对象。 心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。该病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR 的对象。,两个概念,抢 救 对 象,猝死者(Sudden Death) 阻止“提早”出现的突然死亡； 挽救“不该”凋谢的健康生命； 各种疾病的终末期除外。, page 6,一、“生存链”是提高CPCR成功率的唯一途径,尽早呼救并到达患者身旁。 尽早进行徒手CPR。 尽早进行电击除颤。 尽早进行高级生命支持。,+完整的心肺复苏后处理（2015指南）, page 7, page 8, page 9,心肺复苏愈后关键是什么?,时间,分分秒秒,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。 30秒全身抽搐。 60秒自主呼吸逐渐停止。 3分钟开始出现脑水肿。 6分钟开始出现脑细胞死亡。 8分钟“脑死亡”“植物状态”。 强调“黄金8分钟”,二、快速反应，团队协作 施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间； 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、除颤器到位同时进行）, page 10, page 11,时间就是生命,复苏的成功率与开始CPCR的时间密切相关： 心搏骤停后CPCR开始的时间 CPCR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0, page 12,我国学者很早也比较了“A-B-C”和“C-A-B” 两种CPR流程抢救心脏骤停（cardiac arrest, CA）病人的效果，发现“C-A-B” 的自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation, ROSC）率更高2,3。但国内却没有对其进行大样本随机对照研究（RCT）。,三、先电击 or 先按压 2010 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。, page 13, page 14, page 15,四、标准胸外按压 近年来，快速有力不间断胸外按压的重要意义已经被提到前所未有的高度。维持一定的冠脉灌注压（15 mmHg以上） 对ROSC是至关重要的。有效按压使心输出量和冠脉灌注压升高，改善氧代谢。,2010 年的指南规定胸外按压的下限：频率 100 次 / 分、深度 5 厘米。临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨折，同时，施救者也会消耗大量体力，无法保证接下去的按压质量。新的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米。 对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。, page 16,部位：胸骨中线中下1/3交界处。 最好采用跪姿，双膝平病人肩部。 双臂绷直，肘关节不得弯曲。 双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压。 下压和放松时间为1:1。 两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁 为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。,胸外心脏按压要点,五、胸外按压需有效 每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上； 为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%。,六、 瘾君子的福音 若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,七、药物的使用,2010 年版指南认为一剂静脉推注的 40 单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。,七、药物的使用,肾上腺素已用于CA有近50年历史，但受到质疑，但目前仍为CA的首选药物。 如持续性VF或室速，在除颤和应用肾上腺素、血管升压素无效时，可考虑使用胺碘酮。CPR时胺碘酮原液快速静注可以减少除颤次数和除颤能量6。 有学者发现氨茶碱与肾上腺素或/和血管升压素联合应用比单用标准剂量肾上腺素更能提高ROSC率8、9。肾上腺素与氨茶碱均可导致心脏过度收缩致舒张障碍，即“石头心”现象，可能是复苏失败的原因之一，两者合用似有相互抵消的作用,八、关于一些治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。