课件：神经系统检查及相关疾病.ppt

神经系统检查,江开达,一般检查,内科常规检查 注意几个方面 精神状态 意识状态 体位 姿势 表情 发音 言语,意识状态,是否清醒 嗜睡：病态的睡眠状态 昏睡：较重或强的刺激，醒后作简单而模糊的应 答，停止刺激后又熟睡 昏迷：对言语刺激没有反应，对强烈刺激可有反 应或无反应，随意运动消失，反射减退或 消失，可出现病理反射或生命体征改变. 分为轻度、中度及重度 是否伴有精神症状： 意识模糊 意识朦胧 谵妄状态 特殊类型的意识障碍,神经系统检查清单,颅神经 感觉系统 运动系统 反射 病理反射 共济运动 脑膜刺激征 自主神经检查,颅神经检查,嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 展神经 三叉神经,面神经 位听神经 （蜗神经/前庭神经） 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经,颅神经检查,嗅神经：常用有气味但无刺激性液体 视神经 视力：视力表/手指数/光感 视野：粗测手试法：患者眼球不动，正视前方，患者左眼注视检查者右眼，或右眼注视检查者左眼 精确测定视野计 眼底：眼底镜视乳头呈圆形或椭圆形，边缘清楚，色淡红，中央凹陷色较淡白；动脉鲜红，静脉暗红，动静脉管径比为2：3,颅神经检查,动眼神经、滑车神经及展神经 同司眼球运动 外观：双侧眼裂是否等大等宽，有无眼睑下垂， 眼球有无凹陷，有无斜视 眼球运动：头部不动，双眼注视检查者的手指， 并随之向左右上下运动，有无运动受限、复视 及眼球震颤 动眼神经：分布于上睑提肌，上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌 滑车神经：分布于上斜肌 展神经：分布于外直肌,颅神经检查,动眼神经、滑车神经及展神经 瞳孔：大小及反射 大小：34cm，小于2cm为缩小；大于5cm为扩大 瞳孔反射：光反射：光刺激引起瞳孔缩小；视网膜视神经*中脑顶盖前区艾-魏核（双侧）动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌 调节反射：注视近物引起的双眼内聚及瞳孔缩小；*枕叶视中枢视皮质至中脑纤维动眼神经及艾-魏核双侧瞳孔括约肌及内直肌,颅神经检查,三叉神经： 三叉神经半月节的 周围支分为眼支、上颌支及下颌支 中枢支脑桥触觉纤维终止于感觉主核；痛觉及温度觉终止于三叉神经脊束核交叉至对侧的三叉丘系丘脑外侧群中的腹后内侧核内囊后肢中央后回 三叉神经的运动纤维融合于下颌支内，支配咀嚼肌及鼓膜张肌,颅神经检查,三叉神经 面部感觉：注意周围性支配及中枢性（节段性）支配 咀嚼肌群的运动：咀嚼肌有无萎缩，咀嚼动作能否完成，双侧是否对称，下颌有无偏斜（损害时，下颌向同侧偏斜） 角膜反射：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌 下颌反射：属于脑干原始反射，正常成人不易引出，脑干的上神经元病变时，反射增强,颅神经检查,面神经 感觉纤维：形成鼓索，参加舌下神经，终止于舌前2/3的味蕾 运动纤维：支配除咀嚼肌及上睑提肌以外的面肌、耳部肌及颈阔肌（上部双侧支配，下部对侧支配） 副交感纤维：支配舌下腺、颌下腺及泪腺 味觉 外观及运动：观察额纹、鼻唇沟、眼裂及口角是否对称，让患者做邹额、闭眼、吹哨、露齿，鼓气等动作，注意周围性面瘫及中枢性面瘫,颅神经检查,位听神经（蜗神经/前庭神经） 