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肿瘤诊断学,哈医大二院肿瘤内科 杨 宇,肿瘤诊断学,肿瘤的临床诊断 肿瘤的影像学诊断 肿瘤的内镜诊断 肿瘤标志物和相关临床检验,临床诊断,专一性检查（理化）诊断,手术诊断,细胞病理学诊断,组织病理学诊断,诊断依据,肿瘤的临床诊断,肿瘤的临床诊断,概述 肿瘤的临床表现是多种多样的，临床诊断并非易事。临床医师通过病史、体格检查和各种辅助检查，对全部资料进行综合分析，才能确定初步诊断。,肿瘤的临床诊断,高危因素（high risk factor）:可能导致肿瘤发生的重要因素。 高危人群：流行病学范围内具有肿瘤高发危险性的人群。,肿瘤的临床诊断,早期诊断途径: 肿瘤普查 普查对象应是易患某种肿瘤的高危人群 健康检查 对癌前状态和癌前病变的随访,肿瘤的临床诊断,早期诊断之利： 治疗容易成功率高、机体损伤小、提高生活质量、治疗成本低 早期诊断之弊： 过激治疗、过度治疗、错误治疗（假阳性、假阴性）、诊断手段的副损伤、资源浪费,讨 论,肿瘤早期诊断的利与弊？,肿瘤的临床诊断,高危人群 针对病种 恰当检查 综合分析,肿瘤的临床诊断,病 史 原则：全面、准确、客观 询问病史过程中应注意： 1、年龄 2、职业暴露 3、环境因素与生活方式 4、女性婚育、分娩、妊娠流产史 5、家族史 6、既往史,肿瘤的临床诊断,体格检查 内容 部位：可分析肿瘤性质及组织来源 形态： 硬 度： 癌硬 肉瘤较软 血管瘤有压缩性 活动度： 良性活动度大 恶性侵润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大,肿瘤的临床诊断,全身检查 （1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与否及范围。 （2）了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。,肿瘤的临床诊断,局部检查（临床检查） （1）肿瘤的来源与周围关系 （2）肿瘤的发展范围 （3）有无区域淋巴转移 （4）为治疗提供依据,肿瘤的临床诊断,肿瘤的临床表现 取决于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。 1、局部表现 A、肿块 良性生长慢 恶性生长快相应转移灶,肿瘤的临床诊断,B、疼痛 肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末 出现 稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热 痛、隐痛或放射痛。 C、溃疡 供血不足，继发感染溃烂,肿瘤的临床诊断,D、出血 体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血 上消化道 下消化道 出血 胆道与泌尿道 呼吸道 阴道,肿瘤的临床诊断,E、梗阻 肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症状。 完全性 梗阻 不完全性,肿瘤的临床诊断,F、转移症状 区域淋巴结肿大，相应部分静脉回流受阻致肢体水肿或静脉曲张。 骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折。 腹水，血胸等。,肿瘤的临床诊断,2、全身症状 良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性 身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等 恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现,肿瘤的临床诊断,恶性肿瘤的特殊临床表现 内分泌系统临床表现 皮质醇增多症、高钙血症、高低血糖、类癌综合征、低纳血症 神经系统临床表现 多发性肌炎、周围神经病变、重症肌无力 血液系统临床表现 慢性贫血、红细胞增多症、类白血病反应、血小板增多 副肿瘤综合征（paraneoplastic syndromes),肿瘤的临床诊断,肿瘤的诊断从整体上来说是一个多学科的综合诊断,定性、定位、定量,恶性肿瘤国际分期-TNM分期,T原发肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 T0：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。 T14在不同脏器的肿瘤有不同标准 N-淋巴结(Node) N0N3 M-远处转移(metastasis) MoM1 根据以上不同的T、N、M组合，可分为四期：,恶性肿瘤国际分期-TNM分期,意义： 合理制定治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后,肿瘤患者的功能状态评估,肿瘤的影像学诊断,X线影像学诊断,X线诊断（radiology） 检查方法：透视、摄片、体层摄影、造影检查 最基本的常规检查方法仍然是透视和摄片。 