创伤休克治疗新进展.ppt

1,外科研究所,战 创 伤 休 克 治 疗 新 进 展,2,平、战时常见的急、危重症,休 克,自法国医生 Henri Francois LeDran 于1743年 首次将 “shock”一词应用于医学 认为“休克是创伤后机体的一种状态” 已有275年了. 休克至今仍是战时和平时常见危重症,严重威胁着患者生命.,3,常见原因,交通事故伤 工矿事故 自然灾害（地震、山地滑坡） 恐怖袭击,创伤,战伤,各种爆炸性损伤 投射物损伤 冲击伤 烧伤,4,合并器官损伤,一般战(创)伤,休克发生率,发生率与死亡率,5,失血、休克占战伤早期死亡40%-50%,战 伤,6,全球每年有600余万人死于各种创伤和意外伤害，预计到 2020年将超过 850万， 我国每年30万以上。 主要发生在青壮年， 给人民生命财产带来巨大损失,也是全球儿童非自然死亡和残疾的主要原因,创 伤,7,大多数创伤死亡(34%-50%) 发生在伤后1h内 原因 多为大失血、休克。 80%发生在头几个小时。 后续死亡多为继发性损伤, 脓毒症和MODS.,失血性休克：由各种原因引起的大出血所致 创伤性休克：各种战伤、创伤引起，其发生与失血和疼痛有关 烧伤性休克：与烧伤后血浆渗出及疼痛有关,休克的临床分类,有关休克的分类方法很多， 根据临床需要， 按病因将其分以7类：,以上三种类型的休克统称低血容量性休克,感染/脓毒性休克：由细菌及其毒性产物所致 心源性休克： 由急性心肌梗死、心脏压塞、严重心律失常等引起 过敏性休克：由一些过敏因素如药物、异型蛋白引起 神经性休克：由剧烈刺激如外伤、疼痛等引起,休克的病因与临床分类,其中心源性休克、神经源性休克和过敏性休克-统称为血管源性休克,战创伤休克主要的类型是： 战伤失血休克-战伤后各种出血引起 感染/脓毒性休克-外源和内源感染所致 神经源性休克-神经脊髓颅脑损伤及疼痛引起 心源性休克-气胸血胸压迫及心包填塞引起,占绝大部分,少见,晚期发生,休克研究历史,50年代以前的循环紊乱学说 60年代微循环学说 70年代血流变学说 80年代休克细胞因子-介质病 年代后神经-内分泌-免疫网络学说 (神经介质/免疫细胞参与),大循环紊乱学说,大循环紊乱学说认为休克主要是由于大循环功能障碍,即心脏血管功能障碍所致,其主要问题是血压下降和血流动力学功能的紊乱。 针对性的防治策略:强心、缩血管-升高血压，特别是缩血管。 主要问题：提升血压以组织器官灌流受损为代价,微循环学说,微循环学说 认为休克除了大循环功能障碍外， 微循环功能也出现明显障碍： 微循环收缩期 微循环淤滞期 DIC期 治疗策略：改善微循环的治疗措施：扩血管治疗（alpha-受体拮抗剂），654-2， 改善微循环的中药（丹渗、三七，etc）,血流变学说,休克时除了微循环舒缩功能发生异常外 血液成分 血液黏附性能 血液流态也发生了明显变化 -休克发生血流变学说 治疗策略：改善血液流变学， 降低血液黏度等治疗措施 小分子肝素 小分子右旋糖苷等,80-90年代 全身炎症反应-介质病,SIRS 细胞因子网络 治疗策略：抗细胞因子治疗-单一因子效果不好,概念,90年代后 神经-内分泌-免疫网络学说,认为：（1)众多的神经递质、神经肽及激素可影响免疫细胞和免疫功能； （2)免疫细胞上及胞内有多种神经递质、神经肽或激素的受体表达 ； （3)免疫细胞可合成多种神经肽或激素； （4)神经细胞及内分泌细胞可合成及 分泌细胞因子, 对内分 泌系统有广泛影响 ；（5)神经内分 泌与免疫系统存在双向往返反 馈联系.,神经,内分泌,免疫,组织细胞,抗内源性阿片肽-Nal，TRH,17,从战创伤休克-感染/脓毒症-MODS: 防治理论和技术-许多新进展,时间轴,战创伤,限制液体复苏,战现场急救技术/止血药物/止血敷料,低温复苏 血管活性药物早期应用 复苏液体选择 复苏终点标准,中晚期器官功能防治,早期,中晚期,早期救治技术,心血管功能防治 肠道功能保护 。,战现场急救技术,止血器材敷料 已发展到第四代,ChitoGauze止血纱布,HemCon 止血绷带,卷式,Celox止血颗粒,Celox止血敷料,最近 美国FDA批准了一种壳聚糖膨胀止血材料 -X-STAT,20,新的复苏方法 限制性(低压)复苏 延迟复苏,传统的复苏方法 积极(正压)复苏 即刻复苏,早期救治技术,减少出血 减少血液稀释 提高效果,增加出血 恶化复苏效果,1.