术后镇痛舒适化.pptx

,术后镇痛舒适化-我们能做更多,天津医科大学总医院 王国林 2017-8 成都,FTS核心,术前、术中及术后各种有效方法,减少手术应激 减少并发症 缩短住院时间 提高满意度 减少住院费用,FTS理念下的 FTA,麻醉医师围术期医师,更安全的麻醉状态 更快速的麻醉苏醒 更少的不良反应 更少的术后并发症,优化围手术期麻醉管理,快通道麻醉 FTA,疼痛管理：ERAS的重要环节,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.,每年有超过230万美国人（77%）经历术后疼痛 80%的患者报告疼痛为中-重度 超过50%的患者报告术后镇痛不足,Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,77%,术后镇痛不足现象普遍存在,术后疼痛对预后的影响,Anesthesiol Clin North America.2005 Mar;23(1):21-36,疼痛控制不足是影响患者术后延迟出院和满意度的第一因素,胸外科手术后延迟患者出院的因素分析,影响患者满意度的因素,造成患者再次入院的原因,疼痛,疼痛,术后疼痛是影响患者满意度和再入院的 重要因素,Ann Thorac Surg 1997; 64:299 - 302. Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.,是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。 是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。,手术后疼痛,Brennan TJ. PAIN 2011; 152 : S33S40., 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激； 伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和神经末梢损伤后的异常电活动。 两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使痛觉过敏现象的发生。,手术后疼痛来源,痛觉过敏,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,手术后疼痛：从急性疼痛到慢性疼痛,Morten BE et al. Pain, 2014;155：24002407,切口痛指浅表痛、伤口痛、可“触摸”的腹壁疼痛 内脏痛指腹腔内疼痛、深部、钝痛、定位不明确、类似胆囊痛,Morten BE et al. Pain, 2014;155：24002407,中位数：50%的患者在4分及4分以下,Morten BE et al. Pain, 2014;155：24002407,结论：胆囊切除术后第一周严重的内脏痛与术后12个月难以解释的慢性疼痛密切相关。,中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识2014,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,国际权威组织、临床指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-3,1.Li JM,etc.Med Clin North Am. 2008;92(2):371-85. 2.Postoperative Pain Management Good Clinical Practice ,2005.Available at:/userfiles/file/20120301193848.pdf. 3.Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.Third Edition 2010:1-483.,PCIA阿片药物的选择,罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,布托啡诺注射液药物说明书. 氢吗啡酮药物说明书 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,阿片类药物也存在一些不良反应,术后多模式镇痛不可或缺,可能发展为慢性疼痛 降低患者生活质量 造成患者躯体与精神的伤害 延长住院时间，导致其他并发症,Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,多模式镇痛,进展与再认识（一）,过去着眼于药物的高选择性,现在认为， 同时作用多种受体 取长补短效果更佳,未来新型阿片类药物可有无限种可能,2肾上腺素能受体激动剂术后多模式镇痛的选择之一,术后多模式镇痛的优势 联合应用作用机制不同的镇痛药物，实施多靶点镇痛 2. 作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同 3. 