课件：第章：颌面部疼痛秦.ppt

颌 面 部 疼 痛 Facial pain,第一临床学院麻醉学系 秦成名,第九章,目的要求：,掌握三叉神经痛、面神经麻痹和面肌痉挛的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 掌握核上性面神经麻痹和核下性面神经麻痹的区别 熟悉舌咽神经痛的典型面痛病因、临床表现、诊断及治疗 了解颌面部疼痛性疾病常见病因,重点： 三叉神经痛、面神经麻痹及面肌痉挛的病因、临床表现及鉴别诊断 难点： 颌面部疼痛性疾病常见病因 核上性面神经麻痹和核下性面神经麻痹的区别,内容,第一节 三叉神经痛 第二节 舌咽神经痛 第三节 面神经麻痹 第四节 面肌痉挛,面部结构复杂 疼痛形式多样涉及学科广泛,第一节 三叉神经痛 (trigeminal neuralgia),三叉神经分布区出现短暂反复发作的电击样剧痛，伴同侧面肌痉挛 好发于中老年，40岁占7080%，女男 分为：原发性和继发性,图中表示三叉神经，表示面神经，表示听神经，表示舌咽神经,一、原发性三叉神经痛,几种病因学说(发病机制)： (一)神经变性学说 脱髓、髓鞘增厚、轴索蛇行 (二)感染与神经血管压迫学说:感染是引起疼痛的重要因素,三叉N脑桥入口部血管压迫 (三)癫痫学说：放电部位在三叉N核，药物可诱发 (四)神经末梢性学说：末梢神经痛阈下调,病因：,70% 为小脑上动脉压迫三叉神经感觉根； 10% 为桥脑小脑角区肿瘤压迫三叉神经根； 15% 为静脉性压迫骨性压迫及蛛网膜粘连. 5% 原因不明,临床表现,疼痛部位,眼神经疼痛 发生率最低,上颌神经 疼痛最多见,下颌神经 疼痛多见,(二)疼痛特点 ：,一侧面部三叉神经分布区发作性闪电样、刀割样、烧灼样疼痛。 面部、口腔粘膜等处有触发点 严重时不能张口说话、饮水、进食 部分病人表现为牙痛，拔牙后无缓解,疼痛性质,突发突止，毫无先兆 疼痛剧烈，表情痛苦 发作频繁，频率不定,(三)诱发因素与触发点,诱发因素 进食、说话、洗脸、剃须、刷牙、风吹触发点或触发带 是指某些特殊的非伤害性刺激作用于某些局部即可诱发三叉神经痛的发作。常位于上下唇、鼻翼、牙龈等疼痛的同侧,(四)发病时间,多数三叉神经痛为间歇发病，其间隔时间数月或几年不等，每次复发总是在同一区域 (五)伴随症状 伴随自主神经功能紊乱：如流泪、流涎、颜面潮红等,1.疼痛部位 限于三叉神经分布区内，单侧性 2.一般突发，突止，持续时间短暂，每次发作历时数秒至数分钟。 3.常有触发点或触发带。 4.间歇发病，有固定的疼痛点 5.可伴随自主神经功能紊乱症状 6.诊断性阻滞,三、诊断与鉴别诊断,某病人因左侧三叉神经痛，经常揉撮面部，造成眼眉脱落、面部变形、皮肤增厚,鉴别诊断,持续性烧灼样痛，无触发点， 感觉缺失，原发病症状， 下颌、眼睑、角膜反射减弱或消失， 咀嚼肌力减弱或萎缩， 肿瘤、牙痛或鼻窦炎引起,继发性三叉N痛,扁桃体、声带、舌根部疼痛,舌咽N痛,解剖位置 持续性烧灼样痛 无间歇、无触发点 双侧 伴植物N症状,非典型面痛,关节痛及功能障碍 局部压痛，无触发点,颌关节病变,以眼为中心，伴流泪、鼻塞、脸红 夜间发作，无触发点,丛集性头痛,N分布区可见疱疹 既往史,带状疱疹,四、三叉神经痛的治疗,三叉神经痛治疗的目的是止痛 一般先用药物治疗 药物无效时可封闭治疗或手术治疗,(一) 药物治疗 抗癫痫药是治疗三叉神经痛的主要药物。 首选卡马西平和苯妥英钠。 (二) 三叉神经阻滞疗法 1眶上神经阻滞 2眶下神经阻滞 3上颌神经阻滞 4颏神经阻滞 5下颌神经阻滞 6半月神经节阻滞,三叉神经痛,N.block therapy,supraorbital N.block,Infraorbital N.block,mental N.block,(三) 射频热凝术 (四) 伽玛刀治疗 (五) 外科治疗 适用于药物或封闭治疗效果差、年龄较轻的病人 创伤性治疗方法，应慎重实施,手术治疗：,适应征： 发作半年以上，口服卡马西平仍不能很好控制发作或服药后出现明显头晕、恶心、行走不稳、精神萎靡或长期服药后全血细胞减少者。 手术方式： 显微血管减压术 术后疼痛立即消失，有效率 90% 以上，治愈率 84%,2019/8/5,31,可编辑,第二节 舌咽神经痛 glossopharyngeal neuralgia,是舌咽神经分布区的典型神经痛。 