小承气汤伤寒论.ppt

第二章 泻下剂 教学大纲 1.掌握本类方剂的适用范围及应用 注意事项。 2.掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、 温脾汤、十枣汤（服用方法） 3.熟悉：大黄附子汤、麻子仁丸、 黄龙汤、济川煎、大陷胸汤,第二章 泻下剂,第一节 寒下,大承气汤（伤寒论）,主证病机分析,邪入阳明之腑，入里化热,与燥屎相结，腑气不通,积滞内结，迫肠中津液从旁而下,热扰神明，心神浮越,伤津劫液，筋脉失养,阳气受遏，不达四肢,阳明腑实证,热结旁流,发狂,痉病,热厥,大承气汤（伤寒论）,阳明主里，统属胃肠，运化水谷，排泄糟粕， 位脐腹，主四肢，为中土旁诸脏，其经气旺于 申酉之时。,大承气汤（伤寒论）,主证病机分析,阳明腑实证,自觉胸脘闷塞不舒,脘腹胀满，按之有抵抗感,肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥,腹痛拒按，大便秘结，脉实有力,痞,满,燥,实,热结旁流证,下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实,热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法,系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。,热厥,以本方治疗，属“寒因寒用”治法。,痉病,发狂,系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致,为胃肠实热上扰心神所致,大承气汤 -治法,峻下热结、急下存阴,邪入阳明之腑，入里化热,釜底抽薪,大承气汤方义分析,君,臣,佐,大黄四两12克,苦寒通降,泻下实热积滞,芒硝三合9克,咸寒润降,泻热通便,软坚润燥,厚朴半斤24克,下气除满,枳实五枚12克,行气消痞,大承气汤煎服法：,先煎枳朴,后下大黄,芒硝溶服,“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”,（伤寒来苏集）,大承气汤方名释义,本品味多性猛，泻下力强，可 熱结，承顺胃气下行，故名大承气汤。,者：柯韵伯曰;“味多性猛，制大其服，因名越大。”,者：汪昂曰：“承，顺也，十剂曰通可去滞，泄可 去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气”,大,承,峻下,大承气汤临床运用,辨证要点,痞满燥实四症俱全。,使用注意,体虚慎用。 中病即止。,寒下法的代表方。,舌苔黄燥起刺,舌苔焦黑燥裂,舌苔黄燥起刺,舌苔焦黑燥裂,附方：1、小承气汤（伤寒论）,组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,2、调胃承气汤（伤寒论）,组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,3、复方大承气汤（中西医结合治疗急腹症）,组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝 功用：通里攻下，行气活血。 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,本方主治何证，病机为何？ 三承气汤如何鉴别使用？,思考题：,案例欣赏,痉厥,孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏 谵语，时常惊厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医 皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明 内热，非急下存阴，不能挽救。酒炒大黄五钱， 芒硝三钱，枳实一钱，厚朴一钱，一剂，大便畅 行二次，热退神清，惊厥皆止。以粳米熬粥，缓 缓与服。约两日，即知饥而愈。 孟河四家医集，费绳甫医话医案,大黄牡丹汤（金匮要略）,主治证侯病机分析：,肠痈初起，湿热郁滞证,郁结成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞。,小便自调。,时时发热，自汗恶寒。（肠痈已成）,舌苔薄腻而黄，脉滑数。,湿热搏结气血,湿热郁滞肠中，不涉膀胱,气血郁滞，营卫失和,湿热郁蒸,大黄牡丹汤 -治法,泻热破瘀，散结消肿,肠痈初起，湿热郁滞证,大黄牡丹汤方义分析,臣,佐,芒 硝,桃 仁,冬瓜子,泻热导滞,软坚散结,活血破瘀,清热利湿,消痈排脓,助,君,大 黄,丹 皮,泻下逐瘀,除湿热,清热凉血,活血散瘀,助,大黄牡丹汤配伍特点,泻下,清利,破瘀,大黄,芒硝,冬瓜仁,桃仁,本方合三法于一方,丹皮,大黄牡丹汤临床运用：,辨证要点,右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。,使用注意,肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。,舌 苔 黄腻,案例欣赏,肠痈,初诊：痛在脐右斜下一寸，西医所谓阑尾炎 脉大而实，当下之，用仲景法。生军五钱， 芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两丹皮一两。 二诊：痛已略减，右足拘急，不得屈伸，伸则牵中 通，宜芍药甘草汤。赤白芍各五钱，生甘草 三钱，炙乳没各三钱。 三诊：右足已伸，腹中剧痛如故，仍宜大黄牡丹汤 以下之。