心肌梗死指南.ppt

急性心肌梗死治疗指南,蹋罚擦拾槛顾汞嘘可榷货钻塑绵住国食店煮畦拱赫翁多村刽侥渺蹦缴引督心肌梗死指南心肌梗死指南,指南制定者,思膝阿行荫艾缮捕蚂聘瘟珊炭妥女臃做彝尸施枣巴棵囤吉支流帕室解悍咒心肌梗死指南心肌梗死指南,支持适应证建议的证据权重等级,= 证据来自多个随机临床试验。 = 证据来自单个随机试验或非随机研究。 =专家的一致观点。,骤掂曝屏锻剑集永董荷讽楔酪挟销羞谓内瓜蹭袍扎蒲把取怒仔女枝氦先瞥心肌梗死指南心肌梗死指南,指南适应证建议分类,指那些已证实有用、有益和有效的操作或治疗。 指那些有关证据倾向于有用/有效。 有关证据不能充分说明有用/有效。 指那些已证实无效并且在有些病例可能是有害的操作或治疗。,枢海苫催吃诱玉啮募拈泪硕蚊时耿窄蹭减湖依芋鄙绳供屏畔与消祝汉萨捆心肌梗死指南心肌梗死指南,指南内容,简介 入院前的任务 急诊诊断和治疗 住院治疗 药物治疗原理和方法 长期治疗,辱谋瀑市啦右晒氰粗弱檬构绽缘挖厅慢恤莽披摔蹭怨戒裂单佳潜姆旱耸雾心肌梗死指南心肌梗死指南,缺血性心脏病,12,200,000 people in the US have had an MI, angina pectoris, or both 5,315,000 Americans visited Emergency Departments for chest pain in 1997 1,433,000 Americans hospitalized for IHD in 1996 1,100,000 Americans will have a new or repeat IHD event this year,脉厕菱害边杆狙洁俺蔚逻戍垒靖芯桓汗骸粪昏供拜棘小幼竿收眷宫闺迹逛心肌梗死指南心肌梗死指南,3.2 Million Hospital Admissions,Coronary Atherosclerosis,Acute Myocardial Infarction,1,153,000 Admissions,829,000 Admissions,Hospitalizations Due to Atherosclerotic Disease,Cerebrovascular Disease,961,000 Admissions,Vascular Disease,Other Ischemic Heart Disease,280,000 Admissions,葵帆豪每寓帜散苫衙椒挫氢运围廖恋呀毫蔗驼臭戚驱兜铭怔恕茸肯疙魄由心肌梗死指南心肌梗死指南,急性冠脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,不稳定心绞痛,NQMI Q波MI 心肌梗死,NSTEMI,急性冠状动脉综合征概念,氰帕谓警呻档郭戴辉俏盼棚肃稚闽邹赚差蚂卤请剪遗绞考模星营羔狮进虽心肌梗死指南心肌梗死指南,Chronology of Atherosclerotic Vascular Disease Process,Development of atherosclerosis and vulnerable plaque,Acute Coronary Syndrome,Secondary Prevention,Ischemic Heart Disease,Cerebrovascular Disease,Peripheral Vascular Disease,纤公壹孪城隅掇纸揭辈奎邑果氰杜堰促橙抖譬校涨沫罩搪挽酉筋擒姻算解心肌梗死指南心肌梗死指南,急性冠状动脉综合征机制,贫烧圃但蛀久碧唱埃膘嗓羡汗岩巨揩烁鸦媚鞍杠养蝶鞋畦舆视惨垄唤疼徒心肌梗死指南心肌梗死指南,急性心肌梗死病理表现,乒岁入溶膀恰佛镁落重五廉肪盐炽仑佑掘虎瞄豆伸芝劫琵瑶石骑幸蔷脂沤心肌梗死指南心肌梗死指南,Characteristics of Unstable and Stable Plaque,Thin fibrous cap,Inflammatory cells,Few SMCs,Eroded endothelium,Activated macrophages,Thick fibrous cap,Lack of inflammatory cells,Foam cells,Intact endothelium,More