儿科学蛋白质能量营养障碍.ppt

1,蛋白质-能量营养不良,一、定义 二、病因 三、病理及病理生理 四、临床表现 五、临床类型,六、并发症 七、实验室检查 八、诊断 九、治疗 十、预后和预防,2,定 义,蛋白质-能量营养不良（PEM）是指能量和/或蛋白质缺乏所致的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。临床上的表现以体重减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征。,3,病 因,营养不良,1 喂养不当 母乳不足，突然断奶 奶粉配置过稀,长期喂淀粉食物 2消化吸收障碍 消化系统解剖异常 消化系统功能异常 3. 需要量增多 急、慢性传染病的恢复期 生长发育快速阶段,双胎、早产儿 4. 消耗量过大： 糖尿病、甲亢、恶性肿瘤,营养不良,食物摄入不足或不充分,食物吸收不足,食物供给不足,饮食习惯不良,food faddism,精神因素,代谢异常,疾病,负氮平衡总蛋白胶体渗透压 水肿,蛋白质不足,病理、生理改变,白蛋白酶功能 代谢低下 Ig免疫低下,能量不足 糖原消耗低血糖,相对总水量水电解质紊乱,脂肪消耗血胆固醇肝细胞营养不良,细胞内K+到细胞外,低渗状态,肾浓缩功能,尿量比重,营养素缺乏,组织器官功能障碍,膳食供给不足 (原发),疾病(继发),组织器官功能改变 形态改变,体内贮存下降 组织营养不足生化改变,胸腺、淋巴组织萎缩,Ig,抑制与烦闹不安,便秘或腹泻、纳差,血压下降，脉细弱,(一）新陈代谢异常： 1.蛋白质 2.脂肪: 3.碳水化合物：低血糖 4.水盐代谢：低渗性脱水，酸中毒，低钾，低钠，低钙，低镁。 5.体温调节能力差 （二）各器官功能障碍 1.消化系统：腹泻 2.循环系统：心排出量减少，血压偏低，脉博细弱 3.泌尿系统：重吸收功能下降尿量多而比重下降。 4.神经系统：精神抑郁但有时烦燥不安，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，条件反射不易建立。 5.免疫系统：,11,临床表现,泥膏样，多从内脏开始，以后于四肢、面部,体重不增是PEM早期表现。继之体重逐渐下降,精神萎靡，体温低，肌张力减低，便秘或腹泻,皮下脂肪消耗的顺序：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊,体重下降,皮下脂肪减少,水肿,其他,Statistics,标准差 SD,Cut -off-point,标准差 -2SD,Classification,分型：说明不同的病因(三型) 分度： 严重程度(二度),临 床 类 型,消瘦型 能量供应不足为主,浮肿型 蛋白质供应不足为主,消瘦-浮肿型 介于两者之间,5.根据患儿体重、身高分型和分度 体重低下型:儿童的年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群的正常范围：低于中位数减2个高于或等于中位数3个标准差为中度;低于中位数3个标准差为重度。过去和或现在有急慢性营养不良。 生长迟缓型:儿童的年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群的正常范围。过去或长期慢性营养不良 消瘦型:儿童的身高别体重低于同年龄、同性别参照人群的正常范围。近期、急性营养不良。,W/age中位数- 2SD 中度: W/age中位数-(2SD3SD) 重度:W/age中位数- 3SD,低体重 Underweight,Height/age中位数- 2SD 中度: Height/age中位数-(2SD3SD) 重度: Height/age 中位数- 3SD,生长迟缓 Stunting,W/H 中位数-2SD 中度: W/H 中位数-(2SD3SD) 重度: W/H 中位数- 3SD,消瘦 Wasting,三者可不一致，因与缺乏的营养素在体内的生理生化功能有关。,19,营养不良的临床分度标准,20,临床类型,消瘦型 能量供应不足为主,浮肿型 蛋白质供应不足为主,消瘦-浮肿型 介于两者之间,21,并发症,(1)最常见并发症：营养性贫血 (2)维生素缺乏：最常见的是VitA、D缺乏 (3)感染：上呼吸道感染、鹅口疮、腹泻 (4)自发性低血糖：不及时救治可呼吸衰竭死亡,实验室检查 无特异性,血糖 、 血胆固醇、 血淀粉酶、 血脂酶、血胰酶、 血浆PEAAs、 免疫功能、血前蛋白(PAS)、 血转铁蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、 血总蛋白、白蛋白、血Vit A,B,CHb、 电解质紊乱,尿肌酐、尿羟脯氨酸、 酮尿症,24,实验室检查,血浆白蛋白是重要改变，但其灵敏度差（半衰期长）,视黄醇结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白、转铁蛋白半衰期短具有早期诊断价值。,胰岛素样生长因子1（IGF1）：是较好指标,25,治 疗,积极处理各种危急生命的合并症 祛除病因 调整饮食 药物治疗,治疗原则（个体）,中度营养不良 去病因 补充适量蛋白质、能量和相应的营养素；,重度营养不良 控制感染与其他合并症 纠正水电解质紊乱 高蛋白、高能量,营养素/能量的密度比 为治疗的指导原则,46月逐渐恢复体重 身长追上需较长时间,恢复指征,营养素补充,营养素/能量的密度比 为治疗的指导原则,46月逐渐恢复体重 身长追上需较长时间,恢复指征,营养素补充,29,患儿摄入足够的营养物质， 体重逐渐增加达到正常标准； 患儿未发生感染。