课件：精神科急诊及处理.ppt

精神科急诊及处理,洪晓虹,精神科门诊急诊,对象： 1.各种急性精神障碍； 2.危及自身生命的异常行为：自伤自杀； 3.危及他人或社会的异常行为：暴力冲动； 4.精神药物副作用，过量或中毒； 5.与酒和药物滥用的有关问题； 6.其他问题：老年性痴呆，儿童和青少年问题；,精神科门诊急诊,病例分布（湖州市精神病院整理）： 1.精神分裂症 52.4% 2.情感性障碍 26.1% 3.癔症发作 6.2% 4.反应性精神病 4.6% 5.感染性精神病 2.1% 6.癫痫性精神病 1.2%,精神科住院病人急诊处理,自伤自杀 暴力行为 精神运动性兴奋 急性药物反应 谵妄状态 木僵状态 衰竭状态,综合医院需精神科急会诊,急性意识模糊状态或谵妄状态 伴有精神症状的自杀 急性幻觉妄想状态 精神药物过量或中毒 其他,精神科急诊医师职责,在尽可能短的时内完成病史的采集，精神检查和体格检查，并作出诊断和迅速决定病人的处理。,精神科急诊病史和检查,收集病史（病史来源）： 1.以往的病历记录：如精神科住院病历，门诊病历或内科病历； 2.病人的亲属； 3.同事，朋友和邻居； 4.病人自己； 5.其他来源：为病人提供过治疗的医生，护士和目睹现场的陪送者；,精神科急诊病史和检查,急诊病史内容：可能花费的时间较内科多，但应该符合急诊原则，即争取在较短的时间内作出正确判断，为进行适当的治疗提供依据； 1.现病史： 精神症状及其演变情况的持续时间； 有关促发因素； 就诊的主要问题：精神病复发？与药物有关？与酒有关？ 是否存在：行为紊乱？暴力行为？自伤自杀？性行为问题？,精神科急诊现病史,为什么现在带病人来诊？ 是否已在其他医院，科室看过病？ 在此之前是否已给予治疗？ 希望医生帮忙做什么事情？,精神科急诊过去病史,过去精神病病史： 1.是否有过精神方面问题？ 2.这次与前一次有什么异同？ 3.前一次用什么治疗有效？ 4.过去是否有过自伤自杀行为？,精神科急诊过去病史,过去内科疾病病史： 1.患者是否存在可以解释目前情况的内科疾病？ 2.药物副作用是否可以解释目前的表现？ 3.病人的内科情况是否对我们要采取的治疗有影响或限制？,精神科急诊家族史和个人史,家族史：是否阳性家族史？对于不能解释的表现，家族史能否提供诊断线索？ 个人史： 1.患者过去有过什么问题？如何应付这些问题？ 2.有无酒或药物滥用？ 3.社会地位是否发生改变？在精神障碍之前或之后？,精神科急诊病史记录,病史记录要点：记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的，特别要记录处理意见，如：立即住院住院联系及落实情况 转科治疗写明转科治疗理由，由 谁接送及注意事项； 请他科会诊详细记录会诊意见 紧急处理后回家处理治疗记录及回家注意事项，特别注明特殊情况随时来诊,精神科急诊精神检查,合作病人精神检查：同前 不合作病人精神检查不合作情况： 1.难以进行言语交流病人，如意识障碍，木僵，缄默，神游状态，痴呆； 2.对医务人员有强烈敌对情绪，如人格障碍，精神分裂症，酒或药物滥用等；,精神科急诊精神检查,表现安静的不合作病人： 1.一般外貌：观察仪态、衣着，姿势； 2.