课件：发热的诊断与鉴别诊断.pptVIP

发热的诊断与鉴别诊断 The diagnosis and differential diagnosis of the fever,昌平区中医医院 张碎虎,概念,正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡，当机体在致热原（Pyrogen)作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（Fever）。,散热,产热,产热,散热,正常体温与生理变异,正常人的体温由大脑皮质和下丘脑（下丘脑后部为产热中枢，前区为散热中枢）的体温调节中枢（Thermotaxic center）所控制，并通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使其保持动态平衡，故正常人的体温相对恒定。24小时内正常人体温波动范围不超过1。 舌下温度：36.337.2 肛门温度：36.537.7 腋窝温度：36.037.0,发热机制,致热原（外源性致热源和内源性致热原）促使人体产生许多炎症因子，这些炎症因子通过血脑屏障进入下丘脑，与下丘脑的血管内皮细胞受体结合并促进内皮细胞产生前列腺素，前列腺素能提高体温中枢的体温调定点而使体温升高。 肾上腺皮质激素有抑制细胞因子作用故能退热 非类固醇解热剂则有阻断环氧化酶代谢产生前列腺素的作用而退热。,感染 毒素 炎症 免疫反应,巨噬细胞 内皮细胞 淋巴细胞 其它细胞,单核激活素 淋巴因子 细胞激活因子,巨噬细胞 内皮细胞及其它,内源性致热源,下丘脑的血管内皮,体温调节神经元 恒温器调定点升高,PGE2及其他花生四稀酸代谢产物,PG,PG,体神经,肌肉收缩,产热,皮 层,行为改变,发热,血管运动中枢,交感链的效应,血管收缩,热贮存,退热剂可阻断,PG=前列腺素 PGE2=前列腺素E2,病因及分类,感染性发热(Infective fever) 非感染性发热(Non-infective fever) 不明原因发热(Fever of unknow origin),发热,感染性发热,各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入机体后，均可引起相应的疾病，不论急性还是慢性、局部性还是全身性均可引起发热，通常称为感染性发热。 占发热病因的5060，其中细菌感染占43。病毒感染占6。,李庆兴等1分析了1997年1月2003年3月706例发热病人，结果550例（81.12）为感染性疾病，其中局灶感染203例（29.94），多系统感染347例（51.18）。,参考文献：1李庆兴，叶彬，潘发愤等。感染性和非感染性发热的临床特征与鉴别。中国微生态学杂志。2006；（18）1：5829。,感染性疾病 局灶感染203（29.94） 多系统感染347（51.18） 上呼吸道感染 67（12.18） 伤寒及副伤寒 254（51.18） 肺部感染 45（8.18） 恙虫病 19（3.45） 尿路感染 31（5.64） 结核病 34（6.18） 胆道感染 19（3.45） 败血症 33（6） 慢性乙型肝炎 13（2.36） 感染性心内膜炎 4（0.73） 急性淋巴结炎 3（0.55） 疟疾 1（0.18） 盆腔炎 2（0.36） 流行性出血热 2（0.36） 急性肠炎 2（0.36） 麻疹 1（0.18） 慢性阑尾炎 1（0.18） 传染性单核细胞增多症 1（0.18） 附睾炎 1（0.18） 亚急性甲状腺炎 3（0.55） 脑膜炎 7（1.27） 腹膜炎 1（0.18） 化脓性中耳炎 2（0.36） 肝脓肿 1（0.18） 肛周脓肿 1（0.18） 肾周脓肿 牙源性感染 ,王长远等2对1139例门诊发热患者进行了分析，其结果为呼吸系统疾病1107例,占总发热例数97.19%,其中上呼吸道感染最多，共953例，占83.67%。 感染性疾病 普通感冒 350 30.73% 病毒性咽喉炎 327 28.71% 细菌性扁桃体炎 276 24.23% 急性支气管炎 112 9.83% 肺炎 42 3.69% 急性胃肠炎 10 0.87% 泌尿系感染 5 0.44% 乳腺炎 3 0.26% 牙龈炎 2 0.18% 急性阑尾炎 2 0.18% 肝脓肿 1 0.09% 病毒性脑炎 1 0.09% 其它 8,参考文献2：王长远,孙长怡,王晶等。发热1139例分析。中国误诊学杂志。2006；6（7）：1337。,詹 红等3对急诊观察区 338例发热的患者进行了临床观察。338例患者中 317 例（ 93.7）最终明确诊断，21 例（6.2）诊断未明。