课件：水电酸碱失衡新分析.ppt

水、电解质和酸碱 平衡失调,Water and Electrolyte and Acid-base Imbalance,南京医科大学 护理学院 外科护理学教研室 陈明霞,概 述,Introduction,水与生命,生命起源于水,女人是水做的,体 液（Body Fluid）,人体内以电解质为主要溶质的水溶液。,血浆,组织间液,细胞内液,体液分布与组成,（40%）,（5%）,（15%）,体液Total Body water （占体重60%）,细胞内液Intracellular Fluid （40%） 组织间液Interstitial Fluid （15%） 细胞外液(20%) Extracellular Fluid 血浆Plasma （5%） 体液量受多因素的影响：年龄、性别以及胖瘦,细胞外液 体内环境,细胞正常的代谢和生理功 能有赖于内环境的稳定,内环境稳定(Homeostasis) 体液的容量、电解质成分、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。,容 量,电解质成分,渗透 压,酸 碱 度,水、电解 质 平 衡,酸碱平衡,水、电解质和酸碱平衡,疾病,感染,创伤,本课内容,水和电解质代谢失调 酸碱平衡失调 护理,第一节 水和电解质代谢失调,Water and Electrolyte Imbalance,体液平衡的调节,Water Exchange,2.无机盐的平衡,钠（Na）,来源： 数量： 吸收： 代谢： 排出： 血钠： 特点：,食盐（主要） 6-10 g/D 小肠（几乎全部） 主要存在细胞外液 肾脏（主要）、汗液、粪便 135150mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,2.无机盐的平衡,钾（K）,来源： 数量： 吸收： 代谢： 排出： 血钾： 特点：,食物（蔬菜等） 3-4 g/D 消化道 主要存在于细胞内 肾脏（主要）、粪便 3.5-5.5mmol/L,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,水与电解质平衡的调节,下丘脑 神经垂体,细胞外液渗透压增高,血管紧张素II增加,疼痛、情绪紧张,渗透压感受器,容量感受器,细胞外液渗透压降低,血容量增加,动脉血压升高,颈动脉窦压力 感受器,ADH,肾小管,H2O,抗利尿素的调节示意图,+,+,+,-,-,-,肾 近球细胞,循环血量减少,肾动脉压下降 致密斑钠负荷减少 交感神经兴奋,肾素,血管紧张素原,血管紧张素II,血管收缩,肾上腺,醛固酮,肾小管,Na+ H2O重吸收,循环血量增加,+,血管紧张素I,ACE,-,醛固酮分泌调节示意图,化验名称 符号 参考值 血清钾 K+ 3.5-5.5mmol/L 血清钠 Na+ 135-150mmol/L 氯 Cl- 98-110mmol/L 总钙 Ca 2.25-2.75mmol/L 渗透压 290-310mmol/L 阴离子间隙 AG 8-16mmol/L,二、常见血清生化检验名称和参考值,一.水和钠的代谢失调,Water and Sodium Metabolism Imbalance,水和钠代谢失调,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,缺水及分型,是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型： 等渗性缺水(Isotonic Dehydration) 低渗性缺水(Hypotonic dehydration) 高渗性缺水(Hypertonic dehydration),等渗性缺水 (Isotonic Dehydration),急性缺水或混合性缺水 水和钠成比例丧失，血钠和细胞外液渗透压维持正常范围：血清钠在135-150mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。,病 因,消化液急性丧失:大量呕吐、剧烈腹泻、引流、胃肠减压 体液急性丧失:急性腹膜炎、急性肠梗阻、大面积烧伤早期,临床表现,缺钠症状：恶心、畏食、乏力,缺水症状,不感觉 口渴,眼窝 凹陷,尿 少,口唇 干,皮肤弹性低,临床表现,（1）轻度：缺水和缺钠的症状 （2）中度: 体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或下降、肢端冷湿 （3）重度：体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代谢性酸碱中毒,实验室检查,血清钠、血渗透压正常 血液浓缩(Hb、RBC、Hct） 尿比重 血气分析可能有酸碱失衡,处理原则,原则以等渗盐水补充已丢失量 平衡液代替等渗盐水,避免高氯性酸中毒 严重低容量表现者，快速静滴平衡液3000ml（成人） 纠正酸碱失衡和低血钾,低渗性缺水 (Hypotonic dehydration),慢性缺水或继发性缺水，缺水少于缺钠，血钠和细胞外液渗透压低于正常，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压低于290mmol/L,病 因,继发于等渗性缺水：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 大创面慢性渗液 