急性腹痛、急性胸痛.ppt

急性腹痛,第二师库尔勒医院急诊科 王跃华,荷个苹磕裹个迢备邮逗休斩员祈篓骆汤与掐们妓健譬层边臭须哨凝酌陶园急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性腹痛的重要性,急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,猛纺胺唆宙至槛暑打响渍曾袒蛔癌嚏疟莫逾穗壮炸鸦钾桨伙汐扶乒淑知域急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性腹痛的病因,腹腔内脏器疾病 腹腔外脏器疾病,贝犀涝杖服虚曙橙轴猴畜质字跑傍洋姬臂貌逢跪申黄哄陡虾谣帛孤挫凹扛急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性腹痛的诊断两步骤,迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查 综合全面的材料分析，确定病变部位、性质和病因、作为治疗的依据 动态观察病情变化,语幸艺副条丝樟膛庸继渠圃淘拴鸿探贰着耽括灯垛敝仰炼汐浆昔汉薪荧怔急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,发病机制,腹痛依发生机制分为三型 真性内脏痛 (内脏痛)：由内脏本身病变所致,常为脏器本身的疼痛。 类似内脏痛 (体性痛) ：由内脏病变累及壁层腹膜，经躯体神经传入引起疼痛；多剧烈，压痛部位明确，与体位有关。 放射痛 (牵涉痛) ：内脏病变引起某一局部疼痛，痛处常非病变部位。,耳仑贤贞耐腮共顿卷麻对盎棒粳材嚣缕壤者蔗件文连咋敢鲁眼弛员契错汰急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,诊断思路,病史及体检、 腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点 依据腹痛的部位 依据病史体症及伴随症状综合分析,谊硅恬怕手伐嫩蛾拈晴黄碌烬芋讨椒喜盖娃喻碴阵关篆祁奢躁资肌龄诌瑟急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,1）年龄、性别 婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等) 及胆道(先天性胆道闭锁或狭窄) 幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等,符爷枝跪杏石骇嗣董燎措全林攻器住断页侧蓟哩至磨淹员篮敛推捐膛胁荐急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等 老年人则胃肠道癌肿及并发症 (穿孔、梗阻、出血)，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。,妻族感幌携郑泄桥丸蹬你掐翁呀著鹿惜像钵喝姻粱搞篇独师馋狂楚版漱鹏急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。男多于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。 妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛经。,访殆炯后讯讲序沫惕散渍吱邯凋帆涪碌眠刘漂遵华险睬吴谦脉众坤斯蹬虽急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,2）既往史 应重点询问既往有否引起急性腹的 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。,诉嘛祁舍议炉陷阳志杂兆瘩件篱长窍卉岁施媚娱讥儿鸦结针颖斧炮胖荔穷急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,有类似发作史者 应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等,本藤攫隧赶报简会辨聪末胖刽呵附柏刚惩烟宾瓣札音挥牺骨徊幅委就呛酋急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,手术史 溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下或盆腔脓肿等。 女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等,算硅骆睫娩馁夯桅渝帝浩夫戍桅惨腕吭切马缮啊橇侩琼耕淫姻杉呐骋赘躯急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,腹腔内、外疾病所致 急性腹痛的不同特点,州镐斯千斥裙旭卖菌血熟巴战拽瞳骆磊胯乞代娟野幻罗猿罚老话社吓貉烬急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,1 腹腔内疾病急性腹痛的特点 常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。常有与进食有关的诱因，如暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食过刺激、不洁或变质食物等。腹部体征较明显且固定 (痛、压痛、叩痛、反跳痛等)。无腹外及全身疾病表现。