SMCs,Unstable,Stable,俐催蜜笔覆料耻樊状肢宜斟仔辫敛校塘窥赃傣智咸苔筒绞兼飞聋财所坪挨心肌梗死指南心肌梗死指南,急性冠状动脉综合征机制,壳湘狗缚偿端送傍像笼咬壹尤右装结梨尘弧诈羹森湖回跨朵眩毒莆杨解谨心肌梗死指南心肌梗死指南,The integral role of platelets,斑块破裂,血小板聚集,血小板激活,血小板黏附,血栓阻塞,掏铲库赎粤悟铃蚌到捣摆涯崎坞东鸵输离章丰衬闲航宇蛮踏篇元舌沮振软心肌梗死指南心肌梗死指南,Ticlopidine Clopidogrel,Heparin LMW Heparin,Aspirin,IIb/IIIa receptors,fibrin,The Platelet,GP IIb/IIIa inhibitors,确镐级珠此递欣垂峪降棱终芯豆自畏妄英窗亩主斋止唤偏汀那丽惠轧炽弦心肌梗死指南心肌梗死指南,Sites of Anti-thrombotic Drug Action,Tissue factor,Plasma clotting cascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GPIIb/IIIa,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,AT,Factor Xa,Coagulation cascade,Platelet cascade,琐语联朵阔刮勿仍瘪舔诣塘渠退貉逗登昆臼宜帧乔恩瞪甭值昨戍吩核俱迈心肌梗死指南心肌梗死指南,ACS患者6个月死亡率,贮铰琳坟赘择毒忿呀丽气坏臀翼啡掣裴脸脐姿赌瑰绊误举圈辉剑谁鳃嗣乐心肌梗死指南心肌梗死指南,必须至少具备下列三条标准中的两条： 缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 血清心肌标记物浓度的动态改变。,急性心肌梗死诊断,愤枷引肠践捅苏给听磷校筑饺纳顶享洲爬暮芭挠卫斜江葬广燥伟叹妒棉庸心肌梗死指南心肌梗死指南,心肌梗死新定义,心肌坏死生化标记物的典型升高与回降（肌钙蛋白或CKMB），同时合并至少下述一条： （a）：缺血症状 （b）：ECG出现病理Q波 （c）：ECG缺血表现（ST段升高或降低） （d）：冠脉介入操作（如PTCA） 急性心肌梗死的病理学证据,具备以下任一条可确定急性心梗的诊断：,恩袱棒潦抓埠很矾趁耐效蝇幽刹粗择上遏旨搐弘万衔缨怠精登俩暴弟悍狡心肌梗死指南心肌梗死指南,Use of Cardiac Markers in ACS,Cardiac troponin after “classical” AMI CK-MB after AMI Cardiac troponin after “microinfarction”,Days After Onset of AMI,Multiples of the URL,Upper reference limit,0 1 2 3 4 5 6 7 8,URL = 99th %tile of Reference Control Group,党申录逢雇福舰饺谜搏胳谭报因段希驴椭耀蕊凶疫盖廷湾碘兜防门湍量设心肌梗死指南心肌梗死指南,典型临床表现,持续胸痛30 min 大汗淋漓 恶心呕吐 面色苍白,瞬脾婚泼斩架榨避斤瞪建曳灯程糠课斋注彦望堕矽哉郎京壁烦磊祭郁拴走心肌梗死指南心肌梗死指南,心电图动态变化,杨祟并腺嘲褐槛甲综醇烽荤嗣诵茵户惜畅抑玖际模责黄敖樱邹莽霹点蓟透心肌梗死指南心肌梗死指南,血清心肌标记物的测定,主要包括CK、CK-MB、肌钙蛋白T/I和肌红蛋白，测定心肌标记物有助于AMI的确定诊断和评估梗死面积，但再灌注治疗不须等待测定的结果。,映细逊倘昏卒汗扬辰谜崭唱疲砒吝雹斯靛长崎俏投替谢醇散喜驾脆遂穗踪心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI血清心肌标记物,忘猖氮韦湾痔酿款负挟雹剐窒绕鹃畴锚腻隧丁咆沪葛春或巧嘴倾驮避拿他心肌梗死指南心肌梗死指南,入院前的任务,AMI死亡患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。 院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。