课件：狼疮性肾炎诊治新观点.ppt

狼 疮 性 肾 炎 的诊 治 新 观 点 贵阳医学院附属医院肾病风湿科 李 龙,系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏引起的炎症即为狼疮性肾炎，根据肾脏病理及免疫病理报道，SLE几乎100%累及肾脏，临床上有肾炎表现者仅为50-80%，6-20%SLE病人可先出现肾炎。,一 狼疮性肾炎（LN）临床表现 分几型： （1）无症状性血尿及（或）蛋白尿型； （2）急性肾炎综合征型：较少 见； （3）急进性肾炎综合征； （4）肾病综合征型：最多见，占60%；,（5）慢性肾炎综合征型； （6）肾小管综合征型：少见，表现夜尿增多，尿比重降低，高血压，尿酶增多等； （7）临床“寂静”型：无症状（肾损害），尿液检查阴性，肾脏病理显示LN。 肾外表现：皮肤关节、肌肉、肺、心、NS、血液、口腔。,二 狼疮性肾炎诊断 SLE诊断标准多采用1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准： (1)蝶形红斑 (2)盘状红斑 (3)光过敏 (4)口腔溃疡 (5)关节炎 (6)浆膜炎,(7) 肾脏病变（持续蛋白尿：大于 0.5/d，细胞管型） (8)神经性异常：癫痫，精神异常 (9)血液学异常 (10)免疫学异常:抗dsDNA抗体(+) 、 抗Sm抗体(+) ,抗磷脂抗体(+) (11)ANA（+） 11项标准中符和4项或以上即可诊断。SLE+肾脏损害则诊断LN(1.肾活检WHO IIb,2.24h蛋白尿大于1g 3.1年后Cr下降30%,4.尿RBC大于5个/HP)。,ANA（+）:SLE 筛选指标,与 活动无关 抗dsDNA抗体(+) :特异指标,与 活动有关 抗Sm抗体(+) :特异指标,与 活动无关,肾脏病理活检,型LN,型LN,狼疮性肾炎的病理组织学分类 （ISN/RPS 2003）, 局灶型 LN (Focal LN) 50%肾小球受累 活动或非活动病变; 节段 或全球性分布: 内皮细胞增生、新月体形成， 伴内皮下沉积；伴不伴系膜病变 (A) 活动性病变：局灶增生性LN (A/C) 活动及慢性病变：局灶增生、硬化性LN (C) 慢性病变硬化：局灶硬化性,指出活动或硬化病变肾小球的比例,狼疮性肾炎的病理组织学分类 （ISN/RPS 2003）, 弥漫型LN (Diffuse LN) 50肾小球受累 节段或全球 性分布;活动或非活动病变 : 系膜、内皮病变、MPGN、新月体、白金耳、内皮下D沉积。 -S(A) 活动性、弥漫、节段性增生性LN -G(A) 活动性、弥漫、全球性增生性LN -S(A/C) 活动性及慢性、弥漫性、节段性增生硬化性LN -G(A/C) 活动性及慢性、弥漫性、全球性增生硬化性LN -S(C) 慢性瘢痕性、弥漫性、节段硬化性LN -G(C) 慢性瘢痕性、弥漫性、全球硬化性LN,指出细胞性新月体和/或纤维素样坏死肾小球比例,型LN,型LN,型LN,表1LN肾脏病理改变的活动性指标（0-24分） 病理改变 无 轻 中 重 肾小球异常 细胞增殖性改变 0 1 2 3 纤维素样坏死、核脆裂 0 2 4 6 细胞性新月体 0 2 4 6 透明栓子（白金耳） 0 1 2 3 白细胞浸润 0 1 2 3 肾小管间质异常 单核细胞浸润 0 1 2 3 总分 0 8 16 24,表2 LN肾脏病理改变的慢性指标（0-12） 病理改变 无 轻 中 重 肾小球异常 肾小球硬化 0 1 2 3 纤维性新月体 0 1 2 3 肾小管间质异常 小管萎缩 0 1 2 3 间质纤维化 0 1 2 3 总分 0 4 8 12,三 治 疗,2019/8/5,29,可编辑,活动性狼疮肾炎的分期治疗原则,诱导缓解期 炎症逆转 肾单位丢失 缓解 降压药物 保护肾功能 维持缓解期 复发,1.肾活检指导治疗 (1) 对WHO 型或型：小剂量激素，抗疟药 (2)WHO ，型：激素+免疫抑制剂。 (3)WHO型：不主张积极治疗，以控制SLE活动为主要目标。防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。,2.激素 治疗LN主要药物 原则：（1）首始剂量要足 （2）减量要缓慢 （3）维持时间要长。 用法：强的松1mg/Kg.dx8周，后每周减10%量（5mg）,减至20-30mg/d，更缓慢减量，最后5-10mg,qd或qod.维持3-5年。重症LN病人，用甲基强的松龙冲击。,3.免疫抑制剂 (1) 环磷酰胺（CTX） 抑制肾小球纤维化，硬化，延缓肾功能不全的进展。应用原则：A、早期应用：CTX可逆转LN的早期病变，LN一旦确诊，即给予CTX。B、联用激素：增强疗效，减少副作用。C、注意不良反应。,方法： GS 250ml+CTX 0.8-1.0 (CTX 0.5-1.0g/m2) iv drip,每2-4周冲击一次， 6次后,改为每3个月冲击一次，剂量同前,疗程约2-2年半。,(2) 硫唑嘌呤（Aza） 直接抑制B细胞功能，耗竭T淋巴细胞，多用于LN维持治疗。方法：Aza 50-100mg Qd,(3) 环孢素（CsA） 作用机制：抑制T 细胞合成IL-2，从而抑制T，B细胞活性，减少抗体产生。 用法：5mg/Kg.d,分两次口服，用三个月后，每月减1毫克/Kg至每日3毫克/Kg疗程约6个月。 CsA 副作用大，费用高，停药后易复发，只作为治疗LN的二线药物。