ICU患者的镇静镇痛问题详解.ppt

山东省千佛山医院 解建,ICU患者的 镇静、镇痛,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并 诱导顺行性遗忘的治疗。,消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；,减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低患者代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；,改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对ICU不良经历的记忆和痛苦感受。,ICU镇静的概念,ICU患者不良事件发生率,令患者深感痛苦事件的比例（%）,焦虑 55 78,疼痛 40 66,缺乏休息 45 63,不良事件,患者可回忆的事件（%）,口渴 66 60,气管插管 38 57,面罩 66 52,胃管 75 47,ICU不良事件的危害： 加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,APACHE II评分,P0.05,ICU不良事件的危害： 影响患者预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,医院环境不良事件的主要原因,活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱,护理操作、监测设备、持续声光的干扰,人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大,医生解释问题不当及患者之间的相互影响,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理。,1、休息睡眠不足,不实施有效镇静的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹；,持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS；,2、应激反应加重,免疫功能降低。,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；,不实施有效镇静的后果,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；,13.99,32.6%,5.6%,80,60,40,20,0,3、导致意外事件的发生,不实施有效镇静的后果,焦虑和躁动引发意外拔管,22.2%,气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导管拔除,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静是ICU治疗最基本的环节,镇静应作为ICU患者的常规治疗,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗 ICU患者镇痛镇静治疗指南,镇静过度,镇静不足,镇静适度,54%,30.6%,15.4%,在ICU有69%的患者镇静不当,100,80,60,40,20,0,ICU镇静的现状,镇静不足并发症,恐惧和焦虑感增强；,产生不良记忆；,不能耐受某些特殊治疗；,治疗时间延长。,相关并发症增多；,镇静过度并发症,延长机械通气时间；,增加住院时间；,诊断/治疗/护理费用增加；,掩盖病情变化；,相关并发症增多。,镇静：削弱机体的自我防御能力； 镇静：抑制机体基本生命活动； 镇静：影响机体神经-内分泌传导； 镇静：很难恰如其分； 镇静：在大多时候往往过“度”； 镇静必须要有评价标准以保证基本适度。,镇静治疗必须以有监测为前提,如何做到镇静适度？,方法1：实施镇静程度的评估,方法2：保持每日唤醒,中美指南是如何描述镇静程度的评估？,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数,美国指南,SAS (Sedation-Agitation Scale) (镇静和躁动评分),Bruseels(Brussels sedation scale),Ramsay (Ramsay Score),脑电图双频谱指数(BIS),麻醉深度指数(CSI),听觉诱发电位指数 (AAI),镇静程度评估的方法,客观评价,主观评价 镇静评价量表,Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147,Ramasay镇静分级,脑电图双频谱指数（BIS),以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息。可以定量反映镇静药对皮层的抑制情况(镇静深度)。,6585分：患者处睡眠状态 4065分：处于全麻状态 40分：大脑皮层处于抑制状态,BIS与镇静深度,根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值的特异度和敏感度 BIS为58.5分时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5分时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5分,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,BIS的临床意义,减少镇静药物用量和不良心理感受,如何做到镇静适度？,方法1：实施镇静程度的评估,方法2：保持每日唤醒,中美指南对每日唤醒的推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗，以使患者清醒后再调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长的目的（A级）。 2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义,1、降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,2、减少镇静药的用量,每日唤醒的意义,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,P=0.04,3、减少MV相关并发症,每日唤醒的意义,如何每日唤醒？,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动,需要继续镇静，重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,每日唤醒观察的具体指标,基本观察指标 患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等） 特别关注指标 呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况； 镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。,Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410,1、严重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸机参数比较高而氧合指数100mmHg,2、肺顺应性差，气道阻力较高,5、大面积心梗，心功能较差,4、连枷胸，反常呼吸明显,每日唤醒的禁忌症,3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量,6、处于严重的应激状态，且患者躁动不安,7、哮喘持续状态,常规镇静剂 咪唑安定 丙泊酚 安定,非常规镇静剂 鲁米那钠 硫喷妥钠 氯丙嗪,ICU常用的镇静剂,镇静药物的选择,是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。,咪唑安定,咪唑安定药理特性,镇静、催眠,抗焦虑,松弛肌肉,抗惊厥,遗忘效应,咪唑安定主要作用机理,与苯二氮卓受体 特异性结合,神经细胞膜超极化,产生中枢神经 系统的抑制效应,神经元上氯离子通道开放,氯离子进入细胞内,1、接受有创机械通气或有人工气道的患者,0.050.15mg/kg(一般总量应10mg/次)。,咪唑安定用法,负荷量或间断给药,维持量,0.060.2mg/(kg.h)。,0.030.1mg/(kg.次) ，老年体弱患者0.0250.05mg/(kg.次)，短时间内(30min)不重复应用。,咪唑安定用法,负荷量或间断给药,维持量,0.030.05mg/(kg.h) ，也可不给负荷量而直接给予维持量。,2、无人工气道者,1、作用机制不清。 2、具有高亲脂性。 3、作用迅速：静注2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。血浆蛋白的结合率为96%98%。,丙泊酚,具体用法 对于有人工气道者，首先静脉注射负荷量(0.30.6mg/kg)，然后给予维持量0.24.0mg/(kg.h)持续泵入；对于无人工气道者，负荷量和维持量都应该减量。,丙泊酚用法,最好用于已经建立人工气道的患者;,因半衰期短，因此要达到持续镇静的目的必须连续给药;,镇静药物的选择 指南推荐,德国指南,中国指南,美国指南,2002,2006,2010,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,对镇静期超过7d的患者，应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚,应用于急性躁动患者的快速镇静或需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂,ICU 镇静药物选择的首要条件是什么？,2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果,内科疾病患者,外科术后患者,咪唑安定 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml,咪唑安定50mg 芬太尼0.3-0.5mg 加生理盐水至50ml,临床镇静操作流程,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求,1、确定镇静目标及药物配制,临床镇静操作流程,维持量: 按35ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝肾功能衰竭者酌情减量,负荷量: 每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,2、负荷量和维持量,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分 范围内,每小时减少 咪唑安定1mg,每小时增加 咪唑安定1mg,维持原剂量 继续输注,3、镇静监测与镇静深度调节,临床镇静操作流程,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,对于外伤、手术后及心肌梗死等有可能发生疼痛的患者应当注意镇痛药的应用，因为镇静药并没有镇痛作用，因此对上述患者仅仅应用镇静药是不全面的。可以考虑联合应用镇静药。,ICU的镇痛,ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。,ICU的镇痛,常用镇痛药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶,负荷量 515mg 50150g 25100mg 维持量 16mg/h 30100g/h 1525mg/h 起效时间 1020min 12min 10min 维持时间 4h 1h 24h 镇痛作用 1 7580 0.8 副作用 + + +,镇静+镇痛,有协同的镇静作用；,镇静、镇痛作用明显加强；,停药后苏醒更快；,合用后药物剂量比单用要减少75%以上。,芬太尼与镇静药合用,先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度，然后酌情给以镇静药。,芬太尼,首剂50ug静注，持续静滴0.62.0ug/(kg.h),阿芬太尼,首剂 250750ug静注，持续静滴3060ug/(kg.h),酌情静脉滴入，一般小于常规用量,镇静药,镇痛程度的评估,1、语言评分法（VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同的分值来评价疼痛程度或镇痛效果。,镇痛程度的评估,2、视觉模拟法（VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己的疼痛程度的地方标记，以此量化其疼痛程度。,不痛 疼痛难忍,0 100,镇痛程度的评估,3、数字评分法（NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛程度。,不痛 痛，但可以忍受 疼痛难忍,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,ICU的镇静,讨论内容,ICU的镇痛,镇静镇痛并发症,最常见的并发症为低血压：发生率约90%，收缩压一般下降20左右；,1、心血管并发症,镇静镇痛并发症及对策,预防：对严重血容量不足或心功能较差的患者应适当减少镇静镇痛药物的用量并同时纠正原发病；,处理：低血压发作时间短暂，一般不需处理，少数患者需补充液体或应用升压药。,镇静过深：肺分泌物不易排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会；,2、呼吸并发症,镇静镇痛并发症及对策,预防：应用镇静评分滴定使用镇静镇痛药物，尽量保留部分自主呼吸；,处理：一旦镇静过深，立即停用药物，直至患者过深程度消失；没有人工气道者不能过深镇静，一旦患者呼吸不好，应立即建立人工气道，必要时应用机械通气。,3、戒断综合征,镇静镇痛并发症及对策,戒断症状：多见于较长时间应用镇静镇痛药者，停药后出现无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱等;,预防：尽量避免长时间应用；保持每日唤醒；交替或联合用药；,处理：降阶梯治疗，逐渐递减最终停用镇静镇痛药。,女，17岁。在学校发生猝死，立即行心肺复苏术，从猝死至心肺复苏成功大约1h。心肺复苏后转入当地医院。行呼吸机辅助呼吸，脑保护等综合治疗。患者24h后神志恢复。48h后病情稳定，停呼吸机、拔除气管插管。1d后出现昏迷及呼吸功能障碍，再次气管插管、呼吸机辅助呼吸。,病例报告,因烦躁及人机对抗而给予镇静、肌松剂。开始效果较好，但随着时间延长，患者出现耐药现象，逐渐加大剂量并先后换用多种药物，包括咪唑安定、丙泊酚、阿曲库胺、吗啡、鲁米那钠及卡马西平和妙钠等。但效果不好，用药剂量减小或间断停药，患者都会出现严重的烦躁和谵妄，人机对抗明显，呼吸机无法正常应用，镇静药持续应用11d无法停止。,病例报告,微量泵持续泵入镇静剂，包括丙泊酚80mg/h、咪唑安定5mg/h、阿曲库胺20mg/h；,病例报告,气