课件：心室同步化治疗和起搏器护理科内.ppt

背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,心衰定义,任何原因的初始心肌损伤: 心肌梗死 心肌病 血流动力学 负荷过重 炎症等,心室充盈和射血能力受损,心室泵血 功能低下,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,NYHA 心功能分级,年存活率 (%),每年住院次数,100,75,50,25,0,I,II,III,IV,1,10,存活率,住院率,.1,心功能越差，住院次数越多 存活率越低,55万,500万,每年新发病例,心衰患病总数,美国,200万,2250万,全球,心衰是全球性的心血管挑战,中国成人患病率为: 0.9% 估计中国心衰总人数约为： 585万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北方：1.4%;南方：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%,中国心衰流行病学状况,中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,减少症状 减少住院治疗 提高生活质量 减慢疾病进程 降低死亡率，提高生存率,慢性心衰的治疗目标,心衰治疗-面临挑战,药物,生活方式,基因 干细胞,器械 治疗,心衰 治疗,利尿剂 ACEI -受体阻滞剂 洋地黄制剂 其他,心室辅助设备 心脏移植 CRT,限钠 限水 营养和饮食 休息和适度运动,利尿剂/ACEI,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,CRT有大量的循证医学支持 改善血液动力学、运动能力 改善生活质量、降低住院率 降低死亡和住院联合终点 极大方便优化药物治疗 显著降低心脏移植 降低因心衰进展导致的死亡率 降低所有原因的死亡率,心脏再同步治疗日益受到重视,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,CRT心脏再同步治疗 (Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭,什么是CRT治疗？,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,双心室起搏电极放置位置,以房室同步，双心室起搏为目的的治疗方案 使心室间、心室内和房室获得同步 是最佳药物治疗的补充,什么是CRT治疗？,结合射频、起搏、PTCA技艺与经验的一体。 CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,心衰患者心脏失同步: CRT,正常心脏左右心室同时起搏 然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏 导致心脏工作效率下降,1.改善房室同步,2.改善室间同步,3.改善室内同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,逆转左室重构,缓解症状 改善生活质量,降低死亡 延长寿命,再同步治疗带来益处的可能机制,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,2002,2005,2008,2011,ACC/AHA /NASPE 心脏起搏 治疗指南,2012,ESC急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南,中重度心衰 轻度心衰 房颤 具有传统起搏 器适应证人群,CRT治疗发展历程,ACC/AHA 心力衰竭 治疗指南,ACC/AHA/ HRS 心脏节律 异常器械 治疗指南,美国心力 衰竭学会,随着CARE HF 的公布，欧美先后将心衰指南进行修订，2005年将其列为I类适应证 2006年我国起搏与电生理协会起草并公布了CRT治疗指南 中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议（2009年修订版） 最新的2012欧洲心衰指南关于CRT治疗部分,适应症：CRT治疗指南解读,2019/8/6,25,可编辑,2012心衰指南CRT建议,注：LBBB成为一个很重要的指标,对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰，且射血分数持续降低的患者，推荐用CRT证据是坚实的,2012心衰指南CRT建议,新：EF 30% CRT-D是更好的选择 LBBB成为一个很重要的指标,NYHA II级，药物优化治疗的心衰患者,2012心衰指南CRT建议,注：有关AF和起搏依赖患者CRT的临床依据不够充分,NYHA II级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患者,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,围手术护理,术前护理,心衰护理,心理护理,充分休息，减少探视，避免交叉感染 准确记录出入量 遵医嘱予药物治疗 观察患者生命体征及神志变化、有无恶性心律失常，关注夜间睡眠情况给予高蛋白、高纤维、低脂肪，保持大便通畅,认真听取主诉 介绍手术及疾病相 关知识，以促进患 者及家属对CRT的 认识程度。,术中护理,一般护理,排便管理,生命体征,术毕,协助高枕平卧 建立静脉通道 心电监护 吸氧 备好抢救仪器及药品 手术开始前留存心脏及肺部X线影像,手术时间长 利尿剂使用 做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心脏负担和影响手术操作,手术时间长 术中用造影剂 导管在心腔内 操作等因素 密切观察患者心率、心律，呼吸频率、节律，血氧饱和度及面色、出汗等情况,保存术中心电图、起搏器电极植入位置等影像资料 与术前对比心影、肺部情况 包扎伤口，压迫止血,术后即以0.5-1Kg沙袋压迫切口下方囊袋处6h 严密观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、波动感、肿胀，局部皮肤的颜色、温度，有无疼痛 伤口保持清洁干燥，每24h换药一次 遵医嘱静脉使用抗生素，预防感染 避免在术侧肢体测量血压。,术后护理伤口护理,左室电极脱位发生率为1.7%13.6 平卧位：以免引起电极导线固定破坏，致电极移位 卧床时间：术后24h取平卧位或略向左侧卧位休息 术侧上肢肩关节制动：指导患者正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘 适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成，观察患者有无腰背部疼痛，尿滁留等不适。,术后护理体位护理,心电监护：术后密切观察心率、心律、心电图波 监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落 严密观察血压变化，血压过低或脉压过小，注意有无心包填塞；血压过高，易出现皮下血肿影响伤口愈合 观察呼吸频率形态, 注意有无心功能不全的发生 术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限 观察患者心功能改善情况，了解左室射血分数数值,术后护理生命体征观察,术后即可进食，予高蛋白、高维生素、粗纤维的清淡易消化食物，以促进伤口愈合 小量多次饮水1000ml，以利于造影剂迅速排除体 指导并协助患者床上大小便，观察患者排便情况 保持大便通畅，避免用力大便及咳嗽、打喷嚏，以防发生电极脱出 保持病室安静舒适，保持床单元、皮肤清洁，注意保暖,术后护理生活护理,填写起搏器登记表 患者一般资料：姓名、性别、年龄、住址、联络方式等 患者临床资料：基础疾病 CRT资料：起搏器及导线厂家、型号、序号， CRT植入时间、植入医院、手术者等 阈值测试 患者教育,术后护理出院前准备,术后并发症 膈肌刺激 左室导线脱位 阈值升高 心衰恶化（无应答30%） 感染 肺栓塞 电风暴,CRT并发症是患者病情恶化/疗效不佳的重要原因,发生率：1.7%-13.6% 原因：起搏器导线植入位置不当、固定不牢、肌小梁平滑 手术后过早下床活动、导线柔韧性差等 心电图表现：信号间断出现，无脉冲信号及心室激动波，仅有低于起搏频率的自主心律或有脉冲信号但无有效起搏波；左室电极脱位时心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，说明左室未与右室同步起搏 处理：X线和起搏器检查,并发症电极脱落,严密观察：伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀，局部皮肤颜色、温度，询问患者有无疼痛，发现异常及时处理 预防： 术前：停用抗血小板药一周；INR控制在1.5左右 围术期用低分子肝素类药物的，术前6小时停用 术中：术中避免反复穿刺造成出血和局部血肿 有效止血，必要时结扎血管；操作轻柔 术后：局部加压包扎，严密观察,并发症伤口出血及囊袋积血,发生率：1.6%-3% 原因：心房起搏；左心室起搏-左室电极位置如果与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可能引发膈肌跳动 临床表现：随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，有季肋部的跳 动，呃逆 处理：X线和起搏器程控调整导线位置或者降低输出电 压