动作和行为：自发行为，冲动行为，自伤自杀行为，有无抗拒、违拗、逃避或被动服从等； 3.意识：观察面部表情、注意力、自发言语、行为和对言语的反应； 4.面部表情和情感反应：欣快、抑郁、焦虑、淡漠或惊恐？ 5.记录观察到的一切异常；,精神科急诊精神检查,有暴力行为的不合作病人： 1.立即用适当的方式约束，初步检查后注射强安定剂； 2.对未进行约束病人检查应注意：有其他人在场，不要靠病人太近，向病人说明你的身份，对病人说话声音要清楚并有礼貌，请病人坐下，认真倾听，答应病人的一些要求，暂时不要做记录，近可能快的获取决定处理的主要资料等；,精神科急诊体格检查,特别注意：每一位急诊病人都要做体格检查和神经系统检查，因为： 1.躯体疾病和精神疾病可以共存； 2.躯体疾病可以出现精神症状； 3.躯体疾病可以促发精神疾病；,精神科急诊体格检查,特别需要做体格检查的情况： 1.有器质性症状或体征的病人，如定向障碍，意识水平降低，记忆障碍或错觉； 2.中年以后发病的精神病人； 3.病史表明有躯体疾病，如糖尿病，血管病或癫痫发作史病人； 4.需要住院的病人； 5.老年病人,精神科急诊常有精神症状的躯体疾病,精神科急诊实验室和特殊检查,根据病史、精神检查和体格检查情况，有针对性的选择检查项目，如血常规，血糖，脑脊液，胸片，心电图，脑电图，血药浓度测定等。,精神科急诊诊断和鉴别诊断,是器质性的还是功能性的？ 1.病史：有无肯定的躯体疾病史？有无可疑的躯体疾病？ 2.检查：有无提示躯体疾病的症状？有无揭示躯体疾病的体征？ 3.实验室或特殊检查结果是否支持有躯体疾病？,精神科急诊诊断和鉴别诊断,功能性精神病：重性或轻性？ 1.有无精神病性症状？ 2.现实检验能力是否受到损害？ 3.心理社会因素在发病中的作用？ 4.有无自知力？,精神科急诊诊断和鉴别诊断,综合征诊断：根据病人的症状组合作出综合征诊断。 疾病诊断：根据起病形式，病程特点，症状特点作出疾病诊断。如一时有困难，先暂用综合征诊断，待症状明确后再作出疾病诊断。,精神科急诊需要立即住院病人,病情严重或躯体状况不好的患者； 有自伤或自杀行为； 有暴力行为或行为紊乱的患者； 不合作或生活不能自理的患者；,精神科急诊处理暴力行为,暴力行为在这里仅限于精神疾病的暴力行为。 那些症状可引起暴力行为：幻觉，妄想，思维逻辑障碍，记忆障碍等； 行为类型：骂人或叫喊，言语威胁，对财物攻击，对他人身体攻击； 常见精神疾病：精神分裂症，情感障碍，器质性精神障碍，精神活性物质，精神发育迟滞，人格障碍；,精神科急诊处理暴力行为,精神分裂症：受幻觉和妄想的影响，如评论性幻听，被害妄想，嫉妒妄想；精神运动性兴奋，如紧张型，青春形； 心境障碍： 1.躁狂状态：激惹性增高，要求未得到满足，活动受限制； 2.抑郁状态：扩大性自杀和间接自杀；,精神科急诊处理暴力行为,器质性精神障碍：判断能力下降，意识障碍或病理性激情影响，具有突发性，紊乱性，波动性和突然消失特点。特别注意癫痫性精神障碍特点：癫痫发作意识模糊冲动行为；癫痫性人格改变固执，记仇冲动报复行为： 精神活性物质：醉酒控制能力下降情绪不稳定，判断受损冲动行为；突然戒酒易激惹或谵妄状态；成瘾者渴望得到药物或毒品遭到拒绝冲动暴力行为；,精神科急诊处理暴力行为,精神发育迟滞：冲动行为缺乏计划性，难以预料，攻击的对象多为物品； 人格障碍：反社会型人格障碍对暴力攻击的控制能力差；,精神科急诊处理暴力行为,紧急处理三种方法：言语安抚，身体约束和应用药物。 