课件：急救医学第六章心脑血管系统急症.ppt

积极的治疗，对挽救病人的生命有重要的意义。 急性心肌梗死的预后与治疗时间的早晚密切相关。病理实验资料显示，心肌坏死首先发生在心内膜，然后逐渐向心外膜延伸。 冠脉闭塞： 18分钟后心内膜下心肌细胞便出现坏死； 3小时后坏死区可扩展到全层的2/3； 4-6小时即可引起穿壁或几乎穿壁性坏死。 施行再灌注治疗在不同时间有不同的治疗效果： 闭塞40分钟内进行再灌注治疗可挽救60%-70%的缺血 区域。 闭塞3小时后再灌注，仅可减少梗死面积的10%-20% ，6小时后再灌注对挽救处于缺血危险状态的心肌效果差。因此，早期正确的院前急救患者的预后极其重要，对病情严重的病人，发病后宜就地进行抢救，待病情稳定容许转送时，才转送医院进行治疗。,（一）危险因素 1.姓别 研究表明，60岁以下男性冠心病发生率较女性高2倍多，男性较女性患冠心病的危险性更大。然而，心血管病事件的死亡率中女性比男性高。提示均应增强冠心病危险性意识。 2、年龄 男性在60岁以前，冠心病发病随着年龄增加而显著增加，女性从50岁开始，呈相同趋势。各种危险因素对中老年人的影响远远大于年轻人，高血压、高血脂症和糖尿病等许多危险因素均随年龄增加而发生率增加。临床上也常用年龄作为斑块负荷的附带指标。由于危险因素在各个年龄段均起作用，所以，除非预期寿命严重受限，减少危险因素适用于各年龄段。 3、家族史 一般而言，冠心病家族史中亲属发生冠心病的时间越早，亲缘关系越近，患病亲属越多，其冠心病的危险性越高。危险因素的筛选应考虑那些发生冠心病年龄较,早（男性小于55岁，女性小于65岁）患者的一级亲属。通常亲属65岁以后出现事件者不予考虑，非直系亲属意义不大。早发冠心病家族史可用来评价健康个体发生冠心病的风险。 4、高血压 高血压是冠心病的独立危险因素。Framingham研究显示，高血压患者较血压正常者冠心病发生危险增加2倍。我国的研究表明，收缩压每增加10mmHg或舒张压每增加5mmHg，9年内患心肌梗死（MI）或冠心病猝死的危险分别增加28%或24%。 5、吸烟 开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、吸烟年数越长患冠心病的危险越大，冠状动脉病变越严重。我国的前瞻性研究表明吸烟者比不吸烟者冠心病发生的危险增加2.2倍。有研究显示心血管疾病中有近1/5的患者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸烟而使患病风险增高。 6、糖尿病 糖尿病患者有一系列代谢异常，使冠心病的发病危险大大增高。约有80%的糖尿病患者死于心血管疾病，有研究显示冠心病的危险性与血糖水平相关，且与其他危险因素同时存在时，冠心病危险性增加更为明显。ATP将糖尿病定位冠心病的高危症。,7、肥胖 除遗传因素外，高脂、高热量饮食及运动减少也是当前肥胖急剧增多的主要原因。常用体重指数BMI BMI计算公式=实际体重/身高（m）2 女性胸腰臀三围的黄金比例 胸围=身高 X 0.51 ( 如:身高160cm的标准胸围=160cm X 0.51=81.6cm 腰围=身高 X 0.34 ( 如:身高160cm的标准腰围=160cm X 0.34=54.4cm 臀围=身高 X 0.542 ( 如:身高160cm的标准臀围=160cm X 0.542=86.72cm 腰臀比：腰围/臀围男子大于0.95、女子大于0.85为肥胖,体重指数BMI最佳水平为2022，肥胖以腹型肥胖为多（腰围/臀围比增高），ATP 认为超重及肥胖是冠心病的主要潜在危险因素，明确它们是干预的直接靶标。 8、胰岛素抵抗 当体内胰岛素的敏感性降低时，会导致高胰岛素血症，称为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅是糖尿病的主要病理特征，也是高血压、冠心病、肥胖及ACS（急性冠脉综合征）发生的独立危险因素。身体脂肪过量和体力活动少可促进胰岛素抵抗的发生，遗传因素可能是胰岛素抵抗的主要原因。与胰岛素抵抗有关的一类代谢综合征越来越受到重视，ATP 将代谢综合征作为降低冠心病危险的治疗的第二靶标。 9、总胆固醇（TC） 血清TC在4.5mmol/L以下冠心病较少，冠心病患者血清TC多数在5.06.5mmol/L。水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1%，冠心病的危险性可减少2%，多项临床试验表明，降低胆固醇有利于减少冠心病患者的死亡和MI，未有明确患冠心病的患者，降低胆固醇亦会减少心脏的害处。 （二）诱因 凡是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心病患者发生急性心肌梗死，常见的诱因如下：,1、过劳 做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体力活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗死。 2、激动 有些急性心肌梗死病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。 3、暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心肌梗死的发病率较高。进食大量高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏度增加，血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4、寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。这就是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季节急性心肌梗死发病率较高的原因之一。 5、便秘 便秘在老年人当中十分常见，但其危害性却没有得到足够的重视。临床上，因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并不少见。所以，应引起老年人足够的重视，努力保持大便通畅。,二、临床表现 1、先兆症状 20%60%的急性心肌梗死病人有先兆症状。先兆症状最为突出的为疼痛，其性质、发作时间伴随感觉及对硝酸甘油的敏感性与既往心绞痛均有较大的差别。其他可有全身症状如发热、乏力、出汗等，胃肠道症状如恶心、呕吐和上腹部胀痛等，还有心律失常、低血压、休克和心力衰竭等等。 2、发病表现 典型的急性心肌梗死的临床症状并不难识别，大多表现为显著的心前区或胸骨后疼痛，疼痛多表现为绞榨式、紧缩样、压迫感、伴有恶心、呕吐等，持续时间长，一般均超过15分钟，含服硝酸甘油及休息均不能缓解，如果又有高脂血症、糖尿病、高血压等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。 不典型的心肌梗死，由于表现多样，常会造成误诊和漏诊。