局限于舌咽N支配区的咽喉、舌根、扁桃体的阵发性剧痛,原发性 病因不明 Local Ischemia, 舌咽、迷走N脱髓鞘 致传入冲动短路,继发性 肿瘤or 动脉压迫(VA &Posterior inferior Cerebellar A.),一、病 因,绝大多数舌咽神经痛病人 存在血管对神经的压迫,二、舌咽神经痛的临床表现,1发作特点 绝大多数病人突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天内可发作数十次。 2疼痛部位 位于舌底部、咽部、扁桃体窝。 3疼痛性质 为剧烈疼痛，电击样、针刺样、刀割样、烧灼样。 4诱因及触发点 5伴随症状 :晕厥、心律不齐、心动过缓,三、舌咽神经痛的诊断,1.根据疼痛性质、疼痛部位、发作特点，诱因及触发点和伴随症状。 2.在扁桃体、舌根、外耳道常常有疼痛的触发点。 3.非典型病例可行可卡因试验,四、舌咽神经痛的治疗,(一) 药物治疗 舌咽神经痛的治疗药物与治疗三叉神经痛的药物相同， 主要用卡马西平和苯妥英钠。 一般镇痛药物疗效较差,(二) 舌咽神经阻滞及毁损 局麻药加激素： 神经破坏药：常用的有无水乙醇。 (三) 外科方法 1微血管减压术:枕骨下开颅探查 (四) 射频热凝: 经颈静脉孔对岩下神经节进行电凝,舌咽神经痛,第三节 面神经麻痹 facial paralysis,中枢性(核上性)和周围性(核性、核下性) 中枢性麻痹常见原因是脑肿瘤及脑卒中 周围性面神经麻痹最常见的是特发性面神经麻痹(即贝尔麻痹，Bell palsy),中枢性面神经麻痹 与周围性面神经麻痹如何鉴别？,运动性脑神经的特点： 面下部表情肌受对侧大脑皮质支配，而额部的面神经受两侧大脑皮质支配，因此，中枢性与周围性面神经麻痹表现不同：中枢性为半瘫、周围性为全瘫,一、面神经麻痹的病因,目前尚未明确 寒冷学说 血管压迫、缺血学说 病毒感染学说 病理检查，面神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘,二、面神经麻痹的临床表现,2040岁居多，男女 起病急，患侧面部表情肌瘫痪 体征有： 1.额纹消失，不能皱额、皱眉、眼裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全。当作闭眼动作时，患侧眼球向上外方转动（贝尔现象）； 2.鼻唇沟变浅，口角歪斜； 3.角膜反射减退； 4.颊肌瘫痪,面神经麻痹：闭眼时，左眼睑闭合不全并有麻痹性兔眼,三、面神经麻痹的诊断,起病急促 典型面部表情肌瘫痪 除外继发性面神经麻痹,鉴别诊断,急性感染性多发性神经根炎 腮腺炎或腮腺肿瘤 颌后化脓性淋巴结炎 颅后窝病变 大脑半球病变,四、面神经麻痹的治疗,急性期：控制炎症、水肿， 改善局部血液循环，减轻神经压迫 恢复期：增加神经营养 加强物理治疗 促进神经功能的恢复,(一) 药物治疗,糖皮质激素，如泼尼松 解热消炎镇痛药，如阿司匹林 维生素类 VitB12、VitB1 血管扩张药 地巴唑 拟胆碱类药 加兰他敏 脱水剂 Mannitol,其它疗法,SGB，目前最佳疗法 物理治疗 针刺治疗 手术治疗,第四节 面肌痉挛 facial spasm,阵发性不规则的一侧面部肌肉不自主抽搐,一、面肌痉挛的病因,神经炎症 神经血管压迫 神经损伤 确切的机制尚不清楚,膝状神经节受到病理性刺激、精神紧张与不安、疲劳、面部随意运动、饮食、眼过度疲劳等,诱发因素,二、面肌痉挛的临床表现,女男，20岁，4050岁者居多 阵发性单侧面肌痉挛，无其它CN异常表现，精神紧张或疲劳可诱发 少数患者发作时伴有面部轻度疼痛，晚期可出现肌无力、肌萎缩及肌瘫痪,三、面肌痉挛的诊断,主要诊断依据包括： 1.阵发性、不规则、不自主的一侧面部肌肉抽搐。 2.痉挛范围不超过面神经支配区。 3.病人不能有意识地控制痉挛。 4.无其他神经系统阳性体征。 5.精神紧张可诱发痉挛发作。,鉴别诊断,继发于桥小脑角肿瘤或炎症、脑桥肿瘤、脑干脑炎、延髓空洞、颅脑损伤、三叉神经痛，癫痫或面神经麻痹,有明确的麻痹 有挛缩共同运动 有同期性、间歇性痉挛、眼睑痉挛,继发性面肌痉挛,面肌痉挛症,小儿多见 面神经支配区外也出现痉挛 微动可有意识地控制住,眼轮匝肌不随意的痉挛 多为双侧性,功能性眼睑痉挛,四、面肌痉挛的治疗,(一)药物治疗 原则：解痉、镇静和解除焦虑 1.地西泮 5mg，1日3次； 2.利眠宁 10mg，1日3次； 3.苯妥英钠 100mg，1日3次； 4.卡马西平 100200mg，1日3次,其它疗法,神经阻滞 物理治疗 经皮电刺激疗法、激光疗法直