CR(computed radiology):影像板技术 DR(digital radiology):电子成像板技术,X线影像学诊断,X线影像学诊断,X线影像学诊断,乳腺钼靶X线照相(软X线照相) 是国内外学术界公认的首选乳腺疾病检查方法,诊断准确性远远高于红外线和超声检查.,X线影像学诊断,介入放射学已经成为独立于X线影像学的新兴学科 数字减影血管造影（digital subtractive angiography, DSA）,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,X线计算机体层摄影术（X-ray computed tomography）,简称CT CT检查技术：平扫、增强扫描、薄层扫描、CT重建技术、CT血管成像、仿真内镜、CT灌注技术。 和常规X线比较，CT检查分辨率高（例如:密度分辨率是普通胸片的10倍） 、前后无重叠、病灶细节清晰、分期准确高等优点。,肿瘤的CT成像诊断,肺内,气管内,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的CT成像诊断,肿瘤的MRI成像诊断,肿瘤的MRI成像诊断,磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI） 所有成像技术中最好的软组织分辨能力； 无电离辐射，是一种非损伤性检查方法； 无需使用造影剂能实现心脏和血管成像，无过敏之忧； 无骨伪影干扰。,肿瘤的MRI成像诊断,不 足:： 检查所需时间较长； 对钙化灶的显示不敏感； 检查费用较高； 佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者受限。,肿瘤的MRI成像诊断,肿瘤的MRI成像诊断,肿瘤的MRI成像诊断,肿瘤的MRI成像诊断,肿瘤的MRI成像诊断,肿瘤的MRI成像诊断,磁共振水成像技术是利用相对静止的液体,通过计算机后处理技术获得类似于X线造影效果的MRI影像。该技术具有无创、无毒、无电离辐射、操作简单等诸多优点。已经成为胰胆系疾病，特别是梗阻性黄疸诊断与鉴别诊断的重要手段之一。类似的技术还包括磁共振血管成像。,肿瘤的超声诊断,超声诊断（ultrasonic diagnostics） 对软组织结构显示分辨率高，对比度强； 超声实时成像，便于动态观察； 超声仪器较经济轻便，应用广泛； 无创、无电离辐射。,肿瘤的超声诊断,缺 点： 含气脏器或骨质结构成像效果差； 深部组织结构显示欠佳； 受干扰因素多，伪影较常见。 进展：多维超声、介入超声、高强度聚焦超声（超声聚焦刀）,肿瘤的超声诊断,肿瘤的超声诊断,肿瘤的超声诊断,肿瘤的超声诊断,肿瘤的超声诊断,放射性核素诊断,放射性核素诊断,核医学（nuclear medicine）:是一门将放射性核素用于医学研究、临床诊断和治疗的重要学科，其发展有赖于放射性药物和放射性探测设备。 根据显影剂在肿瘤中浓聚的原理不同分为： 肿瘤代谢显像、放射免疫显像、受体显像、基因表达显像等。,放射性核素诊断,进 展： 肿瘤前哨淋巴结显像 正电子发射计算机断层扫描（position emission computed tomography, PET） 带有多排螺旋CT的PET/CT在肿瘤疾病的诊断与疗效判定等诸多方面发挥着越来越多的作用。,放射性核素诊断,全身骨骼核素显像适用于肿瘤病人的分期、骨痛评价、预后、随访和骨转移瘤疗效分析。此技术主要应用于骨肿瘤的筛查，确诊需配合X线、CT及MRI。,2019/8/6,67,可编辑,放射性核素诊断,放射性核素诊断,放射性核素诊断,放射性核素诊断,肿瘤的内镜诊断,肿瘤的内镜诊断,内镜的历史与发展 硬式内镜、纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜 内镜的应用 形态的诊断、放大观察、染色荧光、摄影录像、病理活检、细胞刷涂片、病理组织活检、介入诊断与治疗。,肿瘤的内镜诊断,常用内镜 食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、支气管镜、腹腔镜、胸腔镜等。,肿瘤的内镜诊断,肿瘤的内镜诊断,胶囊内镜,肿瘤的内镜诊断,肿瘤的内镜诊断,肿瘤的内镜诊断,肿瘤的内镜诊断,肿瘤标志物和相关临床检验,肿瘤标志物,1978年NCI提出 1979年确认并开始使用 TM是表示肿瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物质 TM主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。 