肾脏排钠过多：长期应用排钠利尿剂,临床表现,轻度缺钠（0.5g/kg):缺钠症状 中度缺钠(0.5-0.75g/kg):缺钠症状+低血容量表现 重度缺钠(0.75-1.25g/kg):休克、脑水肿表现,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：,实验室检查,尿Na+ 、Cl- 早期(25mmol/L) 血清钠、血渗透压 血液浓缩(Hb、RBC、Hct) 氮质血症 尿比重 (1.010) 代谢性酸中毒,处理原则,原则补充高渗盐水和血容量 按临床缺钠程度补充氯化钠 轻中度缺钠补充平衡液或等渗盐水 重度缺钠应补充高渗盐水，补充血容量后输3高渗盐水200300ml,高渗性缺水 (Hypertonic dehydration),原发性缺水 缺水多于缺钠，血清钠和细胞外液渗透压增高：血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L 。,病 因,水分摄入不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者、肠内给予高渗性营养液 水分丧失过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,临床表现,轻度缺水(2-4%BW): 口渴 中度缺水(4-6%BW):极度口渴、烦躁、少汗、少尿、眼窝凹陷 重度缺水(6%BW):高热、狂燥、幻觉、谵妄、昏迷及休克表现,实验室检查,血清钠、血浆渗透压 尿渗透压 、尿比重 轻度血液浓缩 氮质血症 代谢性酸中毒,处理原则,原则是补充水分或低渗盐水 估计已丢失量 按临床缺水程度：每丧失1%BW补液400-500ml 按血清钠测定：失液量(ml)血Na+ (mmol/L)体重(kg)4 适当补钠，慎重补钾,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 病因 水摄入不足或丧失过多 体液丧失而单纯补水 水和钠等比例丧失 体液改变 细胞外液高渗，细胞 细胞外液低渗，细 细胞外液等渗，以后高 内液丧失为主 胞外液丧失为主 渗，细胞内外液均有丧失 主要表现 口渴、尿少、脑 脱水体征、休克、 口渴不明显、尿少、脱水 和影响 细胞脱水 脑细胞水肿 、休克表现 化 验 1.血清钠 150以上 130以下 130150 2.尿氯化钠 有 减少或无 减少，但有 治 疗 补充水分为主 补充等渗盐水或 补充等渗盐水或平衡盐 3%氯化钠溶液,三 型 脱 水 的 比 较,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,（补盐不足）,（补盐过多）,（补水过多）,护 理 Nursing,一、定量（输液总量） （一）生理需要量 （二）已经损失量 （三）继续损失量,（一）生理需要量,每日水的生理需要量估算,体 重 A（第一个10kg） B（第二个10kg） C（其余体重kg）,需 水 量 100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d),1.公式计算法,A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml 大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）； 婴儿及儿童体重10kg， 日需水量按实际体重（kg）100ml算； 体重 20kg， 按A（kg） 100ml+其余体重（kg）50 ml计算。,2.生理需要量计算法,5%10%GS 1500ml 5%GNS 500ml 10%KCl 3040ml 基础需要量 2000ml 基础需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS,（二）已损失量： 指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。 需补充的液体量为体重的 轻度2%-4%， 中度4-6%， 重度6%以上 （2）已损失量：按缺水的类型 高渗性脱水：用5%GS或0.45%盐水 等渗性脱水：含钠的等渗液（平衡盐） 低渗性脱水：含钠的等渗液，严重者高渗盐,（三）继续损失量： 有称额外损失量，包括外在性、内在性丧失。 外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。 内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠 道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因 此须根据病情变化估计补液量；,体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg; 成人体温达40，需多补充600-1000ml液体； 中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g); 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml; 气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。 