课件：盆底功能障碍性疾病的诊断及康复治疗的评价年ppt.ppt

盆底功能障碍疾病的诊断,广州医学院第一附属医院 妇产科 张晓薇,盆腔器官膨出,压力性尿失禁,尿失禁、排便功能障碍、尿潴留、阴道肿物、 会阴部疼痛、性生活不满意、性交不适,女性盆底功能障碍性疾病,子宫脱垂的发病率为 0.040.14% 5160 岁的妇女发病率为0.33% 60 岁以上为0.71% 子宫脱垂的年龄分段中,5059 岁占12.5%,60 岁以上者占 76.7%,发病概况,国外大样本SUI流行病学调查显示： 12.5妇女患有 SUI 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉） SUI 发病率分别为 9.116.3%和 18.5 老年妇女 SUI 发病率高达 29,发病概况,尿失禁的定义和分类,客观存在的不自主的尿液排出, 并对社会活动和卫生造成不良影响。 以压力性、急迫性和混合性尿失禁最为常见。,压力性尿失禁 ( stress urinary incontinence ,SUI),定义： 咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁。 原因： 分娩、产伤造成的膀胱颈、尿道支撑结构破坏，尿道周围结缔组织损伤和松弛，尿道活动度过大。 结缔组织弹性下降，尿道内括约肌功能缺陷或创伤等，致尿道不能正常关闭。,女性SUI的常见病因,腹内压传至尿道和膀胱颈，并压向支持它的宫颈耻骨筋膜和阴道前壁，将尿道口关闭。,吊床假说（DaLancey1994）,阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。,急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence ),指有强烈的尿意，又不能由意志控制而尿液经尿道流出。 分两类：特发性膀胱过动症、神经病理型逼尿肌功能亢进。,混合性尿失禁 (mixeduriary incontinence , ),指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在。 对压力性尿失禁进行任何手术尝试前, 逼尿肌不稳定性必须得到药物治疗，以免影响手术疗效 。,充溢性尿失禁 (overflow urinary incontinence , OUI),膀胱过度充盈，当膀胱内压升高，超过了最大尿道压时引起尿液持续或间断溢出称之为充溢性尿失禁； 临床表现：尿频、尿淋漓不尽、尿残留等膀胱不稳定症状； 常见病因：糖尿病、脊髓下部损伤、盆腔肿瘤根治性手术瘢痕狭窄、结石及药物等。,完全性尿道关闭机能不全,定义: 尿道关闭压呈持续负值,无膀胱压升高,尿失禁为持续性时为完全尿道关闭机能不全。也称括约肌缺失性尿失禁。 病因： 先天性尿道括约肌发育不全或缺失 外伤、产伤及医源性尿道括约肌损伤 冰冻尿道亦称之为管状尿道。,后天性的尿道外尿失禁 最常见于分娩、盆腔手术后引起的膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 先天性的尿道外尿失禁 见于各种先天畸形，如输尿管异位、尿道憩室,尿道外尿失禁类型,诊断步骤分四步： 确定是否尿失禁； 确定尿道内尿失禁或尿道外尿失禁； 确定尿道内尿失禁的类型； 病因学诊断。,诊断与鉴别,重视病人的主诉； 问卷的形式； 应详尽询问病史； 体格检查进一步确定尿失禁的存在： 体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察； 注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）。 护垫试验,确定有无尿失禁,尿道内尿失禁与尿道外尿失禁的鉴别,有阴道手术、盆腔手术、骨盆外伤及难产史，患者，应注意排除各种类型的尿瘘； 会阴部及阴道检查初步作出鉴别诊断； 用稀释美蓝液150ml注入膀胱，鉴别膀胱、尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘和输尿管阴道瘘； 排除尿道憩室； 大型憩室通过阴道检查可基本确定 小的憩室应结合X光造影、膀胱镜检查确诊,各种类型的尿道内尿失禁的诊断,泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征； 测定残余尿及尿常规检查； 特殊诊断试验； 尿流动力学测定； 超检查及内窥镜检查； 线检查。,让病人膀胱充盈后排尿，记录尿量； 导尿测残余尿，残余尿100l为异常； 通过B超测定残余尿量(长宽深0.6)； 尿常规检查及尿细菌培养。,残余尿及尿液检查,张力性试验(stress test) 护垫试验(pad test) 诱发试验 (valsalva test) 棉签试验(-tip test ) 膀胱颈抬高试验 (Mashall-Marchett test) 感觉和运动神经系统反射 盆底肌功能检测,特殊诊断试验,让病人膀胱充盈,取膀胱截石位或站立位双脚平肩宽，要病人反复咳嗽或用力10次左右，观察病人尿道有否漏尿。压力性尿失禁者腹压增高时出现漏尿，而且表现为短暂的少量或滴状的漏尿。,张力性试验(stress test),0分:开始：垫好尿垫，在15分钟内饮完500ml水，坐在椅子上或床上不动 15分：持续行走30分钟，上下楼梯1次 坐椅子，站起，重复10次 强烈咳嗽10次 在一个地方来回走动10分钟 弯腰拿床上物品动作10次 流水洗手1分钟 60分：终止试验,Pad test 方法,Pad test结果评价,检查前：测定纸尿垫的重量g(a) 检查后：测定纸尿垫重量g(b) 排尿，测尿量ml 尿失禁量(b)(a)g 结果分析：2 g，无尿失禁 2.15 g，轻度尿失禁 5.110 g，中度尿失禁 10.150 g，重度尿失禁 250.1 g，极重度尿失禁,诱发试验(valsalva test) 充盈膀胱,患者取膀胱截石位，用力屏气或咳嗽，观察尿道口溢尿的情况及程度。