课件：常规支气管镜检查应注意的问题PPT课件.ppt

常规支气管镜检查应注意的问题 （兼谈英国胸科协会的操作指南）,广州呼吸疾病研究所 李时悦,英国胸科学会诊断性可弯曲支气管镜操作指南,推荐等级 推荐类型 A(Ia、Ib水平) 要求文献中至少有一个随机对 照试验，且总体质量高、有连贯 性，与所推荐内容直接相关。 B(a,IIb,III水平) 要求有严格实施的临床研究，但 不一定是随机化临床试验，与所 推荐内容有关。 C(IV水平) 要求证据来源于专业委员会的报 告意见或权威专家的临床经验， 但缺乏直接的高质量应用研究。,检查前的准备(一）,口头或书面指导，签同意书 FEVl40预计值和或Sa0293，应测定动脉血气。（C） 吸氧和或静脉镇静剂可能PaCO2，对于PC02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。 C) 脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。C) 心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(C) 哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(B) 有出血危险者，即使仅行普通支气管镜检查，也应在术前查血小板计数和或凝血酶原时间。(B),检查前的准备(二）,拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。(B) 拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(C) 检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。(B) 检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。(C) 如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。B 阿托品在检查前不作为常规应用。B,支气管镜检查过程中（一）,监测氧饱和度。(B) 吸氧使SaO290，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。(B) 利多卡因总量82mgkg (70kg的患者，2的利多卡因用量29m1)。 (B) 行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。B) 经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(B),支气管镜检查过程中（二）,肺活检：弥漫性X线不必作为常规 局灶性考虑在X线透视下进行 (B) 检查过程中，至少有两位助手，一位必须是专职护士。(C) 心电监护不必常规应用，有严重心脏病者、给氧仍不能纠正低氧的患者，应进行心电监护。C 支气管镜室应备有复苏设备。,检查后,部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(B) 对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。 (B) 应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(C) 对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(C) 使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人陪。,安全性,严重并发症：0.08 0.3 死亡率：0.01 0.04 局麻下的可弯曲支气管镜检查比硬质支气管镜安全 轻度并发症：血管迷走反射、发热、心律失常、出血、气道阻塞、气胸、恶心、呕吐 严重并发症：大出血、呼吸窘迫、肺炎、气胸、气道阻塞、呼吸心跳骤停、心律失常和肺水肿 活检时：气胸、出血发生率较高 尿毒症和免疫抑制患者更易出血,感染/发热,发热是由肺泡 巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起 有报道TBLB后15的患者有发热，但没有一例血培养阳性。经TBNA后10出现发热，同样血培养阴性. 不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2) 支气管肺泡灌洗： 1030，与灌洗液的用量有关 很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道 检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达6.5。 一般不需要预防性使用抗生素 脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗,可弯曲支气管镜检查中的镇静和局部麻醉,镇静是否有必要? 镇静剂：增加患者的舒适度，医生的操作更容易，患者更愿意接受复查(如需要)。 医、护观点是，镇静可使检查具有更好的耐受性。 80的患者愿意接受镇静处理。 支气管镜检查并非必须使用镇静剂，但绝大多数仍是在镇静下进行的 到目前为止尚无足够证据表明，需要常规使用镇静。 特别紧张或强烈要求镇静的患者，镇静剂是有益的。 对于重度COPD患者镇静有增加不良反应的危险 对镇静持反对意见者认为，会降低患者的安全性。目前广泛应用的苯二氮卓类加麻醉剂的联合用药方案，易引起低氧血症和二氧化碳的潴留。,镇静及麻醉,局部麻醉是基础 喷雾 雾化 镇静 米唑安定 3mg iv 静脉麻醉,2019/8/5,17,可编辑,活检钳的选择,標準型帶窗,帶針橢圓形型帶窗,鱷口型,V字型,鱷型,收集細胞樣本 (Brushing for cytological specimens),雙關節型刷子,一次性刷子,雙關節型刮匙,帶鞘型刷子,一次性刷子,临床上常遇到的问题,镜下认为恶性的，82经活检为恶性。联合灌洗和刷检可提高到87。 肿瘤不明显时，刷检和灌洗比活检阳性率高 按怎样的顺序最合适，尚需进一步研究。 可见肿瘤：5块标本 弥漫性肺疾病：一侧肺内取46块 局限性肺疾病: 78块标本 对于浸润到黏膜下和支气管周围的肿瘤，TBNA的敏感性高于钳夹活检,插入的方式,支气管镜检查的常见疑问,第十五届世界支气管病及介入会议,支气管镜和阿司匹林,支气管镜对正在使用阿司匹林的患者安全吗？ 是,支气管镜和氯吡格雷,支气管镜下活检对于正在使用氯吡格雷（波立维）的患者安全吗？ 不安全,支气管镜与 COPD患者,支气管镜对于COPD患者安全吗？ 是的，COPD不是支气管镜检查的绝对禁忌症。 约2COPD患者出现需要住院的不良事件。 检查时吸氧可使副作用大大减少，从而避免更多的处理。,术前给药和镇静,表面麻醉能取代镇静吗？ 不能 多数患者通过镇静可获益 常规免用镇静药不合理 镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间,支气管镜患者方面,怎样获得患者的理想配合 以简明的语言描述操作程序 局部麻醉（利多卡因） 语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者 镇静药 全身麻醉,支气管镜检查与咳嗽,支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽 咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时 避免触及气道壁 局部麻醉 语言麻醉 快速检查 镇咳药（阿片类） 镇静药,经支气管镜针吸活检（TBNA),在没有EBUS（气道内超声）的情况怎样获得最佳的TBNA标本 靠近目标位置过程中针尖仅需伸出几毫米 将活检针完全伸出后在穿透气道壁 避开软骨 尝试各种技巧 不成功的话尝试其他位置,气管内病变的活检,怎样获得最佳的气管内病变的标本 用有齿钳 主气管几大支气管使用中心带刺的活检钳活检 对于小细胞癌、淀粉样变、肉瘤等病变应取深部（粘膜下）的组织 应用可弯曲支气管镜以便尽量接近活检部位,X-光在经支气管镜肺活检（TBLB)的应用,X光在TBLB价值如何？ 对局灶性病变有用 对弥漫性病变无用（但能用则用） 二维X光检查可提高诊断率 X光引导下有利于减少TBLB后气胸的发生,经支气管镜肺活检（TBLB）,TBLB后需要常规行胸片检查吗？ 不需要 有症状的患者才需要 仅3的患者出现气胸 在350例行TBLB的患者，2小时内胸片显示10例气胸（2.9），7例有症状（Chest, 2006,129;1561-4),支气管镜检