每种药物的剂量减小，不良反应相应降低 阿片类 局麻药、受体阻滞剂等 阿片受体激动-拮抗剂 NSAIDs类 受体激动剂可乐定 右美托咪定,Jeffrey S,et al. Current Opinion . 2009,22:588593,脊髓以上：使蓝斑核及投射到脊髓下行去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化，抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类释放，从而抑制脊髓背角伤害性刺激传递，终止疼痛信号转导 脊髓水平：激动脊髓突触前膜和后膜上的2A 受体，使细胞产生超极化，抑制疼痛信号的传递 外周：对外周神经A纤维和C纤维抑制作用而产生镇痛效果；激动2A 受体调节痛觉过敏作用,右美托咪定 镇痛作用机制,Pain. 2014 March ; 155(3): 617628. doi:10.1016/j.pain.2013.12.018 Systemic dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superficial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control: an in vivo patch-clamp analysis of analgesic mechanisms,右美托咪定 术后PCIA 循证证据,1994年2014年 RCT研究 PCIA DEX+阿片类 VS 单纯阿片类,术中用过DEX 术后用DEX24h 无PCA相关副作用及疼痛相关结局指标,纳入标准：,排除标准：,DEX 200g-500g,右美托咪定 术后PCIA 循证证据,右美托咪定 术后PCIA 循证证据,DEX+Opioids VS Opioids 术后0-24小时 阿片类药物用量减少16.46mg （36%）,0-12 h,0-24 h,右美托咪定 术后PCIA 循证证据,DEX+Opioids VS Opioids 疼痛评分低 阿片类用量减少 恶心 呕吐 瘙痒 下降 患者满意度更高,1,2,3,4,两项多中心临床研究,1. 右美托咪定用于剖宫产术后静脉镇痛的临床研究,2. 右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床研究,盐酸右美托咪定注射液用于择期剖宫产术后静脉镇痛的有效性和安全性 为盐酸右美托咪定（艾贝宁）合理应用于产科术后静脉镇痛提供依据,研究目的,研究设计,前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、多中心临床研究 9个中心，每个中心各观察24例 （每组12例）,择期足月单胎在CSEA下行剖宫产的初产妇，且要求术后静脉镇痛者,研究病例,右美托咪定用于剖宫产术后静脉镇痛的临床研究,第一例入组： 2015年06月12日 最后一例入组：2015年11月30日 入组数目： 205例 符合纳入标准：205例 共有已出院合格受试者205例进入统计分析,研 究 结 果 病例收集情况,30,31,研 究 方 案,说明： 1. 统计方法：t-Test. 2. two-sided P values. 3. 表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定联合阿片类药物PCIA 减少患者对镇痛药物的需求10.14 g （18.4%）,32,研 究 结 果 术后24h镇痛药物消耗量（舒芬太尼）,说明： 1. 统计方法：t-Test. 2. two-sided P values. 3. 表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定减少患者术后24hPCIA按压次数，镇痛效果更佳,*,*,33,研 究 结 果 PCIA按压次数,说明： 1. 统计方法：t-Test. 2. two-sided P values. 3. 表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定显著降低患者术后手术切口疼痛，一定程度降低宫缩痛,*,*,*,*,*,*,*,34,研 究 结 果 VAS评分,35,研 究 结 果 恶心呕吐发生率,说明： 1.统计方法：卡方检验. 2. 表中所有数值：% 3. 无, 0; 其它, 1,与对照组相比，右美托咪定显著降低患者术后恶心、呕吐发生率,*,*,右美托咪定联合阿片类药物用于术后镇痛，提高患者术后镇痛满意度,36,研 究 结 果 患者满意度,说明： 1. 统计方法统计方法：卡方检验和累计logit模型.,说明： 1. 统计方法：t-Test. 2. two-sided P values. 3. 表中所有数值：平均值标准差。,右美托咪定联合阿片类药术后PCIA与对照组相比 镇静评分差异无统计学意义,37,研 究 结 果 患者镇静评分,说明： 1. 统计方法：t-Test. 2. two-sided P values. 3. 表中所有数值：平均值标准差。