,30,（一）维持营养平衡 1调整饮食：原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐添加，直到恢复正常。 （1）能量供给每日（kJ/kg） 轻 度：250330 开始 中重度：165230 开始 蛋白质1.52g/kg/d到(34.5)g/kgd （2）食物调整:母乳喂养；给蔬菜、水果,31,（1）给维生素和微量元素 （2）必要时静脉高营养,（一）维持营养平衡,2补充营养：,测体重1次/周 ， 测身长1次/月,（1）用助消化药 （2）用蛋白质同化激素：苯丙酸诺龙 （3）用胰岛素和锌制剂,3促进消化、改善食欲：,4病情观察：,32,（二）预防感染,1预防呼吸道感染 2预防消化道感染 3预防皮肤感染 4严重者：输新鲜血浆或丙种球蛋白,特别是夜间或清晨加强观察，此时间易发生低血糖,（三）观察病情，防止发生并发症,33,（四）健康指导 1讲解饮食护理方法； 2教会家长观察病情； 3介绍婴幼儿科学喂养知识； 4指导坚持活动，保证睡眠； 5按时预防接种； 6宣传定期健康检查的重要性； 7指导先天畸形患儿及时手术治疗。,单纯性肥胖症,Obesity,肥胖症（Obesity）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占95%97%。,发病率 5%8%,36,病 因 1能量摄入过多：最多见 2活动量过少 3遗传因素 4其他：,1长期摄入能量过多 最多见.如摄入淀粉类、高脂肪食物过多，超过机体代谢需要，剩余能量转化为脂肪，积聚于体内。 2活动少:致能量消耗减少，糖转化为体脂蓄积 3遗传因素:目前认为肥胖与多基因遗传有关。肥胖双亲的后代肥胖者高达70%80%， 4社会经济、文化因素的影响，如习惯的饮食构成多为淀粉及高脂食品。 5其他：精神因素影响:情绪创伤（如亲属病故，学习成绩落后），家庭溺爱造成异常心理的小儿也可能出现肥胖。 进食过快。,活动不便,易感染，甚至出现心肺功能不全,心理障碍,成年期并发症,高血压,影响儿童健康,发病机理： 主要病理改变是脂肪细胞的数目增多、体积增大。 若肥胖起病在脂肪细胞数目快速增殖期，即胎儿出生前3个月、出生后第1年和青春期，其病变以脂肪细胞数目增多为主。 若肥胖起病在脂肪细胞非快速增殖期，其病变以脂肪细胞体积增大为主。前者比后者治疗更困难，且易复发。,病 理 生 理,肥 胖,脂肪代谢,蛋白质代谢,内分泌变化,高脂血症,尿酸,糖尿病 肥胖、骨质病 男性性功能低下 女性月经不调、不孕,动脉硬化 冠心病 高血压,临 床 表 现,最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年,食欲旺盛,体格检查：,体脂丰满，分布均匀；,皮肤紫纹；,扁平足和膝外翻 ；,男性阴茎隐藏在脂肪组织中。,42,(一) 健康史 （二）身体状况 1症状 （1）食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物。 （2）不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感。 （3）重度肥胖者可出现 “肥胖-换气不良综合征” （限制胸廓和膈肌运动，肺通气量不足、呼吸浅快， 换气量减少-低氧血症、气急、发绀、心脏扩大、充血性 心衰甚至死亡） （4）身高最终低于正常小儿。,43,2体征 （1）皮下脂肪增多，分布均匀。 严重者皮肤出现白纹或紫纹。 （2）少数患儿膝外翻和扁平足 （3）男孩阴茎隐匿,(三) 心理-社会状况 1患儿：孤僻、胆怯、自卑、对抗等。 2家长：缺乏认识。,44,(四) 辅助检查 1甘油三脂、胆固醇增高， 严重者血清白蛋白增高。 2常有高胰岛素血症， 生长激素水平降低。 3超声波检查: 常有脂肪肝,实验室检查,甘油三酯、胆固醇增高,诊 断,轻度肥胖: 20%29%,中度肥胖: 30%49%,重度肥胖: 50%,体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的10%19%为超重，超过20%诊断为肥胖症,1.体质指数（body mass index,BMI)P85-95为超重，P95为肥胖2.身高（身长）的体重，在P85-97为超重，P97为肥胖,鉴 别 诊 断,伴肥胖的遗传性疾病,伴肥胖的内分泌疾病,甲状腺功能减退症,肾上腺皮质增生症,47,（五）治疗要点 1控制饮食：最主要措施 2加强运动：最主要措施 3消除心理障碍,治疗原则 减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，控制体重不增。,饮食疗法,运动疗法,49,50,（一）维持营养平衡 1调整饮食 （1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物； （2）多吃体积大而能量低的蔬菜类食物； （3）培养良好饮食习惯。,饮食管理 1满足基本营养及生长发育的需要。饮食构成以碳水化合物为主的高蛋白、低脂肪食物。 2宜选用热量少、体积大的食物，以满足患儿的食欲，不致引起饥饿的痛苦。 3体重不宜骤减。最初控制体重增加，以后使体重逐渐下降。当降至该年龄正常值以上10左右时，不再严格限制饮食。 4注意补充维生素及矿物质。 5根据上述原则，食品应以瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品、蔬菜、水果为主，限制脂肪摄入量。 6必须取得家长的长期合作，鼓励患儿坚持饮食治疗的信心，才能获满意疗效。,52,2增加运动 （1）选择喜欢、有效、易坚持的运动； （2）每日至少半小时、不感疲劳为