非典型心肌梗死主要有以下几种：,无痛性心肌梗死多见于老年患者，发病后常无明显的胸痛表现，而仅表现为面色苍白、出汗、呼吸困难、神志淡漠、血压下降等。这是由于年迈疼痛反应迟钝，或因病情来势凶猛，心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。为此，对于老年患者，一旦出现这一反常态的表现（不一定自诉心脏不适），即应做心电图检查。 以突然晕倒或抽搐表现的心肌梗死是一种比较严重的心肌梗死类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成心律失常，如室性心动过速、心室纤颤、心房纤颤、心脏停搏等，会使病人发生晕厥或抽搐。 部分急性心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如：表现为咽喉疼痛、牙痛、颈背痛、腹泻等，似乎与心脏病风马牛不相及。但对于中年以上的病人，如果反复出现或上述症状突然加重时，也应想到急性心肌梗死的可能。中老年人的急性心肌梗死症状多不典型，无疼痛或疼痛不剧烈的患者，应注意下列情况： 凡40岁以上的患者，出现原因不明的大汗淋漓，脉,搏弱、面色苍白、血压下降等休克表现时，应考虑急性心肌梗死的可能； 高龄患者，突然出现呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰或咳血等心力衰竭表现，或者出现严重的心率失常而无其他原因可查者，也应考虑急性心肌梗死的可能； 高血压病患者突然血压显著下降，尤其同时伴有心力衰竭者，也应想到急性心肌梗死的可能。,三、辅助检查 凡疑有急性心肌梗死可能的，均应行心电图检查。心肌酶谱定性检查，有条件时应尽快检测，无条件时在患者生命征稳定后要尽快采血备查。 四、诊断与鉴别诊断 诊断程序 1、询问胸痛史 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相区别。,2、迅速评价初始18导联心电图 对疑诊急性心肌梗死患者应争取在10分钟内完成临床检查，18导联心电图室院前诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断急性心肌梗死的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用于确定即刻处理方针。对有适应征的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗。 3、急性心肌梗死的诊断 1）急性心肌梗死的诊断标准：,（1）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标记物（肌红蛋白或肌钙蛋白I、肌钙蛋白T,其中肌钙蛋白更具心脏特异性）浓度的动态改变。 必须至少具备3条标准中的2条。 五、院前急救措施 急性心肌梗死院前急救的基本任务是帮助急性心肌梗死患者安全、迅速的运转的医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。到达现场后先做好三方面的工作,一、一般措施： 1、体位平卧； 2、建立静脉通道； 3、给氧； 4、监测心电图、生命体征； 二、评估有无生命危险； 三、诊断与鉴别诊断。 第二节 急性脑血管病 一、概 述 脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病。脑卒中，又称中风或脑血管意外，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病，1989年世界卫生组织将其定义为由于血管病变而导致剧烈的神经功能失调并伴有神经中枢相关症状和体征，也可定义为至少24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。临床常见的有短暂性脑缺血发作（TIA）/脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉系统血栓形成等,二、临床表现 （一）短暂性脑缺血发作（TIA） 1、好发年龄、性别 好发于老年人，男性多于女性。 2、TIA的临床特征：发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般10-15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。 3、TIA的症状 是多种多样的，取决于受累血管的分布。 （1）颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点，或有时眼前有阴影摇晃，光线减少。,大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现语言困难（失语）和认知及行为功能的改变。 （2）椎基底动脉系统的TIA:通常表现出眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕或恶心很少是由TIA引起。椎基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、二便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫发作症状。 （二）脑梗死 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等、呕吐、昏迷等全脑症状。,2、临床分型（OCSP）由于脑梗死的部位及大小、侧枝循环代赏能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（3-6小时内）迅速准确分型。 （OCSP）临床分型标准： （1）完全前循环梗死（TACI）表现为三联综合症，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经系统活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 （2）部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCI远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。,2019/8/5,17,可编辑,（3）后循环梗死(POCI)：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。可表现为同侧脑神经瘫痪及 （4）腔隙性梗死（LACI）表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 （三）脑出血 1、临床特点 （1）多在动态下急性起病 （2）突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐、可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激。