限制性液体复苏技术,21,如何实施？ 目标复苏压力如何掌握？ 低压复苏维持时间？ 彻底止血后如何处理，还需低压复苏吗？,22,模型：断尾出血模型 40mmHg 低压复苏 80mmHg 常压复苏,结果：40 mmHg的低压复苏效果好,目标复苏压力,美国匹滋堡Safer复苏中心,问题-复苏压力太低，会加重组织缺血缺氧 临床不被接受，多高合适 ?,早期实验,模拟院前,复苏压力：,23,本实验室,脾切法模拟非控出血模型 比较了系列复苏压力 40, 50, 60, 70, 80 和100 mmHg复苏效果,24,25,动物存活率-存活时间,50-60mmHg MAP(80-90 SBP) 效果好,26,肝肾等器官功能也是50-60 mmHg组 好,27,线粒功能也是50-60 mmHg组 好,28,复苏压力过高（MAP80mmHg）会加重血液稀释，增加出血，缩短存活时间 压力过低（MAP40mmHg），则会影响组织灌流，抑制心功能，加重肝功能损害 50-60mmHg的复苏压力较为合适，为理想的复苏压力。,实验结果显示,Anesthesiology 2011; 114(1):1119,29,低压复苏为院前临时措施，不是确定性治疗，不能长时间维持，多长时间合适 ？,低压复苏维持时间,60 min， 90 min， 120 min 低压复苏效果,本实验室,30,90 min为极限， 超过120min 导致严重的组织低灌注损伤，器官功能损害,Li T, Liu LM, et al. Anesthesiology 2011,31,彻底止血后，需不需要一短时间的 适应性低压复苏,再灌损伤、组织水肿,低压复苏后,立即正压复苏 （确定性复苏）,?,彻底手术止血后-如何掌握复苏压力,实验 证明,以往没人关注,32,短时间适应性低压复苏（70mmHg，1h）可减轻器官组织水肿，提高动物活存率，延长存活时间,Li T, Liu LM ET AL. Anesthesiology 2012,严重战创伤休克止血前后均需低压复苏新观点,33,转化应用,50例非控制性出血休克（交通伤，刀刺伤等）患者随机分为两组：低压复苏组和常压复苏组（各25例） 低压复苏组 在术前及术中用平衡盐液，必要时用血浆或全血维持MAP在60mmHg 常压复苏组 维持MAP在80mmHg,34,结 果,60 mmHg 低压复苏组好,Bickell: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331(17):11051109.,598例创伤病人:即刻复苏(309例),延迟复苏（289例）的情况,两组病人各时间点活存率、器官功能、并发症发生率： 延迟/低压复苏较即刻正压复苏好。,Depart Emeg Services, Saint Francis Hospital, Okla, USA,36,Marrison CA, J Trauma, 2011;70:652-63,90 patients enrolled: 3 groups: 50 mm Hg MAP 65 mm Hg MAP standard fluid resuscitation,Decreases postoperative coagulopathy Lowers the risk of early postoperative death,50 mm Hg group,Dep Surgery, Baylor College of Med, Texas, USD,37,限制性液体复苏: (严重创伤彻底止血前) 目标复苏压力 SBP: 80-90mmHg MAP:50 -60 mmHg 颅脑损伤 老年患者,美军战伤外科手册推荐,recommend SBP not higher than 80 to 100 mmHg in bleeding trauma patients without brain injury,适当提高 SBP 100-110 mmHg,欧洲创伤处理指南推荐,Not more than 65,Management of bleeding following major trauma: An updated European guideline. Crit Care 17: R76,2013 2016， 2017 