优先考虑问题：安全 1.暴力行为者的安全：如采取暴力行为着处于危险地方如高压电源或高处，需要采取措施防止病人出现危险，不能采用威胁病人的方法以免病人发生自伤或自杀； 2.其他病人的安全：尽快转移其他病人； 3.亲属的安全：说服亲属不要单独行动； 4.工作人员的安全： 5.围观者的安全：要求围观者撤开，利于安全和处理暴力行为。,精神科急诊处理暴力行为,言语安抚通过对话劝诱病人停止暴力行为，答应病人的任何要求，提供饮料或食物，尽量用平和的方法使病人停止暴力行为。注意：严重精神疾病患者或脑器质性疾病患者的暴力行为较难用对话的方式解决。,精神科急诊处理暴力行为,身体的约束： 1.目的：保护病人和他人的安全。 2.工作人员要求：有适当的人员参与约束；熟悉身体约束的技术；参与身体约束时穿着应合适； 3.制服病人：如果病人无武器，至少要四个人同时行动；如果有武器，应请警察协助； 4.约束病人：用保护带约束于病床上； 5.病人约束后的安全措施：注意清除身上的危险品，加强监护防止意外，注意摄入足够的营养和水分；,精神科急诊处理暴力行为,药物治疗：药物选择安全有效快速。 1.抗精神病药物：氟哌啶醇，氯丙嗪； 2.苯二氮卓类：硝基安定，氯硝安定； 长期治疗：原发疾病治疗,精神科急诊处理兴奋状态,兴奋状态，指精神运动性兴奋，患者的动作和言语明显增加。 急诊原因： 1.病人兴奋躁动，缺乏自我保护，致外伤或者扰乱其他人，无法管理； 2.长时间处于兴奋状态，体力消耗过度，饮食和睡眠减少，可能出现脱水，电解质紊乱，全身衰竭，甚至伴发感染；,精神科急诊处理兴奋状态,兴奋状态的类型 1.协调性精神运动性兴奋：病人的言语和动作增多与思维和情感活动一致，并于环境保持协调，如躁狂症和心因性精神病； 2.不协调性精神运动性兴奋：病人的动作和言语增加与思维和情感不一致，病人的整个精神活动不协调，如精神分裂症紧张型，青春型和谵妄状态。,精神科急诊处理兴奋状态,出现兴奋状态的常见精神疾病 1.精神分裂症：紧张型，青春型，幻觉妄想状态； 2.情感性精神病：躁狂发作； 3.癔症性精神障碍 4.反应性精神障碍：反应性兴奋 5.人格障碍：反社会型，冲动型，表演型；,精神科急诊处理兴奋状态,6.精神发育迟滞：冲动性兴奋，躁狂发作； 7.癫痫：意识模糊状态；精神运动性发作； 8.躯体疾病、中毒或脑器质性疾病：谵妄状态，类躁狂发作；,精神科急诊处理兴奋状态处理,控制兴奋： 1.方法：药物：苯二氮卓类如安定，氯硝安定和羟基安定； 优点：副作用小；和抗精神病药物合用，减少抗精神病药物的用量； 适应证：不严重的兴奋状态：癔症，反应性兴奋； 躯体疾病，中毒或脑器质性精神病等不宜使用抗精神病药物；,精神科急诊处理兴奋状态处理,抗精神病药物：氯丙嗪，氯氮平和氟哌啶醇； 优点：有明显的镇静作用，可以较快控制兴奋症状； 电痉挛治疗：适应于控制躁狂症和精神分裂症的严重兴奋状态，紧张型；,精神科急诊处理兴奋状态处理,选择： 1.