老人NSAID相关胃肠病.ppt

2019/8/3,1,非甾体类抗炎药（ NSAID）,NSAID是一种抗炎、止痛、退热和降低血小板黏附作用药物。其用量增多，必然胃肠道副作用(GI)随之增加。NSAID所致胃肠黏膜的损害称之NSAID相关胃肠病。,2019/8/3,2,据统计，65岁以上老年人群，是药品的最大消费者，占处方药品的23%40%、非处方药的40%50%，其中1/2是未经医生认可或指导下服用。而在非处方药中NSAID和泻剂是世界上用量最多的列居前两位。,2019/8/3,3,随着科学技术水平的不断进步，社会经济和生活条件的改善，我国人口的平均寿命有了显著增长，据第四次全国人口普查资料，60岁以上已达到11%，已进入老年型国家。 老年人具有一人多病的特征，常常同时具有多种慢性病缠身，接受不同科室临床医生处方用药，来减轻痛苦，提高生活质量。,2019/8/3,4,NSAID的临床应用 世界上最常用的药物，每天大约有3000万人以上使用，其中50%老年人。 药物副反应占住院总数5%7，而NSAID占其中的30%。 其应用随世界各地众多老龄人口的增长及骨关节痛发病率的增高而相应增加。 NSAID也用于一些新的适应症，如心脑血管病及大肠癌的预防等。,2019/8/3,5,NSAID按化学结构归类,水杨酸类： 阿司匹林 芳基乙酸类： 吲哚美辛（消炎痛） 已酰苯胺类: 扑热息痛（泰诺、必理通） 吡唑酮类： 氨基比林、保泰松 芳基丙酸类： 布洛芬（芬必得） 灭酸类： 双氯芬酸（扶他林） 其他类： 吡罗昔康（炎痛喜康）,2019/8/3,6,NSAID胃肠道损害危险因素,曾有胃肠道不良事件史（溃疡、出血） 45倍 年龄超过60岁 56倍 大剂量（超过常规剂量2倍） 10倍 同时使用糖皮质激素 45倍 同时使用抗凝剂 1015倍 同时存在以上两种因素，GI毒性明显增加,2019/8/3,7,老年人对NSAID敏感性相关因素,老年人胃组织学与生理改变 胃排空时间延长，可导致消化不良，在一定程度上影响药物的生物利用率。 胃酸分泌量及胃内酸度逐渐降低。 胃黏膜增生过盛，血管硬化 Hp随年龄增加而增加，65岁以上病人可达75%，Hp感染与大多数老年人症状性胃炎相关，Hp阴性胃炎常见无症状者，特别是中老年人。,2019/8/3,8,影响老年人胃肠药物吸收因素,胃肠蠕动及排空速度减慢，NSAID在胃肠运行的时间延长。 胃肠血液供应减少，其血流量较青年人减少40%，减少或推迟药物的吸收。 胃肠液分泌及其所含成分减少、胃液酸度下降，影响药物溶解度。 胃肠黏膜上皮细胞代谢功能减退、增加药物对黏膜细胞的接触时间，致NSAID引起胃肠出血，炎症、溃疡等。 胃肠黏液分泌减少，常致便秘等。,2019/8/3,9,影响老年人药物转运因素,老年人常有血浆蛋白偏低和生理性贫血。 药物运载时结合形式减少，游离型增多，药理作用增强之时不良反应也相应增强。 易发生药药置换，与蛋白结合力强的置换结合能力弱者，NSAID可置换众多药物。,2019/8/3,10,影响老年人体内药物分布因素,随年龄增长、躯体体积减少，衰老机体的组成成分发生改变，总体重中精瘦组织（骨骼肌、肝、脑、肾）和体液减少，脂肪增多。 男性老人脂肪组织从占体重地18%增长36% 女性老人脂肪组织从占体重地33%增长48% 老年人药物在体内分布主要取决于药物在脂肪和水中的溶解度。NSAID中水溶性药物在老年人组织中的分布可能减少，血药浓度较高；脂溶性药物在老年人组织内分布增多，作用持久而产生作用。,2019/8/3,11,影响老年人药物代谢性因素,随年龄增长，肝脏体积因实质细胞减少而不断缩小，供血减少，对药物浓度的恒定有重要影响。 老年人药物代谢主要变化是清除率降低、药物转化酶减少、药物作用时间延长，易出现副作用。 老年人应用主要经肝脏代谢的药物时，应减少剂量，老年人剂量约为青年人的1/31/2。,2019/8/3,12,影响老年人药物代谢排泄因素,随年龄老化，肾重量、肾单位数、肾小球细胞数和肾小管上皮细胞数均明显减少。 肾组织的形态学发生改变，可出现肾小球玻璃样变、动脉硬化及间质纤维化等。伴随着肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌和排泄功能均降低。 