创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用.ppt

创伤骨科的一般治疗原则和新技术应用,创伤骨科：,研究由于各种原因引起的创伤性骨与关节损伤，以及附着肌腱、神经、血管等软组织的损伤修复与功能重建。,常见创伤：,一、骨折治疗的一般原则：,早期的AO原则: 解剖复位； 骨折的稳定固定； 保护骨及软组织的血液供应； 患者及患肢早期、安全的活动。,演变与发展：“BO” 恢复解剖结构； 根据骨折的“个性”和创伤程度，选择绝对稳定或相对稳定的固定； 尽可能保护软组织和血供； 患者及患肢早期、安全的活动。,现代AO理念的核心内容：,关节内骨折和骨干骨折的生物学需求不同，治疗也不同； 何时、如何进行手术干预，必须由骨折周围软组织损伤程度和患者的肢体功能要求来决定。,1、绝对稳定 or 相对稳定？,绝对与相对的区别在于在生理负荷下，骨折端是否存在微小移位； 相对稳定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折间接愈合。 绝对稳定不存在移位，无骨痂生成，骨折端直接愈合，但较骨痂愈合要延迟。,1、绝对稳定 or 相对稳定？,在固定技术方面，二者的区别在于是否应用加压技术。,动力加压技术示意图,一般骨干骨折，必须纠正短缩/分离、成角和旋转移位，但完全的解剖复位不是必需的，一般采用相对稳定固定技术（髓内钉、桥接钢板等），通过骨痂愈合。,关节内骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精确的解剖复位对于避免关节不连续和不稳定最为重要，因此应绝对稳定固定，骨折端直接愈合。,2、软组织损伤程度,骨折周围软组织损伤程度的正确评估是决定何时、如何手术的基础。,软组织挫伤严重、肿胀明显，应待其消肿后，方可手术；如软组织广泛损伤，可仔细清创后，予外固定支架固定，以便为软组织恢复提供足够的稳定性。,2、软组织损伤程度,骨痂的大部分血供源自周围的软组织，因此，术中应尽可能减少对周围软组织的损伤。,骨端血供影响因素：,软组织损伤程度 手术入路 内固定方式 内固定-骨接触面积 内固定类型,避免方法：,尽量减少对软组织的剥离； 尽量避免对骨折块的直接操作； 微创手术； 采用外固定架或内固定架,3、早期活动,全身及局部的早期的、安全的活动以及康复训练，能有效刺激骨痂生成，促进骨折的愈合，并减少术后并发症。,二、骨缺损的治疗,1、自体骨移植,取髂骨移植，最常用，可用以治疗较小的骨缺损,取腓骨移植，目前多用以治疗胫骨缺损及坏死的股骨头,2、异体脱钙骨移植,来源广泛，仅用以修复较小的缺损,冻干骨粉,松质骨条,注射用异体骨,3、同种异体骨移植,来源广泛，可用以修复较大的缺损，但存在一定的免疫反应,4、组织工程骨移植,来源广泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多处于临床前实验阶段。,研究进展：,羟基磷灰石生物复合材料 海藻酸钙胶原材料 壳聚糖-磷酸三钙支架材料 羟基磷灰石-磷酸三钙支架材料 丝素蛋白-羟基磷灰石材料 新型双相钙磷陶瓷 明胶-磷灰石仿生纳米复合材料 ,我们的研究：,左旋聚乳酸/纳米壳聚糖/纳米 羟基磷灰石复合仿生支架 国家“863”课题研究成果 具有良好的生物学性能 具有类似细胞外基质的纳米仿生结构 进一步开发，有望成为修复大块骨缺损的修复材料,4、组织工程骨移植,PLLA/CSNF/nHA复合支架,复合BMSCs植入体内可修复羊大段骨缺损,我们的研究进展：,三、软组织缺损的修复,软组织涵盖范围广泛，各类损伤迥然不同，很难制定统一、标准的治疗方案； 每个缺损都各有特点，应制定个体化的治疗方案。,1、不同软组织裸露的治疗原则,2、治疗方案：,植皮,旋转肌瓣,带蒂肌瓣,带蒂皮瓣,软组织缺损的修复目前治疗方法很多，即使同一情况的缺损，也可能有多种适合的治疗方案。