蜗神经：听力，耳语、表音或音叉检查 任内试验：振动的音叉置于耳旁或乳突部， 正常气导骨导 传导性耳聋时骨导气导 神经性耳聋时气导骨导，但两者时间均缩短 韦伯试验：振动的音叉柄置于前额头颅中线， 比较哪侧音响强， 传导性耳聋时偏向患侧， 神经性耳聋时偏向健侧,颅神经检查,位听神经：前庭神经 眩晕：自身或周围物体的旋转，常伴恶心呕吐 周围性眩晕（内耳及前庭神经）：眩晕较重，头位改变引起眩晕的波动，合并听力障碍，持续时间短，常突然或周期性发作 中枢性眩晕：眩晕较轻，头位改变不影响眩晕程度，较持续 平衡障碍：步态不稳，易向患侧偏斜 眼球震颤：前庭性震颤常引起快相向健侧的旋转性眼震 可做变温试验及旋转试验,颅神经检查,舌咽神经及迷走神经：伴行，常同时受损 舌咽神经 感觉：舌后1/3味蕾；舌后；咽喉部粘膜感觉；颈动脉窦及动脉球 运动：茎突咽肌，提高咽穹隆 副交感：腮腺 迷走神经 感觉：胸腹腔内脏及外耳道 运动：软腭、咽及喉部诸肌,颅神经检查,舌咽神经及迷走神经 感觉：咽部感觉丧失 运动：发音嘶哑或带鼻音、饮水呛咳及吞咽困难，腭垂偏向健侧 咽反射：由于咽部感觉迟钝或丧失，用压舌板轻触咽喉壁时，作呕反射消失 真性球麻痹（周围神经的损害，咽反射及咽部感觉消失）及假性球麻痹（双侧延髓皮质束的损害，咽部感觉及咽反射存在）,颅神经检查,副神经：检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。 作对抗阻力的转头颈及耸肩动作 舌下神经：只接受对侧的皮质延髓束的支配，支配舌肌 单侧麻痹时，伸舌时舌尖偏向对侧 双侧麻痹时，伸舌受限或不能 注意舌肌有无萎缩及震颤,感觉系统检查,检查背景 意识清楚 精神状态较好 充分合作 患者宜闭目，忌用提示性提问 检查内容 浅感觉 深感觉 复合感觉,感觉系统检查,痛觉及温度觉：先交叉后上升 皮肤及粘膜脊髓后根神经节*脊髓背外侧束上升23节段脊髓后角细胞经前连合交叉至对侧，成脊髓丘脑侧束上升丘脑外侧核内囊后肢的丘脑辐射中央后回的感觉区,感觉系统检查,触觉：先交叉后上升 皮肤及粘膜脊髓后根神经节*脊髓后索（传导识别性触觉者在后索内上升与深感觉径路相同）传导一般轻触觉者经前连合交叉至对侧，成脊髓丘脑前束上升丘脑外侧核内囊后肢的丘脑辐射中央后回的感觉区,感觉系统检查,深感觉：先上升后交叉 肌肉、关节及肌腱脊髓后根神经节 *脊髓后索，成薄束（内侧，传导下部躯干及下肢）及楔束（外侧，传导上部躯干及上肢）延髓的薄束核及楔束核交叉至对侧形成内侧丘系丘脑外侧核内囊后肢的丘脑辐射中央后回的感觉区,感觉系统检查,脊神经后根的输入纤维 节段性感觉支配（绝大多数皮节由23个后根重叠支配，故实际损害的平面比体检得知的感觉平面高12节段） 脊神经前支 形成臂丛、腰丛及骶丛重新组合及分配发出周围神经,感觉系统检查,髓内传导束的层次分布： 脊髓丘脑束外侧部来自下部节段；内侧部来自上部节段（同锥体束） 后索外侧部（楔束）来自上部节段；内侧部（薄束）来自上部节段,感觉系统检查,深感觉： 运动觉 位置觉 振动觉 复合感觉（皮质感觉） 精细性感觉，需要浅感觉及深感觉的共同参与 如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉以及感觉强度的比较,运动系统检查,肌肉形态：肌肉外形及体积，有无萎缩或肥大 