课件：双相伴混合特征省专科联盟成立.pptx

双相障碍伴混合特征的诊治挑战,江西省精神卫生中心 江西省精神病院 南昌大学附属精神病医院 郭中孟 2018.04.20,交流提纲,病例分享 双相障碍的诊治现状 DSM-5双相障碍的变化 双相障碍早期诊断困境 双相障碍伴混合特征的识别 双相障碍伴混合特征的诊治建议,病例：痛不欲生，反复自杀的男孩,患者万某，男，18岁，未婚，初中文化，无业，南昌市人 2015年读初二下学期，无明显诱因出现不愿上学，少语，感疲乏无力，有时发脾气，独自待在房间里，紧闭窗帘，害怕见人，担心别人说他的坏话，疑人监视他，持续半年多；（接受利培酮治疗（4mg/d）,体重由70kg增加到90kg） 2016年出现反复自杀，例如喝84消毒液，超量顿服安眠药，割脉，用输液针往血管注射空气等，使用帕罗西汀20mg/d+喹硫平0.4/d治疗； 2017年8月自己突然提出要去当兵，感觉很有信心，显得很活跃，到部队3天后又出现情绪低落，少语少动，感疲乏无力，被送回家；,近来又在服帕罗西汀20mg/d，但仍表现睡眠差，感觉头被什么东西抓住，提不起兴趣，但无自杀观念，有时烦躁不安，特别是听到父母讲他是从小被惯坏了、懒惰、不愿学习等，就接受不了，则大发脾气。 接触交谈时患者显得较健谈，语速偏快，难以打断，称目前仍心情不佳，感觉脑袋被东西抓住一样，仍担心出门时别人会说他状态不好，问他为什么不去上学等 ，但每天尚能坚持走十多公里的路程，以便减轻体重，渴望得到有效的治疗，减轻痛苦。 该病例的诊断？下一步如何治疗？,双相障碍：概览,双相障碍（bipolar disorder,BD),也称双相情感障碍，一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍（中国双相障碍防治指南第2版，2015年8月） 终身患病率：3-4% 首发年龄：25岁（BD-I，18岁；BD-II，25岁） 诊治颇具挑战性 治疗靶点不时转换 治疗依从性难以保证 共病相当常见 Effective Personalized Strategies for Treating Bipolar Disorder，Psychiatric Times.August 02, 2012.,双相障碍的诊治现状,60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 34%最初的诊断不是双相障碍，以分裂症、抑郁障碍为多 正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年(诊断延迟) 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生 Bipolar disorder diagnosis: challenges and future directions. Mary L Phillips, David J Kupfer. Lancet 2013; 381: 166371,双相障碍的复杂谱系,心境形式 病程特征 心境 vs 精神病 疾病 vs 人格 单纯 vs 共病,M,D,hm,hd,sub-m,sub-d,m-p,d-p,躁狂 躁狂混合 混合发作 抑郁混合 抑郁,发作性,持续性,纯AP sAP SAP Sap 纯 Sch,疾病,人格,Pure-AP co-1 co-2 co-3,单相,双相,双相障碍的早期诊断困境,轻躁狂甚至躁狂发作常不被病人主诉容易被忽视(漏诊) 超过50%的双相障碍患者将抑郁发作体验为第一次情感发作 不典型抑郁症状（食欲增加、睡眠过多、明显疲劳、精神运动迟滞等）在双相抑郁更常见 双相II型、环形心境障碍：躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常。 共病常见：焦虑障碍（例如SAD、OCD）、物质滥用、ADHD、人格障碍（例如BPD） Effective Personalized Strategies for Treating Bipolar Disorder，Psychiatric Times.August 02, 2012.,DSM-5能否帮助解决“诊断延迟”?(1),DSM-5能否帮助解决“诊断延迟”?(2),强调活动增多/精力旺盛以及情感高涨/欣快,11,两者均可能帮助早期诊断,通过“混合特征”说明语对轻度混合状态 进行再认知,DSM-V建议扩大双相障碍诊断标准 增加“混合特征”说明，应用于当躁狂、轻躁狂、或抑郁障碍发作时出现反相的阈下症状 至少3个（不叠加的）症状 可用于单相抑郁障碍（MDD）,双相障碍伴混合特征的概念,DSM-5提出了“混合特征（mixed features）”的概念，是指情感发作（符合躁狂/轻躁狂发作或抑郁发作标准）同时具有至少3项相反极情感症状。