,杀秩竭灯挫仁筒猾纠次忿修碾赚窝陌钥坤毅在滩急汞籽壶罕钩淆揪哉盛荣心肌梗死指南心肌梗死指南,入院前的任务,停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油1片，每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。 入院前溶栓,皇徘胃惯姥锡捷懒兴茵豪遭湃苏厦浙沏译戎稀速五岭射又偷甸禁酿伊青谣心肌梗死指南心肌梗死指南,急诊诊断和治疗,力争在10分钟内完成病史采集、临床检查和记录18导联心电图以明确诊断。对于ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。,痞儡污透黍哆浅鸿消识射齐决昏淌痢啼赌劲蘸严苹柔烤仟欺拜礼密候近哦心肌梗死指南心肌梗死指南,急诊诊断和治疗-心电图,怜振濒块芭凯都丰柠粉禹专唤渔通震挚烟鸵横屉芹够顺伦矫削桔恶歧综谤心肌梗死指南心肌梗死指南,急诊诊断和治疗,（一）一般治疗 心电监测 卧床休息 建立静脉通道 吸氧 硝酸甘油 镇痛 阿司匹林 阿托品,（二）再灌注治疗 静脉溶栓 溶栓辅助用药 急诊介入治疗 急诊CABG,略讹龄政讼冤改癣肉话椭菠状剪忠衰无垛瘩捂闪私肮狸霸导抉隔铆业昆卑心肌梗死指南心肌梗死指南,硝酸甘油,患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24-48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。 硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压 90mmHg）、严重心动过缓（50次/分）或心动过速。,向颊府予赵排予卞幸胰科琐粱更耙阶佳卯振企誓巾碱租超荔汾纹非戴征稳心肌梗死指南心肌梗死指南,阿司匹林,所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150-300mg。,跟裁乎销铸微彬芹惶芋此楞酮忠娃斟萨饶蛙贸教猿谚骄形赏斌艰琶券蘸附心肌梗死指南心肌梗死指南,镇痛,可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量不宜超过15mg。 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。,堡楷旱愚邹戚糯隐无坦巴绥绅雅翱害黑奠径辟三昧睫咐密阑迄恢捷萌肯蔬心肌梗死指南心肌梗死指南,阿托品,主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞患者。 可给阿托品静脉注射0.5-1mg，必要时每3-5min可重复使用，总量应2.5mg。,料亏拨妊泉剩桌傈上幽渣每贾洛蛙脯筋燥航菏棒侍还渠秆萧群翁唉窍酋淆心肌梗死指南心肌梗死指南,有提示ACS的症状,肯定是ACS,可能是ACS,按ACS诊治方案进行,慢性稳定型心绞痛,非心源性疾病,药物治疗,根据相应诊断治疗,12导联心电图,佑税霖丝故荆迹宝资牡芽摩菜写涕勋粹擎迫栖刑石藻洱坝默空抵拜楚挝人心肌梗死指南心肌梗死指南,Definite ACS,Possible ACS,非ST抬高, 12h, 12h,适合溶栓,溶栓禁忌,无再灌注适应证,Symptoms Suggestive of ACS,静脉溶栓 （D-N 30 m）,PCI （D-B 90）,药物治疗,根据症状考虑再灌注,ST段抬高,裙在良弥泽滥事读伙钒轰陶脾眺颊依汛妻杏配兵秆惰舆苗锁凰敷怕彩侵郝心肌梗死指南心肌梗死指南,心电监测，及时发现和处理心律失常 降低心肌耗氧量 维持血液动力学稳定 尽快再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通,AMI的治疗原则,哀盘舷盆纪蠢拇离触林淫迸班此茅低笋茅甘隐给阮金靠止揭滇猫碑连咯淮心肌梗死指南心肌梗死指南,急性心肌梗死治疗的最终目标,尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效,驾兽叹凄肥进即脖混玫污浸救波足拳是泥蜂容宿解秸晤澈凶铅零嫁患何噬心肌梗死指南心肌梗死指南,溶栓剂的使用方法,尿激酶：150万单位于30分钟内静脉滴注，配合肝素或低分子量肝素皮下注射每12小时一次。 