姿势和步态 自主运动 不自主运动 共济运动,运动系统检查,姿势和步态： 痉挛性偏瘫步态（又称划圈样步态） 痉挛性截瘫步态（又称剪刀状步态） 共济失调步态（又称醉汉步态） 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态（鸭步）,运动系统检查,上运动神经元瘫痪 瘫痪分布以整个肢体为主 肌张力增高，呈痉挛性截瘫 腱反射增强 常有病理反射 无或轻度废用性萎缩 无肌束性颤动 肌电图神经传导正常,下运动神经元瘫痪 瘫痪分布以肌群为主 肌张力降低，呈迟缓性瘫痪 腱反射减低或消失 无病理反射 明显肌萎缩 可有肌束性颤动 肌电图神经传导异常，有失神经电位,运动系统检查,肌张力：静止状态时肌肉的紧张度 检查方法 触摸肌肉的硬度 被动伸屈其肢体以感觉阻力 肌张力增高或降低 肌张力降低：肌肉柔软、阻力小、关节活动范围大，见于下运动神经元病变及小脑病变 肌张力增高：肌肉较硬、阻力大、关节活动范围小，常见于锥体束损害或锥体外系损害,运动系统检查,肌张力增高 痉挛性肌张力增高：锥体束损害，上肢屈肌及下肢伸肌张力增高明显，且被动运动开始时阻力大，终了时小，呈折刀样肌张力增高 强直性肌张力增高：锥体外系损害，伸肌屈肌张力均等增高，被动运动时所遇阻力是均匀的，呈铅管样肌张力增高；若伴有震颤者，出现规则而断续的停顿，呈齿轮样肌张力增高,运动系统检查,肌力：肌肉的收缩力量 检查方法： 一般以关节为中心检查肌群的伸缩力量、外展内收力量或旋前旋后力量 患者自主作肌肉收缩运动 对抗阻力 维持某姿势,运动系统检查,肌力的六级分级法： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动 2级：肢体可在床面上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能抗一定的阻力，但较正常差 5级：正常肌力,运动系统检查,肢体轻瘫检查法 上肢：双上肢向前平举掌心朝下患肢会逐渐旋前及下垂；患肢小指常轻度外展；检查手指肌力（握力）更易暴露与健侧的差别 下肢：患者俯卧或仰卧，双腿屈曲维持90度姿势，患侧小腿会逐渐下落；仰卧时患肢常处于外旋位；检查足背屈肌力更易暴露与健侧的差别,运动系统检查,共济运动 分类： 感觉性共济运动失调：深感觉受损，睁眼时减轻，闭眼时加重，可以主观上调节 前庭性或小脑性共济运动失调：睁眼闭眼时均较重，主观上很难调节 注意有无震颤及言语的顿挫,运动系统检查,共济运动常用的检查方法 指鼻试验：手臂外展，用食指尖触摸鼻尖 小脑病变：同侧指鼻不准，接近目标时动作变慢或出现意向性震颤 感觉性共济失调：睁眼时无困难，闭眼时发生障碍 跟膝胫试验： 小脑病变：抬腿触膝时易出现辩距不良和意向性震颤 感觉性共济失调：闭目时难寻到膝盖,运动系统检查,共济运动常用的检查方法 快速轮替动作：前臂旋前旋后，或一手快速连续拍打对侧手臂，或脚趾扣击地面 小脑病变：动作笨拙，节律慢而不匀 误指试验：上肢前伸，用食指从高处指向检查者伸出的食指，先睁眼后闭眼指。正常人闭眼时误差不超过25度。 