包括：（1）躁狂/轻躁狂发作伴混合特征；（2）抑郁发作伴混合特征，取代DSM-TR中的混合发作亚型。 DSM-TR中对混合发作的定义较为严格，必须同时满足躁狂发作和抑郁发作标准，且持续至少1周。ICD-10“（F31.6）双相障碍，目前为混合状态”的诊断标准与之类似。 相较于DSM-与ICD-10，DSM-5则纳入了阈下及未重叠的混合发作状态，包括“在一个完整的情感发作周期出现相反极的亚症状”，这样有助于提高双相障碍的识别率与诊治率。,双相障碍伴混合特征常易与抑郁症、精神分裂症、焦虑障碍、人格障碍（特别是BPD）等混淆。 躁狂发作伴混合特征主要表现为大部分抑郁症状和少许躁狂症状，较少表现为单纯的躁狂症状，且无症状期更短(3-4周)，更易误诊为失眠（38.9%）、重性抑郁（22.4%）以及ADHD(23.4%)。 相对于单纯抑郁发作，抑郁发作伴混合特征除有严重的抑郁症状及较高的物质滥用外，常见失眠、认知受损、焦虑、易激惹、激越。,双相障碍伴混合特征的临床表现,女性更多 发病年龄偏小 自杀倾向明显 快速循环发作多见 精神病性症状出现率高 注意力涣散和精神运动性激越是双相障碍混合特征的标志 Sol E, Garriga M, Valent M, et al. Mixed features in bipolardisorder. CNS Spectr, 2017,22(2):134-140.,躁狂发作伴混合特征： 幻觉/妄想症状突出 情绪不稳/易激惹明显，且持续时间较长 烦躁不安、心情不愉悦、负罪感以及自杀倾向等抑郁症状也很常见 焦虑（烦躁不安）是躁狂伴混合特征的核心症状 Shim IH, Woo YS, Bahk WM. Prevalence rates and clinical implications of bipolar disorder“with mixed features”as defined by DSM-5. J Affect Disord, 2015,173:120-125.,抑郁发作伴混合特征： 易激惹 情绪不稳 认知活动增强（注意力不集中、精神活动活跃） 精神运动亢进（躁动、冲动、话多） 自杀倾向、物质（酒精）滥用均较高 Azorin JM, et al. Mixed states with predominant manic or depressive symptoms: baseline characteristics and 24-month outcomes of the EMBLEM cohort. J Affect Disord, 2013,146(3):369-377.,双相障碍伴混合特征的识别,双相障碍患者如果同时出现躁狂（或轻躁狂）和抑郁这2种截然不同的临床相，提示双相障碍伴混合特征。 发病前突出表现为急躁、固执、易怒和冲动，而大部分首次发作为抑郁发作，另有部分患者首次发作即表现为混合发作，有助于早期诊断 女性、精神病性障碍或精神发育迟滞、抑郁反复发作史、情感障碍家族史、抗抑郁药治疗史均增加双相障碍伴混合发作的风险。 Goodwin GM， et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol, 2016,30(6):495-553.,特征性筛查指标,与单纯的躁狂和抑郁相比，以下6项症状可作为识别混合特征的特征性筛查指标： 心境不稳定 睡前浮想联翩 烦躁 愤怒 思维奔逸/泉涌 强迫 McIntyre RS, et al. A pragmatic approach to the diagnosis and treatment of mixed features in adults with mood disorders. CNS Spectr, 2016,21(S1):25-33.,双相障碍伴混合特征的治疗原则,双相障碍伴混合特征临床诊治指导建议 （中华精神医学分会双相障碍协作组.中华精神科杂志. 2018(4), Vol. 51, No. 2）,双相障碍伴混合特征临床诊治指导建议 （中华精神医学分会双相障碍协作组.中华精神科杂志. 2018(4), Vol. 51, No. 2）,混合性抑郁的治疗指南（ Stephen M. Stahl ，2017）,重申：BD-D患者使用抗抑郁药应遵循的原则,若患者当前处于混合发作，和/或既往有快速循环或躁狂发作史，则不应使用抗抑郁药，除非患者对其他一线及二线单药/联合治疗均无反应。 不推荐抗抑郁药单药治疗BD-D，而急性抑郁发作期间使用的抗抑郁药应在患者完全治愈后减停。 安非他酮及SSRIs（除帕罗西汀外）可作为一线药物与心境稳定剂联用。 文拉法辛及TCAs与更高的转躁风险相关，不推荐用于治疗BD-D。 中国双相障碍防治指南（2015，第2版）,小 结,双相障碍伴混合特征是精神科临床工作的难点，关键在于正确识别、诊断与合理