,38,研 究 结 果 用药后循环和氧合差异无统计学意义,说明： 1.统计方法：T-test or Wilcoxon Rank Sum Test. 2. 表中所有数值：平均值标准差或中位数（四分位数）,右美托咪定组与对照组间泌乳发动时间差异无统计学意义,研 究 结 果 泌乳发动时间,减少镇痛药物消耗量 减少PCIA按压总次数和有效按压次数 降低切口疼痛和宫缩痛VAS评分 降低患者术后恶心呕吐发生率 改善术后睡眠质量 提高患者满意度 患者镇静评分不增加,研 究 结 论右美托咪定用于术后镇痛,受体激动剂、受体部分激动剂,阿片受体主要有3种亚型： :,: = 25:4:1,布托啡诺,布托啡诺,布托啡诺 新型阿片受体激动拮抗剂,于颜锋, 等. 中国医师进修杂志. 2013, 36(21):29-32.,布托啡诺是混合型阿片受体激动-拮抗剂 经年研究发现，布托啡诺应用于患者自控镇痛能抑制术后血清致痛物质5-羟色胺、P物质和去甲肾上腺素水平的升高，在一定程度上减弱痛觉信息传递，减轻机体应激反应,布托啡诺通过激动阿片受体有效治疗内脏痛,Neuropharmacology.; 2008, 54(8): 11821188,实验设计 选取阿片基因敲除小鼠，腹腔注射醋酸造成内脏痛模型 对照组注射生理盐水； 布托啡诺组注射皮下注射 3 mg/kg ; 布托啡诺+阿片受体拮抗剂组注射布托啡诺3mg/kg+norBIN（拮抗剂）5 mg/kg。,布托啡诺对受体亲和力最强1,1、Life sciences,Vol .52,1992.389-396. 2、Pain Research and Treatment. 2012,2012:265605,注： ”+”代表对阿片类受体的亲和力，”+”越多亲和力越强,现代研究证明对内脏痛的管理主要是通过激动分布于外周的阿片受体而实现的。,Pain Research and Treatment. 2012,2012:265605,激动阿片受体是管理内脏痛的重要途径,相比吗啡，布托啡诺对女性镇痛效果更好,一项前瞻性，随机，双盲试验 择94名患者，其中49名男性和45名女性，人口统计学差异无统计学意义 n布托啡诺组=48，给予0.5-1mg布托啡诺 ； n吗啡组=46，给予2.5-5mg吗啡，药物根据需要均可重复给予 给药后记录患者在0min、30min、60min及120min时的生命体征（HR、BP）、VAS评分及不良反应发生率,Original Article.2004,97(1);35-41.,研究显示：布托啡诺是治疗寒战的有效治疗方案，可以在2分钟内缓解寒战症状，效果优于曲马多和可乐定。,2分钟抑制寒战的有效率（）,Local Reg Anesth. 2011;4:29-34.,布托啡诺治疗寒战优于曲马多和可乐定,试验设计 90例腹部或整形外科手术病人 随机双盲分为布托啡诺组（1mg布托啡诺iv）、曲马多组（50mg曲马多iv）、可乐定组（150g可乐定iv） 观察寒战控制、血流动力学、体温和不良反应。,研究分组：100例择期手术患者，随机分为两组，n布托啡诺+芬太尼组=n芬太尼组=50 研究设计：布托啡诺+芬太尼组静脉给予布托啡诺1mg，芬太尼组静脉给予生理盐水1mg，两组患者给药5min后均静脉给予芬太尼5k/kg，2s内静注完毕，随后观察1min内呛咳反应的发生率 研究结果：芬太尼组呛咳反应的发生率高达80%，而布托啡诺联合芬太尼组呛咳反应发生率仅有4%，两组具有显著统计学差异,术前应用布托啡诺显著降低芬太尼引起的呛咳反应,布托啡诺+芬太尼组,芬太尼组,*,* P0.01,张钧.布托啡诺对芬太尼诱发呛咳反应的临床研究. 重庆医学.2010.39（4）；432-434.,研究设计：共分析十六个（795例）随机对照试验，包括使用布托啡诺与安慰剂对比和布托啡诺与吗啡对比的试验 研究结果：连续硬膜外和静脉输注布托啡诺均能减少瘙痒的发生，硬膜外RR=0.22，静脉RR=0.24,1.Bo-Xiang Du.et al. Butorphanol prevents morphine-induced pruritus without increasing pain and other side effects: a systematic review of randomized controlled trials. 2013,7(28);907-917 2.BExp Dematol，2005，14( 6) : 225 - 240,布托啡诺对瘙痒发生率的影响1,现代研究证明激动受体产生瘙痒，激动受体则产生抗瘙痒作用2,布托啡诺能有效防治吗啡引起的瘙痒,布托啡诺联合氟比洛芬酯 预防瑞芬太尼引起痛觉过敏的临床研究,实验分组,各组各时段舒芬消耗量,各组各时段舒芬疼痛评分情况,副作用比较：单用布托啡诺嗜睡、头晕发生率较高；苏芬组恶心发生率较高；BF组副作用明显少于其它组,各组满意度情况,本课题组研究进展,布托啡诺复合右美托咪啶 减轻瑞芬太尼痛觉过敏的量效关系,实验分组,选取妇科腹腔镜手术，随机分为四组： C组在切皮前给予等量生理盐水； D组在诱导前10min内泵注右美托咪啶1g/kg后，持续输注0.7gkg-1h-1至手术结束； B组在切皮前静脉给予布托啡诺20g/kg； B+D组在麻醉诱导前10min内泵注右美0.5g/kg后，持续输注0.5gkg-1h-1至手术结束，切皮前采用序贯法静脉给予布托啡诺，初始剂量设定为12.5g/kg，梯度2.5g。