其中感染性疾病 207例（61.2） 参考文献3：詹 红，马中富，关开泮等。急诊观察区338例不明原因发热的临床诊断探讨。热带医学杂志 2006；（9）9 ：9991000。,感染性疾病 207 61.24% 病因 病例数 %比 病因 病例数 %比 细菌性感染 91 43.96 寄生虫感染 44 13.02 结核病 52 25.12% 肝吸虫 2 0.97% 肺内结核 21 肺吸虫 2 0.97% 肺外结核 31 弓形虫 4 1.93% 肺部感染 6 2.90% 恙虫病 32 15.49% 泌尿系感染 8 3.86% 钩端螺旋体病 2 0.97% 败血症 5 2.42% 疟疾 2 0.97% 腹腔感染 11 5.31% 感染性心内膜炎 5 2.42% 骨髓炎 2 0.40% 伤寒 2 0.40% 病毒性感染（EB) 17 5.03% 真菌感染 3 1.45 病毒性感冒（EB) 2 0.97% 肝炎 4 1.93% 艾滋病 7 3.38% 流行性出血热 3 0.45% 登革热 1 0.48%,2019/8/6,13,可编辑,非感染性发热,1、无菌性坏死组织吸收 由于组织坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症而导致的发热，亦称为吸收热（absorption)。,2、变态反应,变态反应所致的发热，对医务工作者来说已经非常熟悉。但引起医务人员注意的是，随着中医药制剂的不断开发和广泛的临床使用，这种药物所致的变态反应亦愈来愈多，因而所致的发热也相应的增加。,3、内分泌与代谢疾病,李庆兴等1的研究表明，它只占非感染性疾病发热比例的3.74。其中甲状腺疾病最为常见。,4、心力衰竭或某些皮肤病 心力衰竭,心输出量,尿量,皮肤散热,水肿组织隔热,发热,李庆兴等1对706例发热病人进行了分析，其中非感染性疾病107例，占15.78 非感染性疾病 1.免疫血管性疾病 47(43.93) 4. 再生障碍性贫血等 2(1.87) 系统性红斑狼疮 10 (9.35) 内分泌系统疾病 2(1.87) 风湿热 4(3.74) 甲亢等 2(1.87) 类风湿性关节炎 6(5.61%) 5. 其他 其他免疫结缔组织疾病 15(14.02%) 功能性低热 10(9.35%) 结节性多动脉炎 1 (0.93%) 药物热及输液反应 2(1.87%) 过敏性皮炎 2(1.87%) 中暑 成人still病 6(5.61%) 吸收热等 5(4.67%) 白塞病 1(0.93%) 脂膜炎 1(0.93%) 脱髓鞘病变等 1(0.93%) 2.肿瘤性疾病 12(11.21%) 肺癌、肠癌、肝癌及恶性 肿瘤广泛转移等 3. 血液系统疾病 29(27.1%) 恶性淋巴瘤 13(12.15%) 恶性组织细胞病 9(8.41%) 白血病 4(3.74%) 骨髓增生异常综合征 1(0.93%),上面詹 红等3对急诊观察区 338例发热的患者的临床观察结果显示：结缔组织病47例（13.9） 、肿瘤及血液系统疾病61例（18.0）、未明原因21 例 （6.2） 。参见下图。,338 例发热患者非感染病因分类,病因 病例数 %比 结缔组织病 47 13.91% 红斑狼疮 18 38.30% 干燥综合征 2 4.26% 皮肌炎 1 2.13% 类风湿性关节炎 3 6.38 still 病 10 21.28 结节性多动脉炎 3 6.38 其他 10 21.28 肿瘤及血液系统疾病 61 18.05 淋巴瘤 21 34.43 肺癌 6 9.84 骨癌 2 3.28 消化道肿瘤 8 13.11 多发性骨髓瘤 6 9.84 肾上腺肿瘤 2 3.28 急性白血病 12 19.67 其他疾病 16 4.73 结节病 2 2.50 局限性回肠炎 3 18.75 伪装热 2 12.50 坏死性淋巴结炎 5 31.25 药物热 4 25.00 未明原因 21 6.21,5、体温调节中枢功能异常 有些致热因素不通过内源性致热原而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热（centris fever)。 常见于 物理性因素 如中暑 化学性因素 如重度安眠药中毒 机械性因素 如脑震荡，颅骨骨折、内出 血等颅内压升高等。,感染与非感染性发热的鉴别,感染性发热： 起病急骤伴或不伴寒战 全身中毒症状明显，如疲乏无力、 肌肉痛、关节痛、头晕等 全身及局部定位症状和体征 血象白细胞升高或降低 病原学检查可有阳性结果,感染与非感染性发热的鉴别,非感染性发热 病程较长、可大于2个月 无明显全身中毒症状 可有贫血、