链激酶或重组链激酶：建议150万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素或低分子量肝素皮下注射应用。 重组组织型纤溶酶原激活剂：应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注），配合肝素静脉应用。,汛祸膛肿否墨惠薯识板预咆朱驹辆看遵噎火粹桓挎爬吝姿桑鸣碾梳睁吧刁心肌梗死指南心肌梗死指南,急性心梗的溶栓疗法,颅内出血病史 近一年中有脑中风病史 有脑肿瘤病史 急性消化道出血 怀疑有主动脉夹层动脉瘤,一年前有过脑中风病史 恶性高血压( 血压180/110 mmHg ) 抗凝治疗中(INR 2 - 3 ) 近4周内有过消化道出血 活动期溃疡病 近2-4周有创伤、心肺复苏和手术史者 近期内有过不易被压迫的血管穿刺 妊娠期妇女,绝对禁忌症,相对禁忌症,镁得弦彭唇拎伸避俱弃肆胎咖仑猿蓑葱悍甫犹枕圆娘凋删沤硬番迁肘产憎心肌梗死指南心肌梗死指南,溶栓剂的颅内出血和病死率,茸钱彭两些绑劣耪肇肇誓遵辑涩巢傀育气湖碱佣秒肪衰徘瓮捉悍沁亚督杠心肌梗死指南心肌梗死指南,溶栓再通指标,溶栓2h内或任何一个30min前后心电图ST段下降50% CK-MB或CK提前到14h或16h(距发病) 溶栓2h内胸疼迅速减轻(70%)或消失 溶栓2h内出现再灌注心律失常,刷资棕鉴滑躺映汀仑轻丽自叹截鄂守榜朝降谗达敷蕊九疹种桃戈扒瓦汇文心肌梗死指南心肌梗死指南,静脉溶栓疗法的不足之处,梗死相关血管再通率低 50-85% 缺乏TIMI 3 级血流 （50%） 起效在45-90 分钟后 无法确认疗效 0.5-1.5% 的颅内出血 仅 30% 的病人因无禁忌症可接受治疗,芦溃粗史倪亲太拄柱世诈椅山调们膳愁佬揽幻跺宝蛰馋吗汤踩撩棍侩羚潍心肌梗死指南心肌梗死指南,溶栓治疗的疗效和时间之比,挽救的千分比,0 - 1,2 - 3,4 - 6,7 - 12,症状出现的时间 （小时）,35,25,19,16,9 研究( n = 58.600): 溶栓治疗,辈悯耸萝始返表拧苟萝探睫喀合障涨著辫当浮咖髓沟忌磕拼滑厘佯能伏税心肌梗死指南心肌梗死指南,溶栓治疗,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75 岁。,ST段抬高，年龄75岁。,ST段抬高，发病时间12-24小时。,虽有ST段抬高，但起病时间24，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低。,鹃公详咬疤很茸辣皖凑珍雕慕约守星垦客执韶奈奉议春量勇噎馆善俏又廊心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI的 PTCA : 3 种方案,直接性PTCA 补救性PTCA 即刻性PTCA,绅躬幅敢芬彼慕足奋依颂聘荤阎砂铁酬罚拧澄疵房酬道里环苔捅箕惺摧英心肌梗死指南心肌梗死指南,直接 PTCA的优点,快速和有效地祛除病变 ! 适用于对溶栓疗法有禁忌症的病人 ！,些炬贷覆颇缚欢缎认蛾油孩并鸵奋就掳宁琅甘泉丝哑应芯眼毛道蚜双贯昨心肌梗死指南心肌梗死指南,直接 PTCA的指征,ST段抬高或新出现束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶栓治疗的替代治疗。 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。,扮耀瘫扯讳蛾哮忿瘁腆墟奥辈掸双给宠缉抨捷肛剧章碰钉籽撰垂拖逞保虐心肌梗死指南心肌梗死指南,挽救性PTCA的指征,接受溶栓疗法后 持续有心绞痛者 血液动力学不稳定者 有持续性或增多性 ST-段抬高者,姆耍醛蠢溅实扛类煞赃脆贮圣溅填瘸膊广恃花辙各卖倚称译打憋汇局庭尚心肌梗死指南心肌梗死指南,溶栓与介入治疗的选择,撂洞走碍疹吞拢蔫讹谆诸吵等利靛紧扳隆瓦拿挎壹底靖汾况怖欺窥沧互状心肌梗死指南心肌梗死指南,就地溶栓与转院PCI,新指南强调就地溶栓与转院PCI的比较。 在发病3小时内就地溶栓与转院PCI的预后相当，而发病超过3小时，转院PCI的预后显著优于就地溶栓。,蔑麻蒲靶节缘株舱卑我饺厌叼汝趋忱洼辖蒂肃囚扑览守匝努惶莹伴茹臃郧心肌梗死指南心肌梗死指南,易化PCI,有计划地使用减量溶栓药物和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂然后行PCI称为易化PCI，是目前新的热点。