若前 1 例患者布托啡诺抑制瑞芬太尼术后痛觉过敏有效（患者清醒，气管拔管后 15min 时 VAS 4 分），则下 1 例患者布托啡诺剂量降低 1 个梯度；若痛觉过敏无效，则下 1 例患者布托啡诺剂量升高 1 个梯度。,本课题组研究进展,本课题组研究进展,布托啡诺复合右美托咪啶减轻OIH的ED50为7.5g/kg，95%CI为(4.73511.905) g/kg；ED95为12.4g/kg，95%CI为(7.846 19.727) g/kg。,0,通气功能指标,30min,每次给药15min后测呼吸参数,基线水平,3mg/70kg,60min,第一次给药后,+3mg/70kg,第二次给药后,+3mg/70kg,第三次给药后,+3mg/70kg,第四次给药后,+3mg/70kg,第五次给药后,90min,120min,150min,当布托啡诺剂量达到15mg/70kg的时候，呼吸抑制达到了封顶效应（天花板效应）,0,Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.,8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg静脉注射布托啡诺，通过CO2反应试验测定呼吸抑制。,布托啡诺呼吸抑制轻且具有封顶效应,乳汁中分泌少，对新生儿很可能无临床意义（说明书）,随时间推移，血清和母乳浓度变化程度相似,每次肌注2mg或口服8mg的布托啡诺，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可达到最大剂量4g/L。4公斤的婴幼儿口服4g布托啡诺相当于70公斤成人口服0.07mg的布托啡诺，这个剂量几乎可忽略。,布托啡诺的临床应用,术前、术中,手术结束前30min-60min，静脉注射布托啡诺10-20g/kg（50-60kg 1mg）,优势： 长效镇痛，防止术后躁动； 防止瑞芬太尼引起的痛觉超敏； 管理内脏痛，防治术后慢性疼痛； 恰当利用其镇静作用，提高恢复期的质量。,术后,优势： 有效镇痛且不良反应发生率低，安全性高 管理内脏痛，预防术后慢性疼痛,布托啡诺的临床应用,右美托咪定联合布托啡诺，独特机制，更有效镇痛,Funai Y, et al. Pain. 2014 March ; 155(3): 617628. 于颜锋, 等. 中国医师进修杂志. 2013, 36(21):29-32.,右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA， 显著降低布托啡诺累积消耗量,布托啡诺累计消耗量(mg),廖玉巍, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2013, 34(1):28-30.,一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者。探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响,右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA， 更少不良反应发生率,发生率(%),各组Dex(右美托咪定组)与对照组相比，P0.05,廖玉巍, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2013, 34(1):28-30.,一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者。探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响,关于右美托咪定联合舒芬太尼或者布托啡诺 用于腹腔镜胃肠肿瘤患者术后镇痛的试验,右美托咪定联合布托啡诺与联合舒芬太尼镇痛效果好，不良反应低，患者满意度高,2017年2月28日，发表于Nature子刊Int J Clin Exp Med 研究对行乳腺癌改良根治术患者使用右美托咪定联合布托啡诺PCIA术后镇痛的镇痛效果以及安全性。,右美托咪定联合布托啡诺在乳腺癌根治术患者术中和术后 静脉自控镇痛的应用：一项双盲、随机临床试验,两组患者心率，血压没有显著差异,术后24小时，两组患者的血流动力学没有差异,右美托咪定与布托啡诺组（30例）：右美托咪定300g+布托啡诺10mg，容量为100ml； 布托啡诺组（30例）：安慰剂+布托啡诺组10mg，容量为100ml,右美托咪定与布托啡诺联合镇痛效果确切,右美托咪定与布托啡诺组（30例）：右美托咪定300g+布托啡诺10mg，容量为100ml； 布托啡诺组（30例）：安慰剂+布托啡诺组10mg，容量为100ml,术后24小时，右美托咪定与布托啡诺组患者的VAS评分及镇痛泵按压次数较布托啡诺组低。,布托啡诺组