update,相关理论和技术编入我国战创伤救治指导手册和指南,实用战伤救治指导手册 实用创伤救治指导手册 战伤救治手册,我军：新版战伤救治规则,低压复苏 控制体温,环境复杂 后送条件有限,无法实现快速后送 无法满足黄金1h救治要求,有效维持时间有限 超过1.5h恶化效果,2,低温复苏技术,战场/灾害,延长黄金救治时间窗重要,降低代谢率，改善线粒体功能 增强限制性液体复苏效果 延长黄金救治时间（达3小时）,Anesthesiology 2012； 116(1):10312 ，Anesthesiology 2012；116(6)：1288-1298.,低温低压复苏改善休克存活率,短时轻度低温联合低压复苏,42,治疗性低温应用已有上千年的历史。 存在一些副作用：太低温度影响凝血功能, 影响代谢酶活性 存争议。 近年来用于心脏骤停及颅脑损伤 取得良好效果。,43,mild 33 -36 Moderate 28 -32 Deep 15 -27 Profound 5 -14 Ultraprofoud Suspended Animation,美国Safer复苏中心实验,用表面冷却的方法降低大鼠体温至 32 和28 发现轻中度低温，可显著提高休克动物72h存活率，降低血液和肝组织中抗氧化物质的减少。,延长黄金时间,44,本实验室： 短时轻度低温 可加强低压复苏效果,降低组织代谢 改善器官功能,Li T, Liu LM ET AL. Anesthesiology 2012,34 1小时,事故现场或休克治疗早期一般不用血管活性药物 只在血压急剧下降, 危及生命时小剂量应用 最近几年 探索非控出血低压复苏期血管活性药物应用，目的减少液体用量， 利用缩血管作用，减少血液丢失, 为后续治疗赢得时间。,3.血管活性药物早期应用技术,血管加压素(AVP)对猪腹腔血管损伤非控出血休克作用 19头猪, 开腹, 切除一5cm长, 0.5cm宽的肠系膜, 模拟非控出血, 当MAP降至20 mmHg 后, 给: AVP 0.4U/kg或液体复苏(25ml/kgLR+25ml/kg 3%的明胶)和生理盐水组(等量生理盐水)。 治疗30分钟后行外科处理止血, 然后进行确定性处理.,Austria innsbruck 医科大学麻醉与危重病急救医学系,Stadlbauera KH，Resuscitation 2007, 72: 1458.,结果: AVP组 较好维持MAP 液体复苏组 MAP很快下降 生理盐水组 MAP基本未升 AVP组全部7只动物存活至确定性治疗, 液体复苏组6/7, 生理盐水组5/5的动物在外科止血前即死亡。 AVP可提高非控出血休克动物的短期存活率, 在非控出血期适量使用可为后续确定性治疗赢得宝贵时间。,Anesthesiology 2007; 107(4):529-30,NE不同剂量, 用在低压复苏和常压复苏组，观察动物存活情况, 观察终点210分钟。 结果 NE 0 5 50 500 g/kg 低压复苏组 60% 60% 100% 0% 常压复苏组 0 40% 90% 0% 提示: 适宜剂量的NE在非控出血低压复苏期使用可提高动物的短期存活率,为后续确定性治疗赢得宝贵时间.,巴黎大学急救部 - NE对非控出血休克大鼠的影响,49,本实验室,低压复苏+小剂量AVP,大鼠非控出血休克模型,50,维持血流动力学指标 保护器官功能 延长黄金救治时间,4. 复苏终点标准,新的救治原则和理念,传统的复苏标准 血压 心率 尿量,不适应,不能评判组织灌流 氧供等,氧供（DO2） 氧耗（VO2） 血乳酸 碱缺失 胃黏膜pH值,目标:在头24小时内恢复这些指标,新的复苏标准,(1)氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值复苏,指导创伤休克脓毒休克复苏效果良好,正常值,超常值,CI: 4 L/min.m2 DO2: 560 ml/min.m2 VO2: 160 ml/min.m2,4.5 L/min.m2 600 ml/min.m2 170 ml/min.m2,(2)血乳酸盐水平,血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流,与严重创伤患者预后及死亡率密切相关, 是一个较好的复苏终点指标。 