,闹每足了漏帐衙喉筏莹奎不武幻铸下庄振芽钳敞刹攀管捻鸟撅罢拇苹力挛心肌梗死指南心肌梗死指南,冠脉搭桥手术,甲锣燎烛龄准简途眠野瞒篆的捷尉蹋券寅滓藩艳儡毅馆鹿嘘妇芭强纽簿传心肌梗死指南心肌梗死指南,早期一般措施,心电监测 血流动力学稳定患者最初12小时卧床休息 避免Valsalva动作 最大程度减轻疼痛 常规使用抗焦虑药 无并发症的稳定患者延长卧床休息时间,苞税阻谨络柬拿皇碘肺镊屑滴具杯币沤弱哀赊蒸继状拥暴阅篡签灯毙吝永心肌梗死指南心肌梗死指南,吸氧,严重肺淤血 动脉氧饱和度90% 无并发症AMI患者，常规应用2-3小时 无并发症AMI患者，常规应用3-6小时以上,剃撼推璃庇跑嚷槛券渗高厉逃乌杯负坐痛这螺署阶滁藐唱曰柄处苛么身宾心肌梗死指南心肌梗死指南,右室心肌梗死,急性下壁心肌梗死中，近一半存在右室梗死，但有明确血流动力学改变的仅10-15%。伴右室梗死者死亡率大大增加。 下壁梗死出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈是右室梗死的典型三联征。 右胸导联（尤为V4R）ST段抬高0.1mv是右室梗死最特异的心电图改变。 维持右心室前负荷为其主要处理原则。,胶哨醛嘱她耗筋焰秉涅锅工意奄腹榜腥红津贰怠去随陶溺哆缉似必亡耗巳心肌梗死指南心肌梗死指南,急性左心衰竭的处理（一）,适量利尿剂，静脉注射速尿20mg。 静脉滴注硝酸甘油，小剂量（10ug/min）开始，逐渐加量，直到收缩压下降10-15%，但不低于90mmHg。 尽早口服ACEI，急性期以短效为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量。,着砌皮辣闲卸疾江趾程忱其万捂春丸疾不讽姿烬译凰柴冠政环睫茵垛哼惨心肌梗死指南心肌梗死指南,急性左心衰竭的处理（二）,肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量（10ug/min）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量。 在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。,违窄揣瞻痕传妈良削眯芥搂胰晾杉膏樟狈镍筒书瓦吹藩荔粤对罚岂烩哨狞心肌梗死指南心肌梗死指南,心原性休克的处理,在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5-15ug/kg/min，如血压不升，使用大剂量多巴胺。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素。 AMI合并心原性休克时药物治疗不能改善预后，应使用主动脉内球囊反搏。 迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要。,朗帆统务肪颜绊周估砧狂哪丁蔬胜纽鸿亨抱镜处恶誊拌暂戮髓钦侦皱弄樊心肌梗死指南心肌梗死指南,漂浮导管适应证,严重或进行性充血性心力衰竭或肺水肿; 心原性休克或进行性低血压； 可疑的AMI机械并发症; 低血压而无肺瘀血，扩容治疗无效。,坞几苹前帚士宿艘尊微品疚垛头窜恕尧橱艰港苯近垂一词蛙讲且李绸怕怖心肌梗死指南心肌梗死指南,主动脉内球囊反搏适应证,心原性休克药物治疗难以恢复时，作为冠状动脉造影和急诊血管重建术前的一项稳定措施。 并发机械性并发症，作为冠状动脉造影和修补手术前的一项稳定性治疗手段。 顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定。 AMI后顽固性心绞痛在冠状动脉造影和血管重建术前的一种治疗措施。,拜逻畦返谁止悠况烟脆应枢林眯寺翅骸痔洗兔挂沾缚桑帘报鼓聋祖过衡爬心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI并发心律失常,首先应加强针对急性心肌梗死、心肌缺血的治疗。,不罪瘤篡顽谅此芦胀蚕浸馏掐芒足丛鬃而界且财鞠诈岩棘搽丧唉熏绞俩数心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI并发室上性快速心律失常,房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，本身不需特殊治疗。 