精神分裂症和躁狂症的兴奋状态：抗精神病药物或加用电休克治疗； 2.癔症性或反应性兴奋：苯二氮卓类药物，必要时小量抗精神病药物； 3.人格障碍：发作时小剂量抗精神病药物，发作过后不给药； 4.精神发育迟滞：小剂量抗精神病药物；如出现躁狂发作，加用碳酸锂或卡马西平；,2019/8/4,40,可编辑,精神科急诊处理兴奋状态处理,5.癫痫性兴奋状态：卡马西平或氯硝安定，必要时使用抗精神病药物； 6.躯体疾病、中毒或脑器质性精神病的谵妄状态，首选苯二氮卓类药物； 其他治疗：补液，纠正脱水和电解质紊乱；有感染者抗感染治疗；,精神科急诊处理谵妄状态,临床特征： 1.意识水平降低，有定向障碍，意识水平有波动，常于傍晚或晚上加重； 2.精神运动性兴奋，行为无目的性，与环境不协调，有循衣摸床，对问话不答或回答不切题，有思维不连贯； 3.有幻觉或错觉，尤以幻视多见，错觉或幻觉的内容多为恐怖性或迫害性，病人可因攻击或逃避假想的敌人而产生冲动行为，毁物，伤人自伤等。,精神科急诊处理谵妄状态,原因： 1.感染性疾病：如散发性脑炎； 2.颅脑疾病：颅内占位性病变或癫痫； 3.精神药物过量或中毒：各种抗精神病药物，化学物质中毒； 4.戒断症状：戒酒，戒毒，苯二氮卓类药物； 5.谵妄性躁狂，感染或躯体疾病诱发的精神分裂症；,精神科急诊处理谵妄状态,鉴别诊断：尽可能识别引起谵妄状态的原因。 1.发病的背景：躯体疾病史，酒药物成瘾史等； 2.疾病发生的演变情况：急缓 3.伴随的症状：发热，头痛，呕吐，癫痫发作？,精神科急诊处理谵妄状态,4.体格检查：特别注意的事项： 体温，脉搏，血压和呼吸（呼吸的快慢形式和气味）； 皮肤与黏膜：颜色，温度和湿度，淤斑出血点和化脓病灶； 眼部症状：眼球运动，瞳孔大小，对光反射和眼底情况； 脑膜刺激征，反射和病理反射； 运动功能：瘫痪？震颤？,精神科急诊处理谵妄状态,实验室检查： 1.血尿常规，尿糖和血糖等； 2.心电图和脑电图； 3.怀疑药物中毒，检测血尿和呕吐物浓度； 4.CT和MRI：对颅内疾病有诊断意义；,精神科急诊处理谵妄状态,处理： 1.病因治疗：对病因明确者针对病因治疗； 2.支持和对症治疗：对未找到病因的谵妄患者应尽快开始支持治疗，不能等待病因明确了再治疗，重点是维持生命体征，纠正水电解质平衡，改善病人的营养状况；,精神科急诊处理谵妄状态,3.控制兴奋躁动：原则为安全，有效作用迅速；首选苯二氮卓类药物，如安定，氯硝安定；抗精神病药物氟哌啶醇； 注意：巴比妥类药物：加重意识障碍； 安定：肌注和静注问题； 氯丙嗪：血压下降； 4.注意安全，防范意外事故发生：由于有意识障碍，不能正确判断环境，而且受幻觉或错觉影响，有可能发生伤人，毁物、自伤等意外；,精神科急诊处理幻觉妄想状态,急性幻觉状态患者突然出现大量持久的幻觉，幻觉以听幻觉和视幻觉多见，幻觉内容多为负性的，对患者不利的，引起情绪不愉快的； 急性妄想状态患者突然出现大量持久的妄想，妄想内容杂乱，支配患者的行为，患者可表现为拒食，逃避或攻击行为；,精神科急诊处理幻觉妄想状态,常见疾病： 1.精神分裂症：急性期； 2.抑郁症：情绪低落伴有明显的负性，威胁性内容的幻听； 3.心因性精神病：幻觉内容与精神刺激密切相关； 4.