,如何选择？,软组织修复是一个由最简单手术到最复杂手术的重建阶梯，根据缺损区的面积大小、深度、裸露的结构和局部血管和供区皮瓣的情况，个体化治疗。,3、软组织修复的推荐梯度顺序,自然愈合或负压辅助闭合 局部成形术（菱形皮瓣） 皮肤移植 局部随意皮瓣（旋转、平移，或推进皮瓣） 局部旋转轴向皮瓣（半岛状皮瓣） 旋转肌瓣 局部带蒂皮瓣或肌瓣 远距离带蒂皮瓣（腹股沟皮瓣或交腿皮瓣） 原位血管吻合的游离皮瓣或肌瓣 通过血管移植重建血运的游离皮瓣或肌瓣,植皮,几乎适用于各种原因引起的皮肤缺损，前提是植皮区有良好的基床。,VSD负压吸引,通过减少组织液积聚和水肿形成来促进伤口愈合，并有利于减少伤口内菌落，使毛细血管在负压环境中扩张而促进肉芽组织生成。,皮瓣移植,用于有肌腱、骨、关节面、血管、神经等组织裸露的创面修复,4、主要血管缺损的修复,自体静脉移植（大隐静脉）,人工血管移植,无论是自体或人工血管移植，首要任务都是尽快恢复组织血供的再通,5、周围神经缺损的修复,自体皮神经移植手术切口,自体神经移植：手术创伤大，对供区影响较大,同种异体神经近年发展迅速，卢世璧院士等人研究的“化学去细胞神经”已逐步应用于临床，并达到了70.2%的优良率，但在修复速率方面仍需改进。,化学去细胞神经移植4cm,四、断肢（指）再植,断肢（指）再植的首要考虑问题是预期的再植后的肢体功能，必须优于假肢或截肢。,再植,义肢,再植一般考虑的因素：,年龄 损伤严重程度 断离平面 断离部分 断离和再植的时间间隔（尤其是热缺血时间） 多发或双侧断肢 断离部分的节段性损伤 患者一般情况 患者康复的可能性（职业和智力）,一般来说，年轻患者；清洁、锐利的断离；极局限的挤压断离；近远侧血管损伤较轻的撕脱性断离；在离断后6h内再植具有良好的预后功能。,再植修复的一般顺序：,断肢再植： 缩短骨骼，进行内固定 吻合静脉 吻合动脉 再清创 修复肌肉、肌腱 修复神经 关闭或覆盖创面,断指再植： 缩短骨骼，进行内固定 吻合屈肌腱 吻合伸肌腱 吻合指背静脉 修复指神经 吻合指动脉 关闭或覆盖创面,断肢（指）再植,如离段肢体毁损严重，还可移植自体邻近肢体或相近肢体，重建重要肢体的功能。,第2趾移植重建拇指,五、关节功能重建：,近关节的创伤可导致关节功能障碍，如关节稳定装置受损，甚至关节完全毁损。 单纯稳定装置受损（如交叉韧带断裂），可通过自体或人工韧带置换，重建功能； 近关节骨折，由于内固定中远期并发症多，目前多倾向人工置换重建关节功能； 完全毁损的关节，亦可通过自体带血管蒂骨移植，重建关节。,前交叉韧带重建,取自体髌韧带中1/3重建前交叉韧带示意,人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折,人工肱骨头置换：,人工股骨头置换治疗股骨颈骨折,人工股骨头置换：,腕关节重建：,腕关节严重受损,行自体带血管蒂腓骨移植重建腕关节,六、创伤畸形的矫正,由于创伤自身的复杂性、治疗不当或术后过早负重等原因，创伤愈合后可能会形成各种畸形； 在骨干主要表现为骨折畸形愈合（如旋转、成角、短缩等畸形）； 在关节可由于稳定结构受损导致关节失稳（如屈曲、过伸或内外翻等畸形）。,并不是所有的畸形都需要矫正； 畸形矫正的适应症： 疼痛 导致周围组织病变 肘外翻-尺神经麻痹 股骨干后成角-膝反屈 代偿部位晚期病变 下肢短缩-代偿性脊柱侧弯 影响功能 屈伸受限 旋转障碍 内外翻畸形 短缩畸形,肱骨外髁陈旧性骨折致肘外翻 并尺神经麻痹,早发现，早治疗； 长期外固定引起的畸形多伴有关节活动障碍，应先练习关节活动，恢复关节功能后再行矫形手术； 下肢矫形的目的在于恢复负重力线； 上肢矫形的目的在于改善或重建肢体功能,矫形一般原则：,创伤后右膝关节反屈畸形（负重下反屈30）,反屈畸形：,予旋转铰链型人工膝关节置换，术后反屈畸形完全矫正,术前双膝关节屈曲95畸形,一期软组织松解