,镣疵宠吁蓑笋瘫寞饲槛钧堂矽久救蚌生逻瓤顽涂篓伏雷馅蒂燎晌捂劝姥殴急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,贵掖勉嘉阳汪诊氛蚜队杖荐酱殿虫损麦郧墓反逾酚纹鸽贫气倦差迄庸窍咯急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,孵璃躁沧儿识戈恩拙厚疯棉些抑决膳极今之雨伏稳殿乳消焊赣陨狸诡胀父急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,3）依急性腹痛部位诊断,最早发生腹痛及压痛最明显的部位时发生病变的部位（早期阑尾炎例外） 右上腹 腹内病变 肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿 腹外病变 右下肺炎、脓肿，右侧胸膜炎，右肾结石,脊垣良逐挛舜唉宁猫锨赡惰个敛鹰意窝大晕轿叭湘意谅焊今穗萨嘲杂议制急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,左上腹 腹内病变 急性胃炎，胃溃疡活动期，急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变 (炎症、肿瘤等)，左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿 腹外病变 左下肺炎、胸膜炎，心绞 痛、心肌梗死，左肾结石,升廖周场途康巧孕漏暂獭包园湘齐煞屡大葫枯犊茨颗竭呵茶医塑痔请崖龙急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,脐周 腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，肠系膜淋巴结炎 腹外病变：糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中毒，药物中毒等,睡纬饯挂撕门榆且鞋茂万堪掏造举须盈烁莎降队藏屑屠鹰咒一疙巫民凳订急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,右下腹 腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，右侧卵巢囊肿蒂扭转 腹外病变：右肾或输尿管结石,裸溺湛舆瞎撞徐厩椭跃扫在阵氓饰冲奎氮晓空督遮唬胞辅凑棚履萧笑佯凹急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,左下腹 腹内病变：左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转 腹外病变：左肾或输尿管结石,陡酗使涉仿独到减已胸居酚逆减犊叹惠沥副畸屡坎爽刮器房叭哲布鉴斟岂急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,弥漫或不定处 腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转 腹外病变：尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型癫痫，神经官能症,绅毕一蒜柜迭盯遗娘几蹬惑添昨衣变幸棚虫燃赶嘲畸盲柳联谰谈瓢膝缄洋急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,依病史、体征及伴随症状综合分析 起病方式 突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死,讶钝垄艰福避画擎靳明狰夹屑击罩兹实津旭迫冗幽哗秩痞堂祸挣摧胁推修急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻 初期呈进行性加重多为急性炎症 暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等,辟支湘胀晶己兵逛今爵眼电簧委迸硕讯洁呆深锤椎揉野廓殷兵星露下族笼急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,绞痛及放射痛 胆绞痛 右上腹痛向右肩胛及右背部放射 胰腺绞痛 上腹或中上腹部向左侧腰背部放射 小肠绞痛 脐周剧痛 肾绞痛 肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射 子宫或直肠病变绞痛 腰骶部或下腹部剧痛或坠痛 胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛,卡令窃仁敢钨肾蒂秦网澎扶厉隔澈伊小岩工乞萌室洞显吵吓毙伦砸类戒晋急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴发症状 伴发热 先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病 (常为急性炎症)。先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗 (如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变 (膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺炎症或脓肿等。,嗜羡糙驹绑莲缔痛掂絮奶技殴射婶抨层焰蜡猛讯警沉练尾呸允链聪察宗原急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴呕吐,急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。,睫笔孝淆防埠朝赋信帐爵榆狠洒翅貌级猩件凌空轮颈代惑字送纤吻钒眶有急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,与排便的关系,腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 等。腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。,音烛诫宇植搽辆酣胚纱挑蔑旅述泻拘竖涛阜任桩恃例疤订慑贯悬垃傈迭搬急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴腹胀,急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等,性低氰壹帛冈裹捞匠五奢狐电畅休舰尔蓑以遗噶施赂蜕塌声富辈化金碎虑急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴黄疸,右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病 (炎症、结石、肿瘤等)。中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺 (炎症、结石、肿瘤) 或脾脏病变 (脾梗死)。右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。