癔症性精神病：精神刺激后出现，幻觉和妄想内容多涉及患者以往的生活经历，带有强烈的情感色彩；,精神科急诊处理幻觉妄想状态,5.精神活性物质所致精神障碍：酒，毒品及致幻剂引起，诊断时应注意有使用史，血尿中可以检测到相应的物质或代谢产物； 6.器质性精神障碍：见于谵妄状态； 7.感应性精神病：两个或多个彼此亲近的人同时出现相似的妄想，一个是原发，他对其他患者具有权威性。,精神科急诊处理幻觉妄想状态,处理： 1优先处理病人在幻觉妄想状态下所出现的兴奋，自伤，自杀，攻击行为等； 2.原发疾病治疗：根据原发疾病采用抗精神病药物，抗抑郁药物或心境稳定剂治疗； 3.其他治疗：心因性幻觉以心理治疗为主；感应性精神病采取隔离治疗；癔症性精神病应用苯二氮卓类治疗；,精神科急诊处理自杀,自杀自愿并主动结束自己生命的行为； 精神疾病是自杀的主要原因，占自杀者的1/3； 自杀是综合医院和精神病院常见的急诊； 医生面临的是自杀未遂，自杀企图，自杀意念和自杀姿势； 医生的职责是：识别由精神疾病或心理因素引起的自杀，并采取适当措施防止病人自杀成功。,精神科急诊处理自杀,常见自杀的精神疾病：50-75%患抑郁性疾病，同时伴有酒或药物依赖；25%患精神分裂症；其他：器质性精神障碍，人格障碍及癔症（自杀姿态）；,精神科急诊处理自杀,评估： 1.自杀严重程度评估： 准备工作：有自杀企图和计划，自杀意志坚决，留有遗嘱，进行中的自杀计划； 选择的自杀方法和时间； 采取自杀行动后的表现：不呼救，对自杀不成功表示遗憾，说明自杀坚决；,精神科急诊处理自杀,2.自杀危险因素评估： 中年或老年；男性，离婚或独身； 以前有过自杀自伤行为； 无职业，独居者； 躯体状况：严重的躯体疾病；,精神科急诊处理自杀,处理： 1.预防自杀：护理人员和亲属对患者进行严密监护； 2.治疗措施： 入院：入院不能阻止自杀，但可以采取治疗措施（药物或电休克），必须严加监护； 家庭监护：有家人看护，给予发处方药物不超过三天； 自杀未遂：积极处理自杀未遂引起的后果； 心理治疗：支持性心理治疗和认知心理治疗；,精神科急诊处理自伤,自伤是一类有意伤害自体的行为，患者的目的只是损伤自己的身体，而不是要结束自己的生命。 发生自伤常见精神疾病： 1.蓄意性自伤：各类精神疾病，蓄意自伤综合征，做作性障碍； 2.非蓄意性自伤：精神分裂症，情感性精神病，人格障碍，精神发育迟滞，痴呆，癫痫；,精神科急诊处理自伤,精神分裂症：在幻觉妄想影响下出现； 严重抑郁症：自杀未遂或受自责自罪影响采取自伤形式惩罚自己； 精神发育迟滞和痴呆：由于智能下降缺乏自我保护能力而误伤或自制力下降在受到刺激时发生自伤行为； 癫痫：精神运动性发作时意识朦胧状态下出现自伤行为； 人格障碍：边缘性或表演性人格障碍出现的自伤行为；,精神科急诊处理自伤,处理： 1.处理外伤及其他后果； 2.识别具有自杀企图的蓄意自伤，防止自杀发生； 3.治疗相应的精神疾病：抗精神病药物治疗，抗抑郁治疗，电休克治疗等； 4.加强监护：如痴呆，精神发育迟滞等；,精神科急诊处理惊恐发作,惊恐发作病人突然感到惊慌，恐惧，紧张不安或难以忍受的不适感，病人感到大祸临头，或者感到频临死亡，或者感到自己会失去控制力而发疯。 