生川军一两，芒硝七钱（冲）桃仁 五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。 （曹颖甫医案）,案例欣赏,西医之阑尾炎属于中医之肠痈范围。本案患者痛在脐右斜下一寸，脉大而实。医者用仲景之大黄牡丹汤以下之，可谓用意颇深。曹颖甫曰：肠痈一证舍大黄牡丹汤以外，别无良法。本案曹氏抓住患者脉证俱实，故敢放胆施治，获得痊愈。,第二节 温下,适用病证：里寒积滞实证,温脾汤备急千金要方,温脾汤主治病机,寒积阻于肠道,脾阳不足,腹痛便秘，脐下绞结 绕胶不止。,手足不温，苔白不渴 脉沉弦而迟。,阳虚寒积证,温脾汤 -治法,攻下冷积，温补脾阳,阳虚寒积证,温脾汤方义分析,大黄,附子,君,芒硝,干姜,臣,当归,人参,佐,甘草,使,泻下,泻下,温阳,温阳,补气,补血,调和,助,助,“去性存用”,温脾汤配伍特点：,温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。,温脾汤临床运用,腹痛，便秘，手足不温， 苔白，脉弦。,辨证要点,苔白,本方用大黄目的何在？如何理解“去性存用”法？,思考题：,案例欣赏,高某，女。平素有习惯性便秘，此番有六日未大便。大凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取决于一时，停药则其秘如故。面色不华，脉软，用药以振奋肠机能。方药：全当归、杭白芍、生麦芽个12克 生白术、薤白头、生鸡金各9克 广木香6克炙草3克。 二诊：服上方无效，余千金温脾饮，方药：党参、熟大黄、元明粉（分冲)各9克 干姜、炙草各3克 熟附块（先煎）6克 当归12克。服后3小时即效。 （章次公医案）,便秘,案例欣赏（分析）,本案属冷积便秘。该患者平素有习惯便秘，初用健脾温通之剂，药轻病重，无济于事。然面色不华，脉软，也反映出脾之功能受到影响。用温脾汤以攻逐冷积，温补脾阳，使阴寒得去，积滞得出，此方证响应，其疗效章显，方治颇有精义。,第三节 润下,适用病证：肠燥津亏，大便秘结证。,麻子仁丸（脾约丸） 伤寒论,麻子仁丸主证病机分析,胃肠燥热，脾约便秘证,指津液不足而大便秘结的一种病证。多因脾的运化功能失调，散津功能被制约，致使肠中津液不足，故大便干 结难解。,脾 的 运 化 水 津,上输而走水道,下行而滋润肠道,素问经脉别论 云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。 脾气散精，上归于肺，通调水道， 下输膀胱。”,素问太阴阳明论曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”胃家，如灵枢本输所说：“大肠小肠皆属于胃。”水津运行于肠道，则使大便正常有序而不溏不硬。,水饮,胃,脾,肺,膀胱,全身,胃热,小便数,肠燥,直入膀胱,大小肠,麻子仁丸 -治法,润肠泄热，行气通便,胃肠燥热，脾约便秘证,麻子仁,杏仁,白芍,君,臣,大黄,枳实,厚朴,佐,佐使,白蜜,麻子仁丸方义分析,润肠,润肠,降肺,敛脾阴,缓急止痛,制枳朴之燥,润肠,轻下热结,小承气汤,润,攻,麻子仁丸配伍特点,下不伤正,润不滋腻,攻润结合,小承气汤,质润多脂的麻仁、杏仁、芍药、白蜜,麻子仁丸临床运用,辨证要点,使用注意,本方剂型服法特点,大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。,丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎 用或忌用。,思考题：,麻子仁丸与小承气汤主证有何区别？ 小承气汤：有腹证（证较重） 麻子仁丸：无腹证，无腹痛及拒按症状。“不更衣无所苦”,为什么称麻子仁丸为缓下之剂？ 1、本方无腹证； 2、本方以润养为主，泻下为辅。 3、用蜂蜜缓小承气之峻烈之性。 4、丸剂为缓。,思考题：,案例欣赏,曾治病人刘某，男，28岁。大便燥结，五六日一行，每次大便困难异常，往往用力太过而汗出如雨，口唇发干，以舌舐之则起厚皮如痂，撕则唇破出血，其脉沉滑，舌苔干黄，是胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，当唇燥干裂。用麻子仁丸一剂而愈。（刘渡舟）,脾约,第三节 润下,适用病证：肠燥津亏，大便秘结证。,济 川 煎 景岳全书,济川煎主证病机分析,肾虚阳气不足，精津亏乏之便秘证,肾主五液，开窍于二阴而司二便。,济川煎主治病机,肾阳不足， 气化无力,肾虚精亏， 肠失濡润,便秘，小便清长,大便秘结难解 腰膝酸软，头目眩晕,肾虚便秘证,苔白不渴，脉沉细而迟。,济川煎 -治法,温肾益精，润肠通便,肾阳不足，精津亏虚,肉苁蓉,当归,牛膝,君,臣,枳壳,泽泻,佐,佐使,济川煎方义分析,咸温润降 温肾益精 润肠通便,补血润肠通便,补肝肾 壮腰膝 性善下行,补润,性降而润 入肾泻浊,升麻,升清阳,降浊,降气宽肠,济川煎配伍特点：,温肾益精为主，润肠通便为辅，补中有泻，降中有升，寓通于补之中，寄降于升之内。方名“济川”意在资助河川以行舟车之意。,苔白,第四节 逐水,十枣汤伤寒论,适用病证：水饮壅盛于里之实证。,主治：悬饮、水肿,十枣汤主治病机分析,水 饮 壅 盛 于 里,饮停胸胁,饮停心下,饮停脘腹,饮邪犯胃,饮溢肌肤,苔白滑，脉沉弦,头痛目眩,腹胀,心下痞硬短气,咳唾胸胁引痛,干呕,水肿 一身悉肿，下半身尤甚,悬 饮,实 水,上干清阳,十枣汤 -治法,攻逐水饮,水饮壅盛于里,十枣汤方义分析,芫花,大枣,甘遂,大戟,行经隧 络脉之水湿,善泻 脏腑之水邪,善消 胸胁痰癖伏饮,益脾缓中 缓和