蛛网膜下腔出血的护理.ppt

病情介绍,病史 体格检查 辅助检查 治疗及转归 相关知识 护理要点 用药指导,病情介绍,37床患者薛翠玲，女，48岁 主诉（代）-突发头痛伴恶心、呕吐3小时，意识不清10分钟。 初步诊断：1、右侧颞叶脑出血 脑疝 2、 蛛网膜下腔出血3、右后交通动脉瘤破裂 4、继发性癫痫5、高血压病1级 极高危组 6、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭 7、应激性溃疡并消化道出血 患者于21-7 09:50 平车入院，家属代诉缘于入院前3小时无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。当时意识尚清楚，无发热、抽搐、大小便失禁等。既往有高血压病史5年。急诊来我院查颅脑CT示：“右侧颞叶脑出血 ，蛛网膜下腔出血”。拟收入我科。途中患者突发呼吸困难，意识不清，左侧瞳孔扩大，急转ICU。,体格检查,入院时查体：T37.0 P54次/分， R14次/分 BP159/85mmHg， 神经系统：昏迷，左侧瞳孔直径3.0mm，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，刺痛不发声，不睁眼，肢体屈曲，颈部略强直，查体不能合作，双侧Babinski征阳性。 呼吸系统：口唇发绀，呼吸不规整，鼾声呼吸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。,诊疗经过及病情进展,21/7 入院后予以告病危，开放气道，吸氧，降颅内压，补液补钾对症处理，完善检查。考虑颅内动脉瘤破裂可能性大，立即行脑血管CTA检查，检查示颅内出血量明显增多，发现右后交通动脉瘤。与家属沟通后急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术+颅内动脉瘤夹闭术” 25/7 病情稳定，逐转入我科。 入科查体: T38.3 P73次/分， R21次/分 BP141/90mmHg SpO2 98% 双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝 。左侧肢体偏瘫，右侧肢体痛刺激有动度，肌张力正常。头部敷料包扎，腰大池引流管通畅，引流液呈暗红色，气管切开、留置胃管、右锁骨下深静脉置管、留置尿管 。压疮危险因素评分为12分，意外事件危险因素评分为4分，导管滑脱危险因素评分为20分。,诊疗经过及病情进展,入科后予级护理，持续气管套管内吸氧3L/min,持续气道湿化，应用心电监护示：窦性心律，律齐。鼻饲流质饮食，口腔护理bid,应用气垫床，应用甘露醇脱水降颅压，哌拉西林抗感染，尼莫地平、法舒地尔预防脑血管痉挛，氨溴索静推及雾化，泮托拉唑抑酸预防应激性溃疡，丙戊酸钠片防癫痫等药物。 25/7-2/8 体温异常，时有发热，予对症处理。 28/7 改级护理 贫血，应用白蛋白。 高压氧治疗,辅助检查,21/7 CT：右侧颞叶脑出血 ，蛛网膜下腔出血 CTA:右后交通动脉瘤 26/7血常规 ：中性粒细胞百分比 86.8% 淋巴细胞百分比 10.0% 29/7痰培养 ：鲍曼不动杆菌 31/7血常规 ：中性粒细胞百分比 81.6% 淋巴细胞百分比 12.3% 血红蛋白浓度96g/l 脑脊液：常规、生化无明显异常 4/8 痰培养 ：肺炎克雷伯菌 17/8痰培养：铜绿假单细胞 尿常规：红细胞10183.42ul 白细胞338.79ul 潜血3+,颅脑结构,珠网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH） 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。,概 念,分类,1.自发性：分原发性和继发性两种。 2.外伤性,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。,病 因,发病机制,发病机制 动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱 血管破裂 蛛网膜下腔,血压骤升和饮酒,血 液,SAH的临床表现,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直 (2)克尼格氏征 (3)布鲁辛斯基征,临床表现,1.CT :（确诊SAH的首选方法）蛛网膜下腔出现高密度影像 2.脑脊液: （非首选和必检项目） 脑脊液呈均匀血性，压力增高 3.眼底检查 4.脑动脉造影（金标准）,CT检查,辅助检查,1.绝对卧床休息,2.控制血压,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,治疗,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,治疗,手术治疗,介入治疗（动脉瘤栓塞术）,开颅手术（动脉瘤夹闭术）,开颅手术： 优点是如果动脉瘤夹闭完全，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。 缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，对开刀医生的要求也较高。 血管内介入治疗： 优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。 缺点是花费较大，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要终生服用抗凝药物。 两种方法各有优缺点，在选择时需要因人而异，具体情况具体分析。需要考虑的因素包括动脉瘤的位置、形态、数目、大小、以及与周围组织和血管的关系、患者年龄和身体一般情况、患者及家属的经济状况等。,存在的护理诊断,意识障碍： 与蛛网膜下腔出血有关 清理呼吸道无效：与意识障碍、气管切开有关 感染：与长期卧床、气管切开、留置尿管有关 体温过高: 与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关。 营养失调:低于机体需要量 便秘 ：与长期卧床运动量减少，肠蠕动缓慢有关,存在的护理诊断,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息有关 有废用综合征的危险 有外伤的危险 潜在并发症 再出血、脑积水、脑疝。,意识障碍,1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 3、做好基础生活护理：鼻饲、口腔护理、皮肤护理、气管切开护理、动静脉置管护理、大小便护理等。 4、保持呼吸道通畅、吸氧及时吸痰。 5、预防继发性损伤。头高30卧位，保持病室安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。 6 、维持水、电解质平衡。,清理呼吸道无效,1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2、保持室内适宜温度与湿度，每天通风2次，每日空气消毒。 3、加强翻身、拍背，密切观察呼吸情况，及时吸痰。 4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予气道湿化、湿化吸氧和雾化吸入，降低分泌物的粘稠度。 5、在病人心脏能耐受的范围内鼓励家属多喂水。,感 染,1、 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等，避免交叉感染。 2、 监测生命体征，测体温每4小时1次，严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 3、 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出,密切观察体温变化趋势，每天测量6次，必要时可随时测量。 3、调节室内温、湿度，使病人舒适。 4、体温超过39时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。 5、遵医嘱合理使用抗生素及药物降温，并注意疗效，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。 6、能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。 7、卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。 8、加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。 9、告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。,体温过高,2）多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体 3）出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干澡 4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。 5）严密观察体温变化，每4小时1次测量并记录。,营养失调：低于机体需要量,与进食少、机体需要量增加有关 评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 4）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。 5）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 6）遵医嘱静脉内补充营养。 遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗,便秘,1、给予易消化、富含维生素的饮食及水果，多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 3、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝 。,皮肤完整性受损的危险,1、使用气垫床，保持床单位整洁，保持皮肤清洁