小脑病变：同侧上肢向患侧偏斜 前庭病变时：双侧上肢均向病侧偏斜,2019/8/5,35,可编辑,运动系统检查,共济运动常用的检查方法 反跳试验：患者用力屈肘，检查者握患者腕部向相反方向拉，随即突然松手，正常人由于拮抗肌的作用，前臂屈曲立即被制止 小脑病变：回收的前臂可反击自己的身体 平衡性共济失调的检查： 闭目难立征 起坐试验,运动系统检查,共济运动常用的检查方法 平衡性共济失调的检查： 闭目难立征：足并拢站立，双手向前平伸，睁眼，闭目 小脑病变：睁眼闭目均站立不稳，闭目时明显 感觉性共济失调：睁眼正常，闭目时不稳 起坐试验：仰卧，双手交叉放于胸前，坐起，正常人躯干屈曲双下肢下压 小脑病变：双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征,反射检查,浅反射 深反射 病理反射,反射检查,浅反射： 腹壁反射（胸712，肋间神经） 上腹壁反射：沿肋缘下，胸78 中腹壁反射：平脐，胸910 下腹壁反射：沿腹股沟上，胸1112 提睾反射：腰12及生殖股神经 跖反射：骶12及胫神经 肛门反射：骶45及肛尾神经 角膜反射： 咽反射：,反射检查,深反射（腱反射）： 分为消失、减弱、正常、增强、轻微阵挛及持续阵挛 肱二头肌反射：颈56，肌皮神经 肱三头肌反射：颈67，桡神经 桡反射：颈56，桡神经 膝反射：腰24，股神经 踝反射：骶12，胫神经 阵挛：髌阵挛；踝阵挛,反射检查,病理反射 霍夫曼征： Babinski征： Chaddock征：沿外踝下方划至足背外侧 Oppenheim征：沿胫骨前自上而下加压推移 Gordon征：挤压腓肠肌 Schaeffer征：挤压跟腱 罗索利莫征：扣击足底基底部跖面 Gonda征：紧压足第4、5趾向下，数分钟后突然放松,脑膜刺激征,克氏征(kernig)：仰卧，髋及膝关节屈曲成90度，检查者将其小腿在膝关节处伸直，如伸直受限（135度）而疼痛为阳性 布氏征（Brudzinski）：仰卧，检查者前屈其颈部时发生双侧髋、膝部屈曲，或一侧下肢膝关节弯起，检查者使该侧大腿向腹部屈曲时，对侧下肢发生屈曲，均为阳性,昏迷患者的检查,意识障碍的解剖基础： 意识障碍的维持需要正常的大脑皮质及脑干网状结构不断地将内外各种感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质（即上行性网状激活系统） 若弥漫性大脑皮质或脑干网状结构（通常在中脑水平）发生损害或功能抑制时，都可引起意识障碍,昏迷患者的检查,详细了解病史 一般检查：重点生命体征 不同类型的呼吸节律失常 大脑广泛损害潮式呼吸 中脑被盖部损害中枢神经原性过渡呼吸 脑桥首端被盖部损害长吸式呼吸 脑桥尾端被盖部损害丛集式呼吸 延髓损害共济失调式呼吸,昏迷患者的神经系统检查,瞳孔 眼底 偏瘫体征 脑干功能检查（脑干原始反射）：正常状况下，这些反射由于大脑皮质的抑制而不能被引出，反射中枢位于脑干，当双侧的皮质脑干束（锥体束）受损时，脑干原始反射出现，可有助于判断脑干有无损害，并可估计患者预后,昏迷患者的神经系统检查,有无偏瘫体征 一侧大脑半球广泛病变，常伴有眼球及头部向病灶侧偏斜，偏瘫侧的腱反射及腹壁反射消失，单侧或双侧出现病理反射，深昏迷时，腱反射的不对称性可不明显（急性期常呈软瘫） 将上肢平举，突然释放后偏瘫侧坠落较快 偏瘫侧下肢常外旋，不能支撑体重，重刮足底偏瘫侧下肢反应差或消失 重压眶上缘，健侧上肢可出现防御反应病侧无，从患者的痛苦表情中可判断有无面瘫,昏迷患者的神经系统检查,脑干原始反射 睫脊反射：对颈部皮肤给以疼痛刺激后，同侧瞳孔散大 眼头反射：将患者头部快速向一侧旋转，或将头部前屈后仰，眼球便向头部转动的相反方向移动，然后逐渐回到中线位 