课件：水电解质失衡bjj.ppt

水、电解质代谢障碍,水、电解质代谢障碍,概述 水钠代谢障碍 钾代谢障碍 镁代谢障碍 钙磷代谢障碍,机体内环境恒定,细胞外液理化特性的相对恒定 维持正常生命活动的基本条件,容量和分布 渗透压 离子浓度和比值 电中性 酸碱度（pH） 温度,水、电解质平衡, 酸碱平衡, 体温恒定,体液,水+溶质，约占体重60%,细胞内液 40%,组织间液 15%,血液 5%,细胞外液 20%,体液容量及分布,40%,透细胞液 2%,体液中的电解质,阳离子,阴离子,细胞 外液,Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,细胞 内液,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,组织间液、血浆不同在于蛋白含量,体液渗透压,体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目,正常血浆渗透压 阳离子(151) 阴离子(139) 非电解质(10) 300mmol/L (280 310 mmol/L),晶体渗透压（电解质） 胶体渗透压（蛋白质） 血浆内 蛋白质(50g/L) 电解质 (10g/L) 但由蛋白质产生的渗透压仅占血浆总渗透压的1/200,渗透作用示意图,Na,H2O,H2O,H2O,H2O,Na,H2O,H2O,Na,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,水、电解质代谢障碍,概述 水钠代谢障碍 钾代谢障碍 镁代谢障碍 钙磷代谢障碍,钠水出入平衡,水平衡：,概述(1),钠平衡：,体钠分布 45mmol/kg,骨 （40%） 细胞外液（50%） 130-150mmol/L(血浆) 细胞内液（10%） 10mmol/L,多摄多排,少摄少排,不摄不排,概述(1),90%,钠水出入平衡,体液平衡的调节,渴觉中枢,概述(2),下丘脑,血浆渗透压 血容量,刺激渴感饮水行为（维持水平衡）,ADH,下丘脑,血浆渗透压 血容量,远端小管重吸收水 （维持水平衡）,体液平衡的调节,醛固酮,心房肽,概述(2),肾上腺 皮质,血容量,远端小管保钠排钾 （维持钠平衡）,心房肌,急性血容量 血钠 Ang,肾素 维持 抗醛固酮 钠 抗Ang 平衡,血管紧 张素,RAAS,血容量,Ald分泌 肾重吸收Na （维持钠平衡）,血浆渗透压,血容量,血浆渗透压,渴觉中枢、ADH 保水,渴觉中枢、ADH,醛固酮 保钠,1%,4%,概述(2),体液平衡的调节,脱水 (dehydration),体液量明显减少（丢失体液量至少超过体重的2%）并出现一系列机能和代谢变化的一种病理过程。,脱水,低渗性脱水（低容量低钠血症） 高渗性脱水（低容量高钠血症） 等渗性脱水,脱水类型及其主要特征,类 型 水钠丢失比例 血浆渗透压 血清钠浓度 (mmol/L) (mmol/L) 高渗性 低渗性 等渗性,失水失钠 310 150,失水失钠 280 130,等比例丢失 280310 130150,低渗性脱水 Hypotonic dehydration （低容量低钠血症）,伴细胞外液的低钠血症: 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?, 130mmol/L 280mmol/L,低渗性脱水,(1)原因及机制,体液（等渗或低渗液）排出, 单纯补水,原因 机制, 肾外原因 经消化道、皮肤、体腔,低渗性脱水, 肾性原因 长期限钠利尿 肾脏疾患 肾上腺皮质功能不全,(2)对机体的影响,机体代偿机制,低渗性脱水,对机体的影响,体液量,渗透压,血 浆,细 胞 外 液,细 胞 内 液,血 浆,细胞 外液,细 胞 内 液,脑细胞水肿,循环 衰竭,脱水貌,尿？ 尿钠？,低渗性脱水,临床表现：细胞外脱水,高渗性脱水 Hypertonic dehydration （低容量高钠血症）,伴细胞外液性高钠血症 特征: 失水 ? 失钠 血钠浓度? 血浆渗透压 ?, 150mmol/L 310mmol/L,高渗性脱水,(1)原因和机制,纯水或低渗液丢失过多,入水,出水,单纯失水：皮肤（发热）、肺、 肾（尿崩症）,丧失低渗液：消化道、皮肤（大汗）、 肾（渗透性利尿）,高渗性脱水,水源、渴感、饮水行为,障碍,(2)对机体的影响,细胞内液,机体代偿机制,高渗性脱水,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,对机体的影响,细 胞 外 液,血 浆,细 胞 内 液,体液量,渗透压,血 浆,细胞 外液,细胞 内液,早/轻：ADH,CNS功能障碍 （脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,等渗性脱水 isotonic dehydration,血钠浓度正常的细胞外液: 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?,等渗比例 正常 正常,等渗性脱水,(1)原因和机制,丢失等渗液,等渗性脱水,大量消化液丢失 大量胸腹水 大面积烧伤等,等 渗 性 脱 水,(2)对机体的影响,等渗性脱水,机体代偿机制,血容量,对机体的影响,等渗体液,血 浆,细 胞 外 液,细 胞 内 液,血 浆,细胞 外液,循环 衰竭,脱水貌,临床表现,尿少 尿钠少,等渗性脱水,细 胞 内 液,重者细胞内液也,脱水间的相互关系,脱水时的体液分布,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,三型脱水比较,处理原则,高渗：补充水分，口服为主，必要时静脉输入 （葡萄糖液为主，适当补充生理盐水） 低渗：口服或静脉补充等渗盐水，必要时3盐水 等渗：输注1/22/3等渗氯化钠溶液,防治原发病，去除病因,低钠血症,高钠血症,正常钠血症,低 钠量 正常 高,低 容量 正常 高,等容量性高钠血症,高容量性高钠血症,等容量性低钠血症,高容量性低钠血症,高容量性正常钠血症,水钠代谢障碍的分类,水中毒 (water intoxication),高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremia,2019/8/5,35,可编辑,水摄入过多（尤其是静脉输入） + 肾排水能力,ADH分泌过多 ADH分泌异常增多综合征（SIADH）恶性肿瘤等应激状态剧痛、失血、休克、外伤等 某些药物吗啡、扑热息痛等 （等容量性低钠血症的重要机制）,1、原因和机制,急性肾功能衰竭,细胞外液,细胞水肿,脑水肿、颅内高压,2、对机体的影响,胞外液 转入胞内,厌食、肌无力等,3、处理原则,防治原发病，去除病因 停止或限制水分摄入 出现脑水肿者，用高渗盐水，强力利尿。