,(4) 骁悉（MMF） 作用机制：选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径，抑制T，B细胞增殖，抑制抗体产生：抑制细胞粘附分子合成及抑制平滑肌细胞增殖。 用法： 0.751.0克bid口服。,(5) FK506(Tacrolimus,他克莫司),沈淑琼等：FK506+激素治疗LN20例 剂量：0.1mg/kg/d 血药浓度5-15mg/ml 疗程：6个月 疗效：完全缓解10/20(50%) 时间(1-10个月) 部分缓解9/20(45%) 重复肾活检：肾小球细胞性新月体、内皮下及系膜 区IC明显减少或消失。 副作用：Cr升高(一过性)25% 肝酶升高25% 感染25% 糖代谢异常15% 沈淑琼等：肾脏病与透析肾移植杂志，2005，14(3):201-207,(6)来氟米特治疗活动性LN,新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制：嘧啶合成 酪氨酸激酶活性。 多中心研究 LEP组 p40-60mg/d + LEP0.8mg/Kg/d3d 4W后减量 30mg/d CTX组 同上 + CTX iv 共半年,中华内科杂志 2005,44(9):672,疗效,不良反应,LEF(初治) LEF(复治) 发生不例数 例数 例数 22 13 感染 6 1 上呼吸道感染 1 0 尿路感染 1 1 带状疮疹 4 0 腹泻 1 2 脱发 3 2 转氨酶升高 3 0 血压升高 3 1,来氟米特小结,来氟米特用于活动性增殖性LN的诱导缓解治疗具有较好的临床疗效, 其疗效与环磷酰胺相当。 来氟米特的耐受性尚好，但与激素联合使用时感染的发生率较突出。,中华内科杂志 2005,44(9):672,4.血浆置换 可去除抗原，抗体及循环免疫复合物，改善网状内皮系统的吞噬功能，适用急进性LN迅速发展的肾综，爆发性狼疮。 方法：一般每次去除40毫升/kg血浆，每周3次，共2-6周。需同时用免疫抑制剂。,5静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG） 适用于重症、难治LN、体质极度衰弱和（或）并发全身严重感染。 方法：0.4克/ kg ,3-5天为一疗程，一个月可重复。,LN并发高血压,特点: 常见 部分为顽固性高血压 常需联合多种降压药,保护肾脏需要更严格的血压控制目标,美国JNC 7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版 合并糖尿病的高血压个体 130/80mmHg 2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版 合并肾病的高血压个体 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿少于1g/d的个体 130/80mmHg 蛋白尿等于或超过1g/d的个体 125/75mmHg,JAMA 21,2003 Vol 289,No.2560-72 Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 1011-53 Hebert LA. Curr Hypertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60 Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(4):378-84,CCB: 长效:起效快,波依定拜心同络活喜 短效:心痛定 ACEI: 洛丁新,卡托普利 ARB 受体阻滞剂: 倍他乐克 利尿剂 受体阻滞剂,注意 并发肾功能不全,CCr350mol/L,不能应用ACEI,ARB 终末期肾病,不能应用噻嗪类利尿剂,潴钾利尿剂,无尿时不用袢利尿剂 可用CCB,JNC 7高血压指南： ACEI和CCB是联合用药的推荐方案之一,ESH/ESC高血压指南: CCB和ACEI联合用药是被推荐的方案之一,JAMA, 2003-289,19 Journal of Hypertension 2003; 21:1011-53,指南的推荐,6、LN出现肾功能衰竭的治疗 LN出现肾衰，不一定是由于肾小球硬化，肾单位废用等解剖学病变，而可能由于LN活动性炎症引起。在下列情况下LN可以积极治疗：（1）短期内出现肾衰；（2）B超示双肾增大或正常；（3）LN病史未超过2年；（4） LN透析有明显活动性病变。,方法：在血透基础上，用甲基强的松龙0.5-1.0克+10%GS250毫升iv drip qd 3天，隔5-7天再重复1-2个疗程，间隙期用标准疗法(强的松1mg/kg/d）口服。同时加CTX冲击，方法同上。LN病人出现不可逆的慢性肾衰，给以透析或肾移植，如有肾外活动病变，加用小剂量激素。,7、骨髓移植 造血干细胞移植可清除体内异常T、B。 常用自体干细胞移植，包括骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植。自体外周血干细胞移植的过程：动员、干细胞采集和分离、预处理、干细胞回输、造血和免疫功能重建。常用预处理方案：大剂量CTX（4天用200mg/kg）、静脉甲强龙和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、G-CSF/GM-CSF等强有力的支