紧张性颈反射：向一侧旋转病人头部，面部所向一侧上下肢出现强直性收缩，颈部所向一侧上下肢屈曲,神经科常见疾病,江开达,脑卒中,脑部血液供应 颈内动脉系统：供应大脑前3/5 椎-基动脉系统：供应大脑后2/5、小脑及脑干 脑基底动脉环：颈内动脉系统及椎-基动脉系统 脑血管具有自动调节功能：平均动脉压70170mmHg范围内 脑组织对缺血/缺氧非常敏感，血流被完全阻断几秒钟之内意识丧失；58分钟可以产生永久性损害,脑卒中,血管病变（动脉硬化、动脉瘤、血管畸形及脉管炎等） 血压（高血压或低血压）和/或血液变化（血液流变学异常及血液病等） 中风 缺血性中风：短暂脑缺血发作/脑梗死（脑血栓形成及脑栓塞） 出血性中风：脑出血及蛛网膜下腔出血 混合性中风：同时或先后有出血、缺血性病损,脑卒中,脑卒中,脑卒中,病毒性脑炎,单纯疱疹病毒脑炎 流行性乙型脑炎 带状疱疹病毒脑炎 肠道病毒性脑炎 腮腺炎病毒脑炎 其他病毒性脑炎,单纯疱疹病毒脑炎,由单纯疱疹病毒引起，呈散发性，占病毒性脑炎的2%-19%。 型病毒：占大多数，成人及少年儿童。 型病毒：新生儿。,单纯疱疹病毒脑炎-病理,选择性侵犯颞叶和额叶底部，海马等边缘系统，呈不对称分布。 脑组织可出现水肿、软化、出血性坏死。 镜下：脑膜和血管周围淋巴细胞浸润， 小胶质细胞增生，可见嗜酸性包涵体，内有疱疹病毒抗原。,单纯疱疹病毒脑炎-临床表现,前驱期：呼吸道感染症状、发热、头痛、乏力、精神改变，持续一到数天。 以精神症状为首发表现者占1/3，如定向障碍，行为紊乱、精神错乱、近事遗忘、幻觉、意识障碍等。,单纯疱疹病毒脑炎-临床症状,神经症状： 脑膜炎表现：头痛、呕吐、脑膜刺激症。 定位症状：失语、斜视、偏瘫、肌张力增高、腱反射改变、病理症、抽搐等。 严重者可意识障碍，昏迷，颅内压增高导致脑疝死亡。,单纯疱疹病毒脑炎-实验室检查,周围血：中性粒增高。 脑脊液： 压力增高， 细胞数正常或增多，可达1000*106，以淋巴细胞为主， 蛋白质正常或轻度增高， 糖含量正常或降低， 疱疹病毒抗体滴定度：脑脊液和血清中都升高 脑电图特征表现：两半球弥漫性或在其基础上出现 双侧或单侧颞叶23次/秒的高幅尖波或慢波,诊断和鉴别诊断,急性起病。 发热、精神症状、抽搐、意识不清、偏瘫、或颅压增高等。 局灶性的颞叶或额叶损害的症状及体征。 脑电图异常。 血清和脑脊液的病毒免疫检查可确诊。 鉴别：与脑肿瘤、脑脓肿、精神疾患、其他病毒脑炎鉴别。,单纯疱疹病毒脑炎-治疗,加强护理、维持水和电解质平衡、保持呼吸道通畅。 降颅压：甘露醇等。 抗病毒治疗 首选阿昔洛韦，应及早应用，4天内应用疗效明显。 剂量10mg/kg，或500mg，加入液体中每8小时一次，10-14天为一疗程。,单纯疱疹病毒脑炎-预后,死亡率：50%70%以上，应用阿昔洛韦后已经明显下降。 存活者可遗有失语、运动障碍、癫痫发作、痴呆等后遗症。,癫痫,病因： 婴幼儿：围产期意外、脑急性感染、脑先天性发育异常 儿童期：脑急性感染及脑外伤 成年期：脑肿瘤 老年期：脑血管疾病 分类： 继发性癫痫：脑部疾病或影响脑代谢的全身性疾病引起 原发性癫痫：病因不明,癫痫-发作分类,部分性发作 单纯部分性发作： 复杂部分性发作：旧指精神运动性发作；自动症 继发性全身性强直-阵挛发作： 全身性发作 全身性强直-阵挛发作：大发作 失神发作 肌阵挛性发作 失肌张力性发作,癫痫-临床表现,大发作 强直期：意识丧失、倒地、骨骼肌持续性收缩，可有尖叫，