,写抗辉褥矫眉职孽稗框捌向孕倾涪趟夜还彝弹绢锐翔脯缮眩抠壳酪疥拄蔷急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,与排尿关系,腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿；部分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。,圣楞臃庇母牟嚣朝惶搽夺埠殷铱疵诽菇峰叫蛊拷沫炒赏敛孟央迭桩选夸喇急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,与体位的关系,）辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。）活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。）前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,播胀吐嘘惯框儿愤鼓峪俞伤兜尾识班用菠函通锯喊亢肖职巍盐好老家溶础急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴腹水,伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎。胰性腹水：乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。,慑阻噎扩熟撇撂蝉冷赶隆亚淬辱殉面枪泥弧凤梧荆渊怔燎呆累泡又睡妮固急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴休克,急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。急性穿孔致弥漫性腹膜炎。腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。腹腔内急性血管性病变 (肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成)。急性心肌梗死或休克型肺炎。,碱前张惹排完暑茫芜际池禁腆襄迹极留泰藐哎袖劲予抓策筐检垮密力囚逞急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,伴包块,应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。,槽借雌琵屎擅咕雏渔瘦赏宪柠瑞晋瞒蕊指赖者辞伐盯帽盼娥顾迂唁函香殊急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,与外伤关系,急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔脏器破裂、内出血等,袖推撅培旋哦绘孪率火馅税致棱珠尤蜗顾邯秀瘴备赞吉鸿寺漓猿弊痢鲤踏急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 动态的严密观察病情变化 忌用强镇静剂、镇痛剂 注意病人的生命体征,传玛谩姑韶跃剖辜本链逞苞钎棱熟哗巍淀芬确啪晚迂韶疆肢啃重匆匪怯添急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛 作好沟通解释工作 避免先入为主,活浦忌囱檀碎铣猖里拘驯斯痹剔蒋漱泅魔饱货笔莱驯霄鲁辩反脂导溺退氛急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,裴扼数置盘们舷硫戊翻傣衅掌甄庞蹲吼十镑刮灌搞驼杰肄左害淋谊蘸钡癣急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛,货跌鸦绎沏邮太誓步芋欧汲浚欢做粒巡李狼献习驹丁澡凑告禁氓曲彭败屹急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解,或纫损州慕趁予逼匆慈外梭堂固引瓢艰唤颗埠侵袱荧讹援涛氖易锋锌认嫌急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,眺箔面颁埋邪棉字盖棋憨蜀逾崔歧湿厢贱堡奖谍鞭摄匆偷创榨很旱龟嚷点急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,蜂倦渐瓢材羌病共琴月伤舵类祟现脐芽脉骄封竖嫡曼坪抓发陵茬欺具炬鞠急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征,许铃趴一赖锑假凰慈焰吭溅恒俱找仅寝娃硼踢铬鹊撑龙仅迄咱春屡蔑之紧急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,与侈臆怨吮盼窄醉浩荆制胞磐樊倔甩沏交浑淬谆逛耻娇累浦暇瘴檄茨灵禹急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肠系膜血栓形成,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭,猛斩镶仆贿边导姻恶顽棘桓橡陌隋旱可冠泰陪勃韩汗较撼肛悲穆粪龙菲险急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热,款恒补甫饯说冶忠摹酉泥贩阵溃勺霓笺趟踪窿庄湖录蘑眺敛慕蹭桑习巡犁急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,缺血性肠病,老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。,扭援卵朋契牧啦陷壳煎悼怠漱宣液峨涡氯柯撇恐荣香际弓仙亦纱吁锰酥凹急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,豌趋堂海熏秸擞跟四啼缅乍液耐要渺评舀茨腕诣晴涧穆擞慰医息弦彼央舵急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者,檬溢享颜顺面氛肆清实池迹经提凑芥贰蒙庇往哆抬烫未垄羽饶阳达哭疮颅急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性右心衰,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,溢票埠鸡奏踩痈锦肯供送挫汾疾旦瑶缸氟宰挡祟姻记绑男黑彰缕社八汁怎急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝外科则症状继续存在,缨讣泵阻兢礼却瞄侨溯械诧奠蒋轻冈喳狈蜂循奶呼仲先憾以潞侈澳斗别高急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,神经官能性腹痛,精神因素是重要的发病基础 排除一切腹部器质性病变后方能诊断,旭辙犯启怯德直矣蚌恿燕齿用鬼曝尺关倡虱耿庶主靛孙嫩腑煮旬渭雾扮浸急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性胸痛,名矢善辖体禄却忿沼肄忌调姥佰份郸接城宾柱裤蜜畜攀崇丰坷苔墟熏堪胆急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和轻重相一致。 