, page 23,心肺复苏后的最佳反应,心肺复苏后最好的情况是患者恢复清醒状态，有知觉和自主呼吸，但仍需进行监护和提供足够的氧供。包括建立静脉通路，以静滴葡萄糖液为好。, page 24,ROSC后机体将出现一个复杂的病理生理状态，2008年国际复苏联合会等5个学术组织将其命名为“CA后综合征”。 病人出现ROSC只是CA后救治的开始而非终极目标，为了提高出院存活率和争取神经功能预后完好，需要多专科的综合治疗。, page 25,自主循环恢复(ROSC)后，经常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱，常见有：低血容量休克、心原性休克和与全身炎性反应综合征(SIRS)相关的血管扩张性休克。 多种致病因素均可导致复苏后综合征的发生：如无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的脑中毒及 凝血障碍。 自主循环恢复后，是否会发生复苏后综合征的病理变化，还取决于组织器官的缺血程度和缺血时间。, page 26,自主循环恢复后，患者可能在相当长的一段时间内始终处于昏迷状态。 呼吸机辅助呼吸治疗十分必要。 血流动力学处于不稳定状态，需要维持好的血压 低氧血症和低血压可加速脑损伤 多数心跳骤停导致的酸血症可以自然缓解，而无须缓冲液的治疗。, page 27,CA病因的治疗 引起或促进CA的急性病变在CPR后常持续存在着，如ACS、肺疾病、出血、脓毒症、中毒等。如不及时诊断和处理，病情将复杂化，甚至再次CA。,病例一、,立即胸外心脏按压 球囊面罩加压给养 生命体征的监护，建立静脉通路 气管插管 呼吸机辅助呼吸 冰帽 药物治疗 通知病情危重，转ICU进一步治疗 一周后气管切开，转外院行高压氧治疗。, page 28, page 29,病例二,涂某某，男性，45岁 ，心肺复苏术后14小时于2012.08.18 01:30入院。 现病史：患者缘于2012.08.15晚上7点多开始出现脐周疼痛不适，伴有恶心无呕吐，2012.08.17凌晨出现右下腹疼痛加剧，遂就诊于当地医院，诊断为急性阑尾炎。并于08.17上午10:30硬膜外麻醉后开始手术，术中患者突然出现呼吸急促，血压下降，并出现心跳停止（家属诉2分钟），后经积极抢救，患者心跳、血压恢复。遂停止手术，并留置腹腔引流管。术后患者一直昏迷不醒，而转我院。 既往史：既往体健，否认其他急慢性疾病。, page 30,查体：T:36.3 P:84次/分 R:14次/分（经口插管，控制呼吸） BP:131/87 mmHg，深昏迷。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。眼睑未见浮肿，眼结膜无水肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大，直径约4.0mm，对光反应存在；颈软，颈静脉未见怒张；心肺未见异常；腹平软，肠鸣音2次/分；双下肢未见浮肿；角膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射消失，霍夫曼征、巴氏征未引出。, page 31,诊断 ？处理？,1、缺血缺氧性脑病； 2、急性阑尾炎； 3、腹腔引流术后。, page 32, page 33,治疗上：,1、继续给予呼吸机辅助呼吸，加强气道湿化，监测血氧饱和度、血气分析； 2、继续给予甘露醇脱水降颅压、地塞米松减轻脑水肿，以及依达拉奉清除氧自由基等； 3、予电冰毯、电冰帽进行亚低温治疗，并使用咪达唑仑及冬眠1号等降低脑组织代谢。 4. 予以头孢替安加奥硝唑抗感染； 5、给予兰索拉唑抑酸，氨基酸等营养支持，维持内环境稳定。, page 34,治疗上：,8月19日为促进肠道功能恢复，予以甘油灌肠剂纳肛；予以脂肪乳行肠外营养支持；考虑患者对甘露醇似乎不敏感，故间断予以速尿。 8月20日查体肠鸣音活跃，给予肠道营养(等糖胃管滴入，后予以百普力肠内高营养）；纤维蛋白原高，凝血时间缩短，予以低分子肝素钙抗凝治疗。, page 35,治疗上：,8月22日停用冬眠疗法及镇静药，患者对睁眼闭眼能缓慢配合，但不能点头摇头等，对疼痛刺激有抵抗反应，四肢活动可。 患者生命体征平稳，试脱机后自主呼吸可，拔除气管导管，恢复自主呼吸，并逐渐停用亚低温治疗。 8月23日稍烦躁，治疗上加用神经节苷酯营养脑细胞。, page 36, page 37,治疗上：,8月23日行颅脑MRI检查示双侧丘脑肿胀并信号异常，符合缺血缺氧性脑病表现；腹部CT检查示：急性阑尾炎并周围少许渗出。请普外科医师会诊，拔除腹腔引流管。 考虑甘露醇及地塞米松已用5天，今开始予以减量，联系外院行高压氧治疗。, page 38,转归：,8月24日转外院行高压氧治疗； 8月27日因痰液较多行气管切开； 9月16日左右完全恢复神志； 9月25日能自主下床活动及正常饮食； 9月30日左右出院。