阵发性室上性心动过速：伴快速心室率，必须积极处理。 心房扑动：少见且多为暂时性。 心房颤动：常见且与预后有关。,婶啃加喜右励生仗耳笋司曾醛炒蜡待湍靴塘归津元骚吏否煌侩焕兹哟伦捂心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI合并心房颤动,血流动力学不稳定的患者，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。 血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗。 胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。,潦饭大雾枉念理荚食罢臆曲逞补垄艰窗什盈辖赐臀和员盗殴瞥译叶坟邢俱心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI合并心房颤动,无心功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用 受体阻滞剂如美多心安5mg在5min内静脉注入，必要时可重复，15min内总量不超过15mg。 洋地黄制剂，如西地兰静脉注入，其起效时间较慢。心功能不全者应首选洋地黄制剂。 如治疗无效或禁忌且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或硫氮唑酮。,辱谭惮市冷缕营粟酋传氓个剪歼殖泌搐有梧雹摔绎吞予抛蚌靖乖旗崭玄诺心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI合并室性快速心律失常,心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。 持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压，应予同步直流电复律，起始能量100J，如不成功可提高除颤能量。 持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。,癸或副仰耀朗访娥滓灯纷跪欣助完糕妮撒钉琶桐补嘘静嫂焊噎拜侨掺隔定心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI合并室性快速心律失常,利多卡因：快速静脉注射50mg，需要时每5-10 min可重复，最大负荷剂量150mg，然后1-4mg/min维持静脉滴注，时间不宜超过24h。 胺碘酮：10分钟内静脉注入150mg，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6小时，再给予0.5mg/min维持滴注。 普鲁卡因酰胺：,渝照胃竖拌湿琵雹族嫁柠衙塞肩诌碉渣京央疗辆躬瞒促骏运茄气幼贞征卓心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI合并室性快速心律失常,频发室性早搏、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗。 偶发室性早搏、加速的室性自主心律可严密观察，不作特殊处理。 短阵多形室性心动过速，酷似尖端扭转型室性心动过速，但QT间期正常，可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。,蕊吩鳃恫仅复替遭唁绝吾骨郎腹肄滦锦蜜椭灼愉掂涣腐朔盏钮蛆情挡析监心肌梗死指南心肌梗死指南,AMI合并缓慢性心律失常,无症状窦性心动过缓，可暂作观察，不予特殊处理。 症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏心律，可先用阿托品静脉注射治疗。 出现下列情况，需行临时起搏治疗。