65岁以上肾血流仅为年轻时的4050%，肾小球滤过率（GFR）仅为年轻时的60%。,2019/8/3,13,NSAID引起胃肠道损害的机理,NSAID主要破坏胃黏膜屏障，包括上皮细胞屏障及分解黏液层、削弱黏液碳酸氢盐屏障，为胃酸胃蛋白酶消化性打击打开了通道。,2019/8/3,14,NSAID胃肠道黏膜损害机制分为,直接作用 胃内酸性环境，非离子化NSAID直接吸收至黏膜上皮细胞内（中性），离子化后导致损伤。 间接损伤 抑制环氧合酶（COX)，导致前列腺素合成下降 中性粒细胞向内皮细胞吸附 抗血小板聚集作用,2019/8/3,15,NASID损害的局部作用,胃内pH2.5 非离子化NASID离子化NASID 细胞能量代谢及离子转运抑制 细胞膜通透性 H反弥散黏膜损害,2019/8/3,16,NSAID损害的系统作用,NASID 微血管损害 COX1 前列腺素合成 中性粒细胞黏附 黏液、表面磷脂 上皮修复 HCO3分泌 微血管缺血 胃黏膜血流量 自由基增加 黏膜损害,2019/8/3,17,NSAID降低血小板聚集和黏附作用，干扰血液凝固，诱发消化道出血。 NSAID可使肝脏合成凝血酶减少，引起胃肠道出血。,2019/8/3,18,NSAID通过解偶联氧化磷酸化作用，对肠细胞线粒体产生特异性损害，使小肠通透性增加，同时易改变肠道内正常的碱性内环境，致非特异性炎症可致中远段小肠黏膜损伤，致糜烂、溃疡，继而黏膜下层纤维增生变性导致肠道狭窄或隔膜样广基结构形成，出现不完全梗阻。严重者出血、穿孔。,2019/8/3,19,据报道服NSAID出血者15天不等，肠溶性者可超过1.55年发病。同时提到直肠内给药亦可发病。老年人小剂量NSAID如阿司匹林（50mg/d）即可诱发消化道出血。,2019/8/3,20,NSAID可引起的胃肠道黏膜损害,2019/8/3,21,老年人NSAID胃肠病的临床表现特点,患者可无明显症状。最常见的胃肠道不良反应为烧心、上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐感明显。其发生率可高达16%，尤其是老年及类风湿患者会更高。老年人无痛性溃疡比例较高，出现并发症的机会亦高。,2019/8/3,22,部分老年人以消化道出血为主要表现呕血、黑粪及便血。 出血量少、仅为大便潜血阳性，缺铁性贫血表现； 出血量较多可呈黑粪（柏油样便）； 短时间内出血量多，可表现为暗红色或鲜红色便，同时呕吐大量暗红或鲜红色血性胃内容物。伴血容量减少或失血性休克； 少数患者以多发性消化道穿孔并出血。,2019/8/3,23,老年人急性失血不止，可导致严重并发症： 脑血流量减少可发生精神错乱，进而 发展为神智迟钝； 冠脉供血不足可激发心肌梗死； 严重心肌缺氧可致心力衰竭 组织灌注不足 细胞缺氧可产生代谢性酸中毒 肾脏供血不足可导致急性肾功衰,2019/8/3,24,诊 断,老年人有NSAID相关药物服用史；尤其是长期或大量服用者； 老年人出现突发性、无痛性、无预兆性、间歇性呕血、黑粪或便血者，应首先想到NSAID胃肠病可能； 生命体征稳定状态下行紧急内镜检查，可发现胃肠黏膜散在大小不等糜烂或溃疡，有时呈剥脱样改变，见弥漫性出血。,2019/8/3,25,老年人NSAID胃肠病防治要点,预防为主 严格掌握适应症，不滥用该类药物 尽可能小剂量或短疗程使用（如肠溶剂、栓剂及外用剂型等） 长期服用者应经常监测血象，OB,必要时行内镜检查。,2019/8/3,26,有PU、IBD的患者最好禁用。 老年人本身属高危患者，若有酗酒、服用糖皮质激素、抗凝制剂者慎用。 尽可能选用对胃肠副作用小的NSAID有效最小剂量。 PPI、H2RA、胃黏膜保护剂 有溃疡病史者常规根除Hp,2019/8/3,27,治疗原则 去除病因，停用致病NSAID药物 以大量出血为主者按消化道出血处理：补充血容量、止血药物选用、输血补液、内镜下止血措施选用。穿孔或肠梗阻者，外科治疗 对症处理,2019/8/3,28,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH7.0 止血反应正常 pH6.8以下 止血反应异常 p