表现：不感乱动，甚至死死抓住他人；搓手顿足或惊叫呼救； 伴随症状：心悸，气促，手足发麻，头晕头胀；或震颤，肌肉抽动，上肢不适感等；,精神科急诊处理惊恐发作,可能出现惊恐发作的疾病； 1.焦虑症：急性焦虑症，广泛性焦虑症； 2.其他神经症：恐怖症，强迫症； 3.重性精神病：精神分裂症，抑郁症； 4.躯体疾病：二尖瓣脱垂，低血糖，嗜洛细胞瘤，甲亢，急性心肌梗塞； 5.药物所致：咖啡因，苯丙胺；,精神科急诊处理惊恐发作,急性焦虑症：以反复惊恐发作为主要临床表现，一个月内至少有3次发作； 广泛性焦虑症：偶尔有惊恐发作，但其临床特点主要为持续存在的浮动式焦虑，即既无确定对象又无具体内容的不安和担忧，伴有明显的交感神经功能亢进的表现，有睡眠障碍，多为入睡困难，睡眠浅和恶4梦；,精神科急诊处理惊恐发作,重性精神病：有原发疾病精神分裂症或抑郁症的临床表现； 躯体疾病：通过实验室检查作鉴别； 与药物有关的惊恐发作：有药物使用史，如咖啡因，苯丙胺，巴比妥类药物戒断；,精神科急诊处理惊恐发作,处理：病人处在惊恐发作中，可立即肌注，口服或舌下含化罗拉2-4mg；或安定10mg静注； 预防：针对原发疾病治疗；,精神科急诊处理拒食,指病人在意识清晰的情况下有意拒绝进食，甚至拒绝饮水； 常见精神疾病和原因： 1.精神分裂症：妄想型受幻觉和被害妄想支配；紧张型木僵状态； 2.抑郁症：严重者或有罪恶妄想自杀企图者通过拒食结束生命； 3.神经性厌食症：为保持体形减少进食量； 4.谵妄状态：在幻觉妄想影响下拒绝进食；,精神科急诊处理拒食,处理：长期拒食可导致机体衰竭，甚至死亡；处理包括： 1.根据原发疾病采取治疗：精神分裂症和抑郁症，应用鼻饲和静脉滴注保证营养，如无禁忌症，可行电休克治疗；躯体疾病引起的应积极治疗躯体疾病； 2.谵妄状态：针对病因治疗；,精神科急诊处理木僵状态,是指在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征。 临床表现： 1.亚木僵状态：言语和动作明显减少或缓慢，迟钝； 2.木僵状态：全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐、呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反应；,精神科急诊处理木僵状态,木僵和昏迷鉴别： 1.无意识障碍，各种反射保存； 2.患者双眼睁开，并注视检查者，或跟踪移动物体，病人抗拒检查； 3.木僵解除后，病人能回忆木僵期间发生的事情；,精神科急诊处理木僵状态,常见精神疾病； 1.精神分裂症紧张性木僵； 2.抑郁症抑郁性木僵； 3.脑器质性精神病：感染如散发性脑炎；中毒如一氧化碳中毒性脑炎；脑肿瘤如上段脑干和第三脑室肿瘤；脑血管病如珠网膜下腔出血；脑外伤：硬膜下血肿，颅内血肿；脑变性疾病：肝豆状核变性；癫痫； 4.药源性木僵：有应用精神药物史；,精神科急诊处理木僵状态处理,紧张性木僵：电休克治疗或舒必利静滴； 抑郁性木僵：电休克治疗或氯丙米嗪静滴； 反应性木僵：苯二氮卓类药物； 器质性木僵：针对病因治疗； 药物性木僵：输液和对症处理； 注意：木僵病人进食大多数有困难，因此需要安置胃管补充液体和营养；