,水肿 edema,过多液体在 组织间隙 或 体腔 内积聚,积水 hydrops,（二）水肿 (Edema) （高容量性正常钠血症）,局部性,全身性,心性、肝性、肾性 营养不良性、特发性,炎性、淋巴性、 血管神经性,分类,按分布范围,按发生原因,anasarca edema,local edema,组织间液,体 液 （60%）,细胞内液 （40%）,血 浆,回 收,渗 出,摄 入,排 出,体内外 液体交换,血管内外 液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液 （20%）,机理,有效流体静压 25,有效胶体渗透压 17,实际滤过压 8, 组织液生成过多,1.血管内外液体交换失平衡,机理,（1）毛细血管流体静压 （2）血浆胶体渗透压 （3）微血管壁通透性 （4）淋巴回流受阻,血管内外液体交换失衡 的机制和原因,（1）毛细血管流体静压,原因,动脉充血,原因,血浆 白蛋白 减少,（2）血浆胶体渗透压,原因,血浆蛋白含量 组织液蛋白含量,（3）微血管壁通透性,原因,水肿液蛋白含量高,（4）淋巴回流受阻,丝虫病 淋巴回流受阻,组织间液,体 液 （60%）,细胞内液 （40%）,血 浆,回 收,渗 出,摄 入,排 出,体内外 液体交换,血管内外 液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液 （20%）,机理,球管平衡和失衡,钠水潴留,2.体内外液体交换失平衡,机理,肾排钠水,球管失衡,钠水潴留,球管失衡体内外液体交换失衡的根本原因,(1)肾小球滤过率, 广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显,交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩,心衰 肾病综合症等,急性、慢性肾小球肾炎,肾小管重吸收未相应减少 排钠、水, 有效循环血量 (ECBV)肾血流量,(2)肾小管重吸收,近端小管 重吸收钠水, 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌, 心房肽分泌 肾小球滤过分数 肾血流重新分布,肾小球滤过未相应增加 排钠、水,远端小管和集合管 重吸收钠水, 心房钠尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP),ANP 分泌,近端小管重吸收钠水,抑制醛固酮分泌 作用减弱,抑制近端小管重吸收钠 作用减弱,有效循环血量(ECBV) ,心衰 肾病综合症等,交感神经兴奋,入球小动脉粗而短 收缩+,出球小动脉细而长 收缩+,RBF (300),GFR：肾小球滤过率 RBF：肾血流量, 肾小球滤过分数 (filtration fraction, FF),30%,GFR (65),GFR (90),FF,无蛋白液滤出 肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度,钠水重吸收增多,有效循环血量减少,肾小管周围毛细血管血流量,RBF,近 髓 肾 单 位,皮 质 肾 单 位,重吸收强,重吸收弱, 肾血流重分布,90血流,10血流,ECBV,灌注压,GFR,（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征） ECBV 肾血流量,入球小动脉 牵张感受器,流经致密斑钠量减少,肾素,血管紧张素,近球 细胞, 醛固酮分泌 (aldosterone, ALD),醛固酮,肝硬化,下丘脑 神经垂体,渗透压-R,容量/压力-R,ADH ,肾小管 重吸收水,ECBV, 抗利尿激素分泌 (antidiuretic hormone, ADH),渗透压,漏出液(transudate) 比重 1.015 蛋白含量 25gL 细胞数 500个100ml,（1）水肿液的性状,渗出液(exudate) 1.018 可达3050gL 可见多数白细胞,特点及影响,意义 多数水肿 炎性水肿,1. 水肿的特点,（2）水肿的皮肤特征,动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷 更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。,凹陷性水肿 (pitting edema),显性水肿 (frank edema) 隐性水肿 (recessive edema),组织间隙水,胶体网状物吸附,游 离,(99%),(1%),（3）全身性水肿的分布特点,重力效应（心脏性水肿下垂部位）,组织结构特点（肾性水肿眼睑）,局部动力学（肝性水肿腹水）,毛细血管流体静压 血浆胶体渗透压 微血管壁通透性 淋巴回流受阻,肾小球滤过率 肾血流量 肾小管重吸收 肾小球滤过分数 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌 心房肽作用 ,心力 衰竭,一、心性水肿,常见水肿