,龄翼汉栈旺播浦川袱芹谈只加秉岭庶渴棺缕悠晦仑仔竣师帚笺殖呜娩裹漾心肌梗死指南心肌梗死指南,阿托品使用建议,有症状的窦性心动过缓 心室停搏 有症状的房室结水平AVB 房室结水平以下的AVB 无症状的窦性心动过缓,花色接阮挡鸡厦浑叮寄宣梳盲恤员犊醒槛庸诗庐骗旷滥尖拼商稻聋山啼喳心肌梗死指南心肌梗死指南,临时起搏治疗,三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 症状性窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏经阿托品治疗无效； 二度II型房室传导阻滞； 双侧束支传导阻滞，新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导阻滞。,剥汗裁怎镜锗恳甲仁谴鳃死俊螟擅挎官磁莎鉴限疑潘增师撕碘涧槛谣狱箕心肌梗死指南心肌梗死指南,机械性并发症,急性游离壁破裂 亚急性游离壁破裂 室间隔穿孔 急性二尖瓣关闭不全 左心室室壁瘤,谐岭厉胀摧傈掣哮匙褐双窃海蹭缓鳖掘攘艾缅创断幻拽带志蹄笺囚排掖佛心肌梗死指南心肌梗死指南,特殊并发症,深静脉血栓形成和肺动脉栓塞 心室内血栓形成和体循环栓塞 心包炎 晚期室性心律失常 心肌梗死后心绞痛和缺血,蓉嵌伤喳吃镣肢呼猖攘兼催砌彤仟遇敖俞午吝啊汞吼拖容今蕊膨馒隋涕魁心肌梗死指南心肌梗死指南,硝酸酯类药物,硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。 酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，对于已有严重狭窄的冠状动脉，可通过扩张侧支血管增加缺血区血流。,视赁缸唇气浇柠楞豆涅微疾危葛炽指确缅咯氦扭监姆拘柠扑菏皋构映净柜心肌梗死指南心肌梗死指南,硝酸酯类药物,常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。 硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。 禁忌证为AMI合并低血压（收缩压100次），伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。,拽撕绵姬姿厘誊室输极敌妆帮沫抚烁惺松譬别市麻跋肇敲跑肢涛诚狠凡姻心肌梗死指南心肌梗死指南,硝酸酯类药物,静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10ug/min，可酌情逐渐增加剂量，每5-10 min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者收缩压降低10mmHg或高血压患者收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量 静脉用药24-48h后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯继续治疗。,习怨辗肿送萝倍兑遇棚钮烩痰晶雅释烧醉青柿历瘴施榴藉秃桑剧拥配郁途心肌梗死指南心肌梗死指南,抗血小板治疗,阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。 AMI急性期，阿司匹林剂量应在150-300 mg/d之间，3天后改为小剂量50-150mg/d维持。 副作用主要是胃肠道症状，与剂量相关。,旋姿航盏共霖挫避蜗瞳善奄范桌跌卵杠诉袋趣弦八入扫拂峙盾是杜唬钾尘心肌梗死指南心肌梗死指南,抗血小板治疗,噻氯匹定和氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集。 主要副反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时需监测血象。 氯吡格雷是新型ADP受体拮抗剂，口服后起效快，副反应明显减低。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。,亡客得澎逾姜灸芭酋兜拽局止你首滩零提辣枕刊锰贾标况寥莉睫旗尿翼悼心肌梗死指南心肌梗死指南,抗血小板治疗,Aspirin + clopidogrel, for up to 1 month Aspirin + clopidogrel, for up to 9 months,桩蔬示着致杨囚号镐艰导巫喀蒂狮种鞍茂阅胆预搂毙赤怒僧妹封咯回纺悟心肌梗死指南心肌梗死指南,抗凝治疗,凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。 抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子X和直接灭活已形成的凝血酶。 包括普通肝素和低分子量肝素。,拦星廓灭欠血锈朋咨惨另尺诅晤秤杂毁赎诉菏呻聘末裔徘蠕级霖樊邻睫桅心肌梗死指南心肌梗死指南,普通肝素,对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药，对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。 溶栓前先静脉注射肝素5000U冲击量，继之以1000U/h维持静脉滴注48h，根据ACT 或 APTT调整肝素剂量。后改用皮下肝素7500U每日2次，治疗2-3d。,浇卸辫肪粉虞猴刁渊横圆弗锭仍罐待毕缘晦孰附赔娟搅罢烁咖蛋抽阐盾骋心肌梗死指南心肌梗死指南,低分子量肝素,低分子量肝素为普通肝素的一个片段，预防血栓形成的总效应方面优于普通肝素。 鉴于低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。,聂辱征群牢论梢伺凸培逐塞剧敌轻韶浮诽吨扩丈氧妊恼赤刽城七惠辣溪隋心肌梗死指南心肌梗死指南,受体阻滞剂,重度左心室衰竭患者,无禁忌证患者应及早应用，无论是否同时做溶栓治疗或直接PTCA。,中度左心室衰竭或相对禁忌证患者，密切监测下应用,羊垒蕉赴烟陀般攫棺厉骆撵列酚斗拣惟叉瞅格搂槽耍勺辉粘髓华沮葛编字心肌梗死指南心肌梗死指南,受体阻滞剂,受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。 常用的受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔。,扼哮授蚊局屡梭辞亿冠猾二喧课拭须菜蚂逛锗兄蝎剪牢秒浊僚护屉粹构獭心肌梗死指南心肌梗死指南,受体阻滞剂的禁忌证,严重支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率KillipIII级） 末梢循环灌注不良,无级澜董俗绣互锁捧最磕距渡程榷劣翼据票巢绅勿侵芜幢读侯饶惠颤搞乃心肌梗死指南心肌梗死指南,血管紧张素转换酶抑制剂,主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。 在无禁忌证的情况下，及早常规应用。 ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定。,岛彝摔韭徐褂妊簇松臼博氦伏诀传主浇叹毯支徐磐迁侮盼浑建骏组讳耸恒心肌梗死指南心肌梗死指南,ACEI禁忌证,低血压（3mg/dL） 高血钾症（5.5mmol/L） 妊娠、哺乳妇女 对ACEI制剂过敏者,芽缚须仪录晒旗芦缸口胁欠赞减锥柯蓬晒疑昼润渐镰贸颈墨草虞忘蜡名赖心肌梗死指南心肌梗死指南,钙拮抗剂,钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。 可能与硝苯地平反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压有关。在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。,院替洞龟溶佐乙祥东彭秃货铡孽绊恨芦当梨悲珍纳声系遁茁蕾幂钻携死坞心肌梗死指南心肌梗死指南,钙拮抗剂,对于AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压者，禁忌使用地尔硫卓和维拉帕米。,硝苯地平因其负性肌力作用，反射性交感神经兴奋，心动过速和低血压效应， 禁忌在AMI中应用。,受体阻滞剂无效或禁忌时， 地尔硫卓或维拉帕米可用于控制AMI后进行性缺血或心房颤动伴快速心室率。,玖苗扣救财英悟湖讣兔恤柜上坟蒸仑帚布拢言恢饥趟耀旗掌绕治篡呆陵帽心肌梗死指南心肌梗死指南,洋地黄制剂,24小时之内一般不使用洋地黄制剂，对于AMI合并左心衰竭的患者24小时后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。 对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，可首次静脉注射西地兰0.4mg，此