继续损失量：生理盐水与糖按1：1补充,第1日补液量=生理需要量+1/2已损失量 第2日补液量=生理需要量+前一日的继续损失量+1/2已损失量 第3日以后基本上是生理需要+前一日继续损失量,补液总量的计算,二、定性: 高渗性脱水以补充水分为主； 低渗性脱水补充钠盐为主， 严重者可补充高渗盐溶液； 等渗性脱水补充等渗盐溶液。 严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。,三、定时(定速),输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异 一般第一个小时补充总量的1/2，剩余的在后12-16小时内输完 补液原则:先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾,四、液体疗法监护,神志 缺水征象 尿量 生命体征 血气分析 血清钠水平,【健康教育】 加强老人、婴幼儿体液失衡防治。 正确评估每日需量，注重丧失量补充。 体液失衡发病因素和原发病治疗。 定期监测病人治疗期间的血电解质浓度 和血气分析结果。 讲解体液对人体健康的重要性。,饮水方法 定时：200ml-300ml/次， 3-4次/日（晨起、两餐之间）。,饮水不要等口渴时。,体液的生理功能,晨起应服淡盐水一杯。,体液的生理功能,最好饮新鲜白开水,体液的生理功能,推荐的饮水温度20C-25C 或40C-45C,体液的生理功能,2019/8/6,65,可编辑,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。 体格检查：T39，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。 实验室检查: Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后留置胃管，当天引流胃液500ml。 （1）该病人的诊断?目前主要的护理问题有哪些？ （2）如何补液？,水过多,Water Excess,水中毒 （Water Intoxication) 稀释性低钠血症 （Dilutional Hyponatremia),水中毒,病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,水中毒护理,加强观察 去除病因和诱因 停止可能增加体液量的治疗 高危病人严格按治疗计划补液，忌过多和过速 相应治疗的护理 严格控制水的摄入 重度者给予高渗溶液 必要时透析治疗,二.钾代谢失调,Potassium Metabolism Imbalance,低钾血症(Hypokalemia),血清钾浓度低于3.5mmol/L时称低钾血症。,病 因,摄入不足: 禁食、静脉补充不足等 丢失过多(经肾或肾外途径）：呕吐、腹泻、醛固酮增多症、急性肾衰多尿期等 钾在体内分布异常:碱中毒、药物 毒物 、低钾性周期性麻痹等,病理生理和临床表现,神经、肌肉应激性减退 神志淡漠、疲倦、肌无力、软瘫 平滑肌张力减低 厌食、呕吐、腹胀、肠麻痹 心肌兴奋性增加和心血管系统张力减低 心律失常、血压下降 低钾性碱中毒,诊 断,病史 临床表现 血钾测定是直接依据 心电图对血钾改变反应敏捷,低钾血症心电图主要改变,U波增高并超过T波 T-U融合和Q-T延长 S-T降低、T波降低至倒置 快速性心律失常,正常,S-T段降低 QT间期延长,U波出现,U,低钾血症的心电图变化,处理原则,补钾原则 见尿补钾，最后补钾 尽量口服，逐日追加 慎重用药，镁氯兼抓 紧急补钾，监护勿差,处理原则,静脉补钾要求 尿量500ml/日(或40ml/h) 浓度0.4%(或40mmol/L,3g/L) 速度20-40mmol/h（ 80滴/分）,处理原则,紧急补钾要求 发生危急重症应紧急补钾 心电和血钾监测下进行 宜从深静脉输入 浓度、速度仍需限制,高钾血症(Hyperkalemia),血清钾浓度高于5.5mmol/L时，称高钾血症。,病 因,进入体内过多 肾脏排钾障碍 细胞内钾外移*酸中毒 *高血糖合并胰岛素不足 *严重挤压伤、大面积烧伤、大量库血、洋地黄中毒,病理生理和临床表现,对心肌、骨骼肌的毒性作用 肌无力和心传导异常,诊 断,病史 临床表现多无特殊 血钾测定是直接依据 心电图表现,高钾血症心电图改变,T波高尖呈帐篷状 P波低平至消失 QRS增宽 Q-T间期先缩短后延长 抑制型心律失常,高钾血症的心电图变化,正常,T波高而尖 QT间期延长,QRS间期延长,治 疗,立即停止摄入钾盐 对抗钾的心脏毒性（10葡萄糖酸钙） 促使细胞外钾内移（高糖溶液+胰岛素或5%碳酸氢钠） 将钾清除至体外（排钾利尿剂或阳离子交换树脂或透析疗法）,三.钙代谢失调,Calcium Metabolism Imbalance,低钙血症（Hypocalcemia),病因：重症胰腺炎、甲状旁腺功能减退、碱中毒等。 临床表现：主要表现为神经肌肉兴奋性增强，如手足搐搦、肌肉抽动等。化验：血清钙低于2mmol/L。,低钙血症,治疗 有症状者静脉补钙(10%葡萄酸钙或10%氯化钙1020ml) 无症状者口服钙剂(葡萄糖酸钙或乳酸钙等和维生素D2）,小结（一）,内环境失衡的实质是水、电解质和酸碱平衡失调，是临床各科的一个共性和基本问题。 充分理解各型脱水的病理生理，根据病史、临床表现和化验检查确定诊断，强调病因治疗，并合理选用液体治疗。 钾代谢紊乱后果严重，应掌握补钾原则和紧急处理高钾血症的各类药物。,第二节 酸碱平衡失调,Acid-Base Imbalance,一.