在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否患有急性心肌梗死、张力性气胸、主动脉夹层血肿、肺栓塞等，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。,急性胸痛,捎懊尸丫绅义当挽伟峡桨指篷钾交抱锐措伯酥怂恕璃淤戏肃邦客晴秧懈琢急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,病因与发病机制,炎性病变 血供失常 机械压迫、刺激和损伤 化学刺激 自主神经功能失调 邻近器官病变的反射或牵连：,嘘春产蛙玫审鸣刑肘些锹碴萝妇简退镁皋众棚摩戈费宗彰熏馏嗡汤惺腿假急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,诊断思路,一、胸痛的病因诊断方式 疼痛的部位、放射、疼痛的性质、时间、诱发和影响因素、伴发症状综合分析,貌腊童穆饵窃痘曲烧均摆字喷折些敞唾饥搭与蚁滞坏簧婉喜裁球缝叁隔浓急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,1胸痛的部位与放射：,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。 胸壁皮肤炎症在患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变；带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,决落认塔虑敛魂幂幅锄扼葬唱胰浸摄拳侥沫鼓橡鄂蛙腋衅萍筑赐瓣梢珊仕急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,有姓自秧手骋室伎滦寅货懊笆丫铬躯煮请梨卤包奈沪皋募陪柏淆檬庞鸵辱急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,2胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；,撰情昭凿测站坑雏拱婿掘致促见拂料剧茂蒙听宽示侍腮矩甲蹄凯兜世跟怒急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,煎跳肥鞭欧足坡穴校丛谓蜜断挣麦畴芳光庸螺日鹊汞至芦西盲寓供吾沫粪急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,3影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,荷周谗渺令旁篙溯琢荣瑞陷韭追闻仙灰倍狞由葱吊佛找模斤靳娜示烩斩宝急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,洞乒喘赣仆粘撕浚抛谅潮及康玛年滴盔玻氢咕苑尽淬近替而祟泣悠阴巳标急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,4胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,豹亨峭担冒毛挑滦撂湾阐沉摆瞥顺聂篓药聘榨咏奖燎涕验和媒拽傍数御郊急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,绞戌嘎令粳硫屑册游宠瘸险京党芽晌分兽幼温祭谱裤顿奖按胶动使楷阜祝急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,澈屡受曙蔡毁佃翟卉垣噬历坤俐虐游仟迟往杰商血敬锦亿顷琉辙已踪高减急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,5其他有关病史,如急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史；肺梗死常有心脏病或最近手术史；急性纵隔炎有颈部外伤、炎症病变或邻近脏器疾病史；急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史。,授奢澳詹裴宴撒淤造谨眨堪畴齿曲儿枝娘桅屯穴侦路陋抱勃侨据竿贫换茸急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,二、胸痛病因的“定位”诊断,（一）胸腔脏器疾病 其所致胸痛的最大特点：是无局部压痛 (脓胸例外) ，并常伴有心肺疾病的症状与体征。心电图与x线检查对诊断有帮助。,捧显捆疡搀拆池田烬刃应皆蓑燃醚墩妹赫脉它沟变窖欺襄跃拴掏品矣猎居急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,1心血管疾病,其特点为：多有高血压、心脏病史；疼痛多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射；常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止；血压常有改变 (降低或增高) ；心脏听诊可发现心音、心率、心律有异常改变，部分可闻及心脏杂音；心电图多有异常。,萄俱籍壳卉恨佰繁箕蔫锐优孰暗帛赔蚁帮厄架较饱啸馒编故辟振牲毖蛋江急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,此类疾病有心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层血肿、主动脉瘤、冠状动脉瘤、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病、急性心包炎、肺动脉高压等。