如在相对排空状态下仍有尿液溢出，多尿道内括约肌功能缺陷。,诱发试验（valsalva test）,能粗略反映膀胱尿道角度和尿道活动度； 以特制的棉签插入尿道约4cm，其尖端达膀胱颈水平，嘱患者反复咳嗽或诱发试验(Valsalva 状态)下观察棉签摆动角度； 正常30度，如30度，膀胱颈及尿道活动度较大，支持压力性尿失禁诊断。,棉签试验（Q-tip test）,膀胱颈抬高试验 (Mashall-Marchett test),检查者把中、食指放入阴道前壁的尿道两旁,指尖位于膀胱与尿道交界处，向前上将膀胱颈抬高，再行诱发试验。如漏尿现象消失则为阳性。 用张开的无齿卵圆钳将移动的尿道上提置于耻骨联合后方(两钳叶分别置于尿道两旁,勿压住尿道),当病人用力时观察有否遗尿。卵圆钳所置的有效部位就是库柏氏韧带悬吊术所需缝合的部位。这一试验的目的是了解手术纠正高度移动尿道后的效果。,感觉和运动神经系统反射,主要是骶24相关的神经反射,包括阴蒂反射、肛周皮肤感觉、肛门括约肌收缩。反射、感觉亢进或提示神经性损害。,嘱患者紧缩阴道，收缩提肛肌,如收缩10秒为正常，收缩过短，提示肛提肌损伤。,盆底肌功能检测,2019/8/4,33,可编辑,压力性尿失禁膀胱造影的临床意义,传统膀胱尿道造影无论参考何种参数， 主要用于判断膀胱颈后尿道下移程度 逼尿肌静止状态下，膀胱颈处于开放状态， 提示尿道固有括约肌缺陷型压力性尿失禁, 膀胱功能评估 尿道功能评估,尿动力学评估的目的,正常女性膀胱容积,残余尿量(residual urine volume) 40ml/cmH2O 排尿时尿流率15ml/sec，Pdet50 cmH2O,膀胱充盈期CMG图,膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为零。 膀胱空虚压 10cmH2O。 逼尿肌充盈压 25cmH2O。 无逼尿肌不稳定收缩，顺应性正常。 腹压增高时漏尿 。,SUI尿动力学改变,压力性尿失禁图(GSI),急迫性尿失禁 ：有逼尿肌不稳定收缩，顺应性降低(40ml/cmH2O)。 充溢性尿失禁 ：膀胱顺应性降低，逼尿肌充盈压高达52.029.54cmH2O，并有大量残余尿 。 高张性逼尿肌功能失调：排尿期逼尿肌压(Pdet)持续性升高或在高水平波动。,尿动力学改变,膀胱过动症图(DI),尿道压力测验(UPP),测定解剖尿道长度、功能尿道长度、控制带长度、最大尿道压和最大尿道关闭压。 若功能性尿道长度缩短、最大尿道压及最大尿道关闭压下降，是诊断压力性尿失禁的主要指标。 若最大尿道关闭压20cmH2O，提示尿道括约肌功能不全。,尿道压力测验（UPP）,尿道功能的评估标准,尿道固有括约肌功能缺失 （intrinsic sphincter deficiency, ISD） 或称III型压力性尿失禁,尿道压力描记：最大尿道闭合压20cmH2O 腹压漏尿点压力测定：ALPP 60 cmH2O,经阴道和直肠B超，了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度； B超诊断压力性尿失禁的三项指标： 休息状态的膀胱角95 膀胱角与耻骨弓距离2.3 膀胱颈的活动度20 其中二项符合则可作诊断 B超残余尿计算公式：长宽深0.6,B超检查,了解尿道长度； 了解尿道张力； 了解瘘管的位置； 排除膀胱粘膜的病变。,尿道镜和膀胱镜检查,膀胱尿道造影：了解尿道角度的变化，膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的变化。 尿动力学电视膀胱尿道造影录像(video-CMG)：动态和连续地观察膀胱颈的变化及准确判断腹压性漏尿点压。 video-CMG：最直观、最准确的检查方法压力性尿失禁诊断和鉴别诊断。,X线检查,有助于了解膀胱功能； 记录24小时液体摄入的质和量； 排尿时间和次数； 排尿量； 尿失禁发生次数； 尿量和发生时伴随的活动及症状； 是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不尽。,排尿日记,压力性尿失禁的临床分度标准,轻度：尿失禁仅发生在咳嗽和打喷嚏时 中度：尿失禁发生在日常活动如走路及从椅子上站起来时 重度；在站立位即有尿失禁,1分 2分 发生尿失 咳嗽、打喷嚏、举 爬楼梯、行走、大 禁的状态 重物、跑步运动 笑、性交 频 率 每周 每日 数 量 2张垫子/天 轻度：1-3分 中度：4-7分 重度：8分,张力性尿失禁临床评分,I型： 单纯型压力性尿失禁 II型：压力性尿失禁併有膀胱颈过动 型：压力性尿失禁併有尿道括约肌 功能不全,压力性尿失禁分型,Cystocele,Rectocele,盆底器官脱垂的检查步骤,第一步:了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度； 第二步:了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出； 第三步：了解子宫是否脱垂及其程度； 第四步：了解盆底神经有否损伤。,盆腔器官脱垂的定量分期法,盆腔器官脱垂的定量分期法,脱垂的分期,0期:无脱垂表现。 期:脱垂的最远端在处女膜上方1cm以上(即数值-1cm或+1cm)。 期:脱垂的最远端在处女膜外1cm(即数值+1cm)。 期:下生殖道的全长均外翻。, I级 (Grade I)： 膀胱轻微下移 II级 (Grade