正常值：2 mmol/L,Abramson分析了76例创伤病人 24小时内乳酸盐水平达正常的，患者100%存活 24-48小时达正常的，78%的患者存活 超过48小时才达正常，仅14%存活,指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的 mmol数, 与病情轻重、预后密切相关。 轻: 2 - -5 mmol/L 中:-6- -14 mmol/L 重:-15 mmol/L以上,(3)碱缺失（Base Deficit）,是一个方便敏感的判定组织灌流状态的指标, 是一个好的休克复苏终点指标。,Rutherford 一大宗病例分析,用碱缺失来分析死亡率和指导治疗: 碱缺失 15 mmol/L,虽然病人年龄小于55岁, 无头颅伤, 预示死亡危险。 碱缺失 8 mmol/L, 病人年龄 大于55 岁, 无头颅伤, 或病人年龄小于55岁, 有头颅伤, 也预示死亡危险。,(4)胃粘膜pH值,胃粘膜pH值对组织低灌注非常敏感，是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。,20 例 多发伤病人观察发现： pHi7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0 未纠正的死亡率50%。 pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍, pHi纠正的0.62器官/病人 器官功能障碍。,5.复苏液体选择,万汶,贺斯,近年来也提出问题-大分子肾损害 ，HES130好,目前的休克复苏液体不具备携氧功能,理想的复苏液体,1) 应能快速恢复有效血容量，改善组织灌流,2)无明显的副作用, 如免疫反应，过敏反应,3)易储存、 运输，且价格便宜,4)有携氧功能,5)抗炎功能等,全 血,血型复杂,免疫反应疾病传播,血源不足,储存困难,血红蛋白溶液,不需要交叉配血 避免病毒感染 保存时间长 运输方便,血红蛋白溶液已经成为研究热点,美国每年注入数十亿美元开发此类制品，以期抢先占领市场,美两产品在：南非， 墨西哥上市,晶胶液体究竟谁优谁劣一直是人们争论的焦点，直到现在也无明确的结论。 晶体液价格便宜，易储存，但大量输注后可致组织水肿， 血液稀释等副作用。 且近年来研究表明， 大量输注乳酸林格氏液（LR）后可激活中性粒细胞（PMN），导致组织损伤。,关于晶胶液体之争,LR含有L-乳酸和D-乳酸各14mmol/L，研究结果显示D-乳酸是PMN激活的主要原因。 美军建议改进现在的LR，去除D-乳酸，降低L-乳酸的总量，加入酮体作为能源物质。目前已研制出一种酮体林格氏液，并证明有良好的抗休克作用，,休克复苏液体的选择,胶体 复苏效率高，需要量小，且可减少组织水肿。欧美国家的医生和ICU的医生认为用胶体液较晶体好。,休克复苏液体的选择,目前的倾向性意见：创伤失血休克 早期/院前小容量胶体好 后期脓毒症-晶体好 高渗NaCl-颅脑损伤和需要大量输液者,战、创伤 休克,及时有效救治,良好效果,救治不及时,难治性休克 Sepsis/Septic Shock MODS/MOF,病情太重,中晚期器官功能保护,血管低反应性,休克等临床重症中晚期的重要病理过程,Vascular hyporeactivity,组织灌流、血液分布的中心环节 难治性休克和MODS的关键诱发因素 ICU病人40%死亡与血管低反应性有关,没有针对性防治措施,发生机制不清,关键问题,制约严重创伤、休克等临床重症治疗 世界性难题,Vascular Hyporeactivity,矛盾现象,核心思想,钙失敏假说,（二）,发现 Rho A-Rho 激酶和PKC通路为休克后钙敏感性调节的关键通路,Rho A, Rho 激酶为小蛋白家族成员。 小G蛋白家族Rho A、Rho B Rac和CDC42等21个家族成员。,增殖,分化,迁移,RhoA/Rho kinase通路在休克血管反应性调节中起重要作用,Rho A-Rho激酶主要通过调节VSMC MLCP活性, 调节MLC-20磷酸化水平调节VSMC钙敏感性,Ann Surg 2011, Am J Physiol 2014,蛋白激酶C(PKC)为机体重要的丝氨酸和苏氨酸蛋白激酶 有3个大类12个亚型,发现PKC 通路参与了休克血管反应性的调节,PKC主要通过ILK,ZIP