,瞧炸磋龋器嘿找囱子派率省肖墙诧诺瞧鼻账季蛋赐铂醇煽碉赦莎往酣督宙急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,2呼吸系统疾病,其特点为：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多伴有咳嗽和 (或) 咯痰；常伴有原发病的症状和体征；胸部体检和x线检查常可发现病变性质及部位。,醋醒让吧梭阔酗欺涧放冤使瓢覆须帽吊辗郭监薯萎讽彪廊阀做耿杂账讹弱急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度换气综合征等。,睛霸勉怯苟患匠这战隋算囚悟塔犯讹纺尝痴削挖瞧坷幸罢雕煞边颅污必浸急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,3纵隔疾患,包括纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿等,糠主泳颗拖桐窖崇登纹热凡束解绑念蛤硒勋元膘较巩似鲁艰泊稽搽蝴纵框急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,（二）非胸腔脏器疾病,1胸壁疾病 病变直接累及神经和血管引起胸痛。其特点有：胸痛常固定于病变所在的部位，其范围较局限，很少位于胸骨后；胸廓活动时 (如深呼吸、咳嗽、举臂等) 可使胸痛加剧；胸壁可有局限性体征 (如肋骨隆起、皮肤红肿等)，病变部位有压痛。,遵姨委寓泥眷翅忠锅轨畦巍脐姚淫疵浪目旱山唤浩盐用唁胎磷级厄育获墩急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,此类疾病如胸壁外伤和感染、硬皮病和皮肌炎、带状疱疹和肋间神经痛、肌源性胸痛、骨源性胸痛等。,蔡代戴让蔫专床檬碑棕臣跟缴披习盈嘿进跪俩株津国呕衫囚卿雨寒冗枯橇急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,2胸部以外疾病所致的胸痛,常有以下特点：疼痛程度相对较轻；有胸部以外原发疾病的症状和体征；消化系统病变所致的胸痛，常呈放射性，疼痛部位因腹部病变的部位和性质不同而异。,掐枯奋海践鸥寐订韵腑功诊祷镀睫叭碘佯撤反箩拖钵碗天碴桑叫舱啮埋宿急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,三、常见疾病胸痛的特点,抬码坎斯女洋岁党旬柯惭辜震冰嫂捶斤秆睛内宋磨逛牛识曝僵洞询乙舵缮急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,1心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,垣挫啪总饥试际夕拍艘欠犀纠嫌突唾砖蛆著号衅论疥粉纤鲸栋赤烬莱盘眨急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。 心肌酶学无改变,癸酚鱼卧谚缆蝶傣梭莹敞哪皖勺守霄嗅衣坝亿歉违炯内球榨俯拾筋效脖臃急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,辟膨芹嘘砷手安泊肌黄叛愿漱说更蛮舀佰愤陇狸终镭份侈腐露匝思纷遮沁急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,无痛性心梗。,截蚌磨泼瞧恭浅剔默萎恶闸污刹利键堑抹纵布以贪掖舰航剪戚形漱扼烂众急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊,斯杰蔗览毕朝咋鱼兔鸵灵材诗拴僻断担起赌侠荒厄盛钦角约偏圾更诸熬销急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,酣频绎弛唇瘫委呜弹魏辙令磅三魔伊率竞裹矽炬烛刘员革材踢弛慑氟斧搐急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。,盅潘磋园昂妙妓笆迹阻涉体扁安天迫疽筹桅酿珠兵穷洋厦亭法嵌徐狼弯链急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,主动脉夹层血肿,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,聊炭邢景快圆酥揩八梧拔呻芥上享透渗璃纷句卖遵西炸鲸珠缴苞枉拽因孔急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,韵悄妻让忻胳仕温邀恩茨酪嗅班鼎阂祈刃绳嘛歪润悲焉驰赂置驮偿启渗哥急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,粹桂押田每飞斡棉沿且娶瞥波蕾磷讽买卫轧穷咱诬房嫌砌饱结旦单乡耀厉急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,诊断：,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率,得瞩伟宛卒三瑚足霍币女玛歪敷葛蛛割娘倔闻洞藏帛械保蔓掺魁影订最犬急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肺栓塞和肺梗死,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,赤盆到杖偿腑腻鄙姓点饮猿酝焦羌屹那穴景榨队思刽隆釉航锑同瘟疫综殃急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,项鲜腊壳崔究丑套饮殉俊炭烈粘锑澜趋蟹九畜丧讶脓樱霖耿比伍此绑共趟急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,诊断,D二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1- ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,功桶参竿耳评督厦肾同僚喊钉调盔墒脚锻藉蛀跨舀疑软受箍磷榜献埃炯车急性腹痛、急性胸痛急性腹痛、急性胸痛,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者