,2、各部位脑出血的临床特征 1）壳核出血：是最常见的脑出血，占50%60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。 （3）对侧偏盲 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。 2）丘脑出血，约占20% （1）丘脑性感觉障碍，对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。,（2）运动障碍，出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 （3）丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难、复述差，朗读正常。 （4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。 （5）眼球运动障碍：眼球向上注意麻痹，常向内下方凝视。 3）脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。 （1）中脑出血：突然出现复视，、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍，去大脑强直。 （2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、,交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征。 （3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降、呼吸节律不规则、心率紊乱、继而死亡； 4）小脑出血：约占10%。 （1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。 （2）有眼震、站立和行走不稳，肢体共济失调，肌张力降低及颈项强直。 （3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及第四脑室、脑干受压。,5）脑叶出血：占5%10% （四）蛛网膜下隙出血 蛛网膜下隙出血的临床表现主要取决于出血量，积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式 多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状 突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征 脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。,（五）颅内静脉系统血栓形成 颅内静脉系统血栓的临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下临床特点： 1、起病方式：有多种，其中亚急性（48小时30天）起病者占多数（73%） 2、临床表现 （1）不仅复杂多样，而且除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性。即可表现为单纯颅内压增高，也可有伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累的表现（瘫痪、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等），还可表现为以意识障碍为主，颇似亚急性弥漫性脑病者。,（2）由于脑静脉间吻合丰富，尤其是大脑皮质静脉受累时，症状体征波动多变；可为单侧或双侧，亦可左右交替；分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点。 （3）伴发脑实质出血（出血性梗死、皮质下血肿）或 及蛛网膜下隙出血也较脑动脉血栓为多。 （4）各年龄组均可发病，年轻患者居多；常无高血压、动脉硬化病史。,三、辅助检查 正确的神经系统检查对脑卒中的诊断有着决定性作用，一旦怀疑急性脑血管病，没有必要在院外进行过多的化验检查，在确保患者生命体征平稳的前提下，以最快的速度将患者运送到有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院，“时间就是大脑”，有些特殊治疗如溶栓等，要求在患者开始发病到开始治疗之间的时间间隔不能超过3小时。为鉴别诊断，可行指测血糖，排除低血糖引起的类似脑卒中的神经系统损害。,四、诊断与鉴别诊断 及时识别脑卒中并快速送到医院进行救治，是关系到患者能否得到最好救治效果的关键因素之一。缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（3-6小时）。因此如何缩短从呼救EMS反应卒中的识别运转颅脑影像检查处理之间的时间延误，对脑卒中的抢救至关重要。这是一个社会系统工程，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作。公众尤其是EMS人员应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动。医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。,（一）脑卒中的识别 医务人员应掌握脑卒中常见的症状，公众也应该对脑卒中的常见表现有所有了解。脑卒中的常见症状： （1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清楚或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视 （6）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。 （7）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。 （8）头痛（通常是严重且突然发作）或头痛的方式意外改变。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,在医院前实施全面的神经系统检查是不切实际的，因为这将导致到达急诊（ED）的延迟。建议使用已获得认可的评估工具：幸幸那提院前卒中评估或洛杉矶院前卒中评估（LAPSS）如下表 洛杉矶院前卒中筛选表（LSPSS）超链接 评估急性、非昏迷、非外伤性的神经系统病症：如果条目中16的检查结果均为“是”（或“不详”），在病人（可疑卒中）到达之前通知医院，如果结果为“否”，应采取适宜的治疗方法。 说明：LAPSS中，所有项目均为“是”或“不详”，敏感度为93%，特异度为97%，如果不符合LAPSS标准，也不能完全除外脑卒中。 （二）诊断思路 尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。,（1）临床病史：仍然是诊断的重要依据，典型者表现为突然发病，迅速进展的脑部受损征象，如：