, page 39,呼吸系统的支持,呼吸系统的支持,机械辅助通气可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸作功的程度来调节。 研究表明，持续性低碳酸血症(低PCO2)可能会加重脑缺血。, page 40,心血管系统,评估心血管系统;包括对生命体征和尿量的观察。 评估全身循环血容量和心室功能。 需要给予正性肌力药物(多巴酚丁胺)、血管收缩药(多巴胺或去甲肾上腺素)或血管舒张药(硝普钠或硝酸甘油)治疗。, page 41,肾脏系统,留置导尿是必须的。 速尿可以维持尿量以避免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺(1-3ug/kg.min)并不增加内脏血流或予肾脏特别保护，对于急性肾功能衰竭少尿期已不再推荐使用。 肾毒性药物和经肾脏排泄的药物要谨慎应用。 进行性加重的肾功能衰竭、伴有高血钾，需要经常进行血液透析治疗，而且死亡率和发病率都很高。, page 42,胃肠道消化系统,对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管。 尽早地应用胃肠道营养。 及时给予多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝以减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。, page 43,维持血液系统功能,应根据监测的血细胞比容，血浆胶体渗透压，血清渗量，血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原等，可通过输液、成份输血或输新鲜全血，给予抗凝药或止血药等，维持血细胞比容在3035%，维持血浆胶体渗透压15mmHg，血清渗量280330mOsm/L，出、凝血指标正常。, page 44,CA后脑损伤,CA后脑损伤机制很复杂，包括中毒性兴奋、细胞内钙失衡、氧化应激损伤、病理性蛋白酶级联反应和细胞死亡信号通路活化等。但是CA后脑损伤机制至今仍不完全清楚，应是以后研究的重点。 脑功能能否恢复是最终决定CPR成败的关键因素。, page 45,药物治疗：,近年来，国内学者在CA动物模型上发现许多药物具有神经保护作用。 依达拉奉和艾芬地尔可抑制水通道蛋白-4表达； 特异性MMP-9抑制剂SB-3CT和重组人白细胞介素-l受体拮抗剂能明显减少MMP-9的表达； 乌司他丁抑制血脑屏障通透性，能减轻脑水肿； 然而，迄今为止还没有一个药物能在前瞻性的临床实验中被证实能改善CA后病人的神经功能预后。, page 46,药物治疗：,利尿脱水是减轻脑水肿，改善脑循环的重要措施。 甘露醇是高渗性脱水药，它不通过血脑屏障，可将脑内水份吸入血管内，经肾排出而产生明显脱水效果。 甘露醇用量：为每次0.5g/kg，23 次日，快速静滴后30 分钟作用最强，可持续46 小时，对怀疑颅内出血、脑血管瘤或畸形者慎用或不用甘露醇。 还可利用速尿和地塞米松加强利尿脱水作用。, page 47,药物治疗：,促进脑代谢的药物 促进脑代谢的药物包括ATP、精氨酸、辅酶A、辅酶Q、细胞色素C 等配 合使用，可促进脑代谢。, page 48,药物治疗：,大剂量肾上腺皮质激素 ：降低毛细血管通透性，维持血脑屏障完整性，稳定生物膜，清除自由基，促进利尿，使脑脊液形成减少从而减轻脑水肿等作用。 临床上一般短时间内大剂量应用，如每日每公斤体重用地塞米松1mg，或甲泼尼松龙5mg，分三次静脉注射，共用23 日。, page 49,低温可降低脑代谢，每降低10C可使代谢率下降56%。 减轻脑水肿，稳定细胞膜，维持离子内环境稳定。 抑制氧自由基的产生与脂质过氧化反应，减少兴奋性氨基酸的释放，抑制破坏性酶反应等。, page 50,近年最大的进展是亚低温治疗（3234）已经被临床实验证实可改善神经功能预后。然而亚低温使病人获得的益处还不完全清楚，理想的低温诱导技术（单独还是联合）、目标体温、低温持续时间以及复温率等都还未最终确定12，尤其是为了优化低温治疗，其机制有待于深入而系统地探讨。,12 Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa), the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care, the Council on Clinical Cardiology, and the Stroke CouncilJ. Circulation, 2008,118(23):2452-2483., page 51,临床上降温的原则：,及早降温：心跳恢复，能测得血压即开始； 以头部降温为主：病人头部戴冰帽，配合腹股沟、腋窝部放置冰袋，以尽快降低脑温； 足够降温：在第一个24h内将肛温降至