酸碱平衡调节机制,酸碱平衡调节机制,正常pH7.357.45,呼出CO2,Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,分母的调节:通过肺,分子的调节:通过肾,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- （AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98% CaO2 氧含量（动脉血） 20%,临床血气分析符号、名称和正常值,1. 血钾（K+） 酸中毒时：血K+增高 碱中毒时：血K+下降 2. 血氯（Cl-） 代酸：血Cl-增高 代碱：血Cl-降 3. 血钙（Ca+） 碱中毒时，血中游离钙下降,酸碱失衡对电解质变化的影响,二.酸碱失衡的临床类型和代偿反应,呼吸性酸中毒,酸碱失衡类型,单纯型,混合型,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,双重酸碱失衡,三重酸碱失衡,呼酸并代酸,呼酸并代碱,呼碱并代酸,呼碱并代碱,代酸并代碱,呼酸+代酸+代碱,呼碱+代酸+代碱,三.单纯型酸碱失衡的病因和临床表现,代谢性酸中毒 （Metabolic Acidosis),代酸是血浆HCO3- 含量的原发性减少，导致pH值下降。,病 因,碱性消化液丢失过多:腹泻、胆瘘、肠瘘 有机酸产生过多：严重损伤、腹膜炎、高热、休克等 肾功能不全 酸性药物或食物摄入过多,临床表现,呼吸代偿性加深加快、有酮味 中枢神经系统抑制 头晕、乏力、嗜睡、昏迷 循环系统功能衰竭 低血压、传导阻滞、室颤甚至急性心力衰竭,治疗原则,强调病因和补液治疗 纠正电解质紊乱 严重代酸时应补碱 补碱药物常用5%碳酸氢钠溶液,代谢性碱中毒 (Metabolic Alkalosis) 代碱是血浆HCO3-含量原发性增加,使pH值上升。,病 因,胃酸丢失过多 缺钾 碱性药物摄入过多,临床表现,呼吸浅慢 神经肌肉应激性增高 口角抽动，手足搐搦，腱反射亢进等 中枢神经系统机能障碍 烦躁不安，精神错乱，谵妄等,治 疗,以病因治疗为根本 氯敏感性代碱补高Cl-溶液，有利于肾脏排HCO3- 氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等 碱血症抽搐者可补钙剂 重症者可补酸 盐酸精氨酸、稀盐酸、氯化铵等,呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis) 呼酸是血浆H2CO3含量原发性增多，使pH值下降。,病 因,通气不足 CO2吸入过多,临床表现,胸闷、气促和呼吸困难 持续性头痛 突发性心室纤颤,治 疗,病因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物 酸血症危及生命而又具备机械通气条件时方予补碱 宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸,呼吸性碱中毒 （Respiratory Alkalosis) 呼碱是血浆H2CO3含量原发性降低，致pH值上升。,病 因,各种原因引起的呼吸中枢受刺激，致过度通气。 机械通气不当，人为过度通气。,临床表现,多无明显症状，部分可有呼吸急促 眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、手足抽搐,治 疗,解除病因，可用纸袋罩住口鼻 纠正低钾、高氯 乙酰唑胺 HCO3-增高时通过利尿将其排出,酸碱平衡失调,临床症状与体征,酸碱失衡的处理,四.酸碱失衡的诊断思路,酸碱失衡诊断依据,病史 临床表现 血气分析和血清电解质测定 必备主要指标pH、PaCO2 、HCO3- 其他,小结（二） 处理酸碱失衡的临床思维,处理原则 病因治疗是根本 治疗目标是恢复和保持正常pH值 注意代偿情况，防止矫枉过正 同时纠正电解质紊乱 治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾,病例讨论,患者，男，52岁。慢性腹泻3月，近2日加重为稀软便伴双下肢软弱无力，尿量较前减少，近2d进食水均少，无便血，于上午9时入院 予抗炎，补液治疗至夜11时许共补液1500ml，补钾3g，患者未解小便，随予5%碳酸氢钠250ml静滴，50%葡萄糖40ml+速尿20mg静注后解小便约300ml，至夜2时许患者病情加重，家属要求紧急转院,查体：T36.8，BP12/8kPa，R40次/min，全身大汗，HR96次/min，律齐无杂音，心音低钝，腹平软，肠鸣音减弱，四肢肌张力弱，肌力0度，腱反射消失，病理反射未引出 急查血：K+1.3mmol/L， Na+138mmol/L, CI-118mmol/L，Ca2+2.0mmol/L, HCO3-20mmol/L ECG示：窦性心律不齐，度房室传导阻滞，S-T段下降， U波明显， Q-T间期延长。,立即予补钾配成0.6%氯化钾在心电监护下持续静滴，滴速80滴/min，补镁补液，24h共补液4500ml，补钾10g，尿量2000ml。 次日晨，患者四肢肌力均正常，复查ECG正常，血K+5.0mmol/L，减少补钾补液量。 此后查结肠镜示：慢性结肠炎，带药回家治疗。,问 题,1.该患者主要存在哪些水、电解质、酸碱紊乱？ 2.首次接诊时治疗措施是否恰当？ 3.为什么病人转院治疗后病情能迅速改善？,【选择