课件：甲亢】检验科董玲.ppt

甲状腺功能亢进症,石嘴山中心医院 董 玲,定 义,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,甲亢的病因分类,六大类 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿） 发病机制：自身免疫性疾病。 遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves病,高代谢 征候群,甲状腺 肿大,胫前粘液 性水肿,浸润性 突眼,其它自身 免疫病,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大 眼征,TH分泌过多 征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群： （1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热 （2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高 （3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低 （4）蛋白质分解增强：体重下降 精神、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。 体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快； 心律失常：房早、房颤常见； 心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音； 收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大； 心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统： 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦 肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪 其他： 月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,高 代 谢 征 候 群,怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,糖耐量减低 糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡 体重减轻,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,产热 散热,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常 SBP DBP 脉压,多食、易饥 大便次数增多,肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动,左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情 不平行,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性 眼球前突（18mm） 眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征) 眼球内聚欠佳（Mobius征） 下看时上眼睑不能随眼球下落 （Von Crsefe征） 上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,浸润性突眼,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性 / 良性,浸润性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊类型的临床表现,1、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。 2、甲亢心脏病 3、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢 5、妊娠期甲亢 6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病,特殊临床表现,甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。 妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,化验检查,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH：诊断甲亢最主要的指标。 3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前 4、T3抑制试验 5、TRH兴奋试验 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,99.95%T4 99.5%T3 -TBG、ALB.,TT4、TT3,FT4、FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,T3、T4 TSH“对激素”检查 促甲状腺激素（TSH） 理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。 实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。,甲状腺自身抗体检查,TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率100%,也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40% 检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),TSH受体抗体（TRAb）,2019/8/5,44,可编辑,TSAb 采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平 阳性率85%100%,眼部CT/MRI 诊断GO（弥漫性毒性甲状腺肿眼病）,影像学检查,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响 肾病综合征 应激、吸收不良,受影响因素少 短期内可重复 不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺 结节,鉴别甲状腺肿、 甲状腺炎、碘甲亢,诊 断,功能诊断 “甲状腺性甲亢”,病因诊断 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸润性突眼,胫前粘液 性水肿,TH分泌过 多征候群,Graves病,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等诱因 临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征 实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,鉴别诊断,1、单纯性甲状腺肿 2、神经官能症 3、其他 例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,甲亢病因鉴别,甲状腺ECT,摄99mTc参数,亚急性甲状腺炎,“热结节”,毒性腺瘤,多结节性毒 性甲状腺肿,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。 甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,治疗方法,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,适应症,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,基础治疗,25岁以上,药物过敏或 不愿用药者,中重度甲亢 药物效果差 或不愿用药,甲状腺巨大 产生压迫,胸骨后甲状腺 肿伴甲亢,结节性甲状腺 肿伴甲亢,不宜手术或 术后复发者,高功能结节,20岁以下,孕妇,术前准备,放射前后,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型 支气管炎时改 用1阻滞剂,治疗后甲肿或 突眼加重时,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度 摄取浓集碘,131I释放射线 破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴 细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,甲减,放射性 甲状腺炎,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲状腺危象,甲状旁腺功能,甲减,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比马唑（甲亢平 CMZ） 作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者； (3) 术前准备； (4) 术后复发而不宜用131I治疗者； (5) 放射性131I治疗前后的辅助治疗。 剂量和疗程 ： 初治：MTU/PTU：300450mg/d MM/CMZ：3040 mg/d 减量：MTU/PTU：50100mg/次 MM/CMZ：510 mg/次 维持 MM/CMZ：510 mg/d MTU/PTU：50100mg/d 总疗程约1.52.5年,抗甲状腺药物治疗,不良反应： （1）粒细胞减少 （2）药疹 （3）肝损伤 （4）甲减,抗甲状腺药物治疗,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药 甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、 T3抑制试验恢复正常,抗甲状腺药物治疗,其它药物 复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、 抑制T4转 化为T3,放射性131I治疗,作用机理： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成 适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节 禁忌证（1）年龄20岁 （2）妊娠、哺乳期妇女 （3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4) 活动性浸润性突眼 （5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症： （1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药 （2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢 （4）结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症： （1）较重或较快的浸润性突眼 （2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术 （3）妊娠中晚期 （4）手术后复发,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应： 受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。 支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重 疾病,甲亢 未治,过度 挤压,发 病 机 理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm 以 上,39 以 上,烦 躁 不 安,大 汗 淋 漓,恶 心 呕 吐,未 达 140bpm,未 达 39,兴奋 焦虑,出 汗 增 多,食 欲 减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,对症支持,首选PTU,复方碘溶液 碳酸锂,受体阻滞剂 糖皮质激素,透析、血浆置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU 复方碘溶液,浸润型突眼的防治,（1）夜间高枕卧位 限盐利尿 （2）免疫抑制剂 （3）控制高代谢症状 （4）球后放射治疗 （5）L-T4与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的治疗,1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU 2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切 哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全 妊娠期禁用放射碘,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘：立即给予足量ATD，控制甲状腺功能至正常。 131I治疗：经ATD治疗控制甲状腺毒症症状后，尽早给予大剂量的131I破坏甲状腺组织。 受体阻滞剂：普萘洛尔（40-60mg q6-8h）,护理评估,1.病史 （1）患病及治疗经过：详细询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，如有无疲乏无力、怕热、多汗、低热、多食、消瘦、急躁易怒、排便次数增多，有无心悸、胸闷、气短等。,（2）心理-精神-社会状况：评估病人患病后对日常生活的影响，是否有睡眠、活动量及活动耐力的改变。 有无焦虑、恐惧、多疑等心理变化。 注意病人及家属对疾病知识的了解程度。 病人所在社区的医疗保健服务情况。,2.身体评估 （1）一般状况：生命体征，意识精神状态，营养状况 （2）皮肤黏膜：评估皮肤是否湿润、多汗，有无皮肤紫癜，胫骨前皮肤有无增厚、变粗及大小不等的红色斑块和结节。 （3）眼征：观察和测量突眼度。评估有无眼球突出、眼裂增寛，有无视力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小，有无角膜溃疡等。,（4）甲状腺：了解甲状腺肿大程度，是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。 （5）心脏、血管：有无心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等，有无周围血管征。 （6）消化系统：有无稀便、排便次数增加等。 （7）骨骼肌肉：有无肌无力、肌萎缩和杵状指等。,常用护理诊断/问题,1、营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。 2、活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。 3、应对无效 与性格及情绪改变有关。 4、有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关 5、潜在并发症：甲状腺危象。,护理措施及依据,1、营养失调：低于机体需要量 （1）体重检测：经常测量体重，根据病人体重变化情况调整饮食计划。 （2）饮食护理：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物，增加优质蛋白摄入，多吃水果蔬菜，每天饮水20003000ml，并发心脏病者限水。禁止刺激性的食物和饮料、含碘丰富的食物，减少食物中粗纤维的摄入，慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物，定期检测体重。,（3）用药护理：护士应指导病人正确用药，不可自行减量或停药，并密切观察药物的不良反应。 抗甲状腺药物的不良反应有： 粒细胞减少 药疹 其他：若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药治疗。,2、活动无耐力 休息与活动：根据病人目前活动量及生活习惯,活动以不感疲劳为度，适当增加休息，维持充足睡眠。病情重、心衰、严重感染严格卧床休息，保持安静环境，协助日常生活护理，大量出汗的病人加强皮肤护理。,3、应对无效 心理护理：解释情绪、行为改变的原因，提高对疾病认知水平。观察病人情绪变化，减少不良刺激，合理安排生活。保持居室安静和轻松的气氛，帮助病人处理突发事件。以平和、