TM的临床意义： （1）诊断 （2）指导治疗（3）判断疗效（4）预后 (5)提示复发,肿瘤标志物（tumor markers,TM）,肿瘤标志物应具备的条件： 特异性强=(真阴性数/良性疾病总 数)100% 灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总 数)100% 产量与肿瘤组织大小成正比 血清中含量与肿瘤大小正比 诊断率=特异性灵敏度100% 临床应用时应在40%70%,肿瘤标志物,肿瘤标志物,肿瘤标志物的分类 蛋白质类： AFP、CEA、PSA、2-微球蛋白（ 2-MG）、铁蛋白（SF）、细胞角质蛋白19片段（CYFRA21-1） 糖类抗原（carbohydrate antigen, CA）： CA125、CA199、CA153、CA242、CA724、SCC,肿瘤标志物,酶类： NSE、AKP、-GT 激素类： 儿茶酚胺类、HCG 致瘤病毒的抗原或抗体： EB病毒、乙肝病毒、单纯疱疹病毒 多胺类 其他,常见肿瘤标记物的检查及临床意义,甲胎蛋白（alpua fetal protein AFP) 在胎儿发育到六周开始出现， 在出生一周后消失。 AFP是目前对原发性肝癌最敏感、最特异的指标。其敏感性达70%，特异性仅次于病理诊断。,肿瘤标志物,在我国6070的肝癌病人存在AFP高于正常值。 正常人血清AFP值为1030g/L。 AFP升高，见于正常成年个体的肝细胞被破坏后的再生（急、慢性肝炎，重症肝炎恢复期，肝硬化）、以及原发性肝细胞肝癌、畸胎瘤或部分胃肠道肿瘤。,肿瘤标志物,凡AFP 500g/L持续1个月或凡AFP 200g/L持续2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学影像学的证据参与诊断。 低浓度（50200g/L）持续时间超过2个月的患者，应视为肝癌的高危人群。 当谷丙转氨酶（ALT）正常，用AFP来诊断肝癌，可取性可达100。,肿瘤标志物,肿瘤标志物,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 妊娠期2个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝脏中。 胎儿出生后其浓度明显下降。 CEA是一个直肠癌、结肠癌标记物，被推荐为结、直肠癌治疗后的随访项目，监测肿瘤扩散和复发，并列为最佳非创伤性措施。,肿瘤标志物,只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。 CEA具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查 。,肿瘤标志物,2-微球蛋白（ 2-MG） 1968年 在肾小管病变患者尿中分离而获得的。 2-MG是构成细胞膜上组织相容性抗原（HLA）的一部分，在正常细胞新陈代谢中与HLA分离后释放入血。 2-MG起源于人体间质、上皮细胞和造血系统的正常细胞以及恶性肿瘤细胞。,肿瘤标志物,急、慢性单核细胞和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、肝癌、胃癌、胰腺癌、结/直肠癌、肺癌、乳腺癌等血清2-MG可 升高。 肾小球疾病血清2-微球蛋白（ 2-MG）升高，肾小管病变尿2-微球蛋白（ 2-MG）升高。 免疫性疾病血清2-微球蛋白（ 2-MG）升高。,肿瘤标志物,铁蛋白（SF） 生理作用：具有强大的结合和储备铁的能力。 由人体网状内皮细胞分泌，人体内的2/3的铁在肝、脾、骨髓和肠黏膜细胞中。 某些肿瘤细胞也可合成并释放铁蛋白。 铁蛋白的含量能反映肝脏储铁量和体内储铁总量。,肿瘤标志物,肝癌、肺癌、胆管癌、胰头癌、淋巴瘤、白血病、泌尿系肿瘤、脑肿瘤、鼻咽癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、非何杰金氏病等SF升高。 输血或铁剂治疗SF升高;结缔组织病SF升高；各种肝脏疾病及慢性肾衰SF升高；感染性疾病SF升高 再障、溶血性贫血、地中海贫血SF升高；缺铁性贫血SF下降,肿瘤标志物,细胞角质蛋白19片段（CYFRA21-1） 非小细胞肺癌患者血清中明显增高，鳞癌阳性率达70%，腺癌为63%，大细胞癌为75%，特异性高于CEA和SCC。 小细胞肺癌检出率为21%，转移性肺癌血清CYFRA21-1常升高。,肿瘤标志物,前列腺特异性抗原 （prostate special antigen，PSA） 早期发现前列腺癌，诊断特异性达90%-97% 测定血清PSA的最大值是监测前列腺癌疗效和预后的判断 。 监测前列腺癌的复发 。,糖类抗原CA125 8090的卵巢上皮癌中CA-125可明显升高。 子宫内膜癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明显升高。 粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低 CA-125在卵巢包块良恶性的鉴别上特别有价值，敏感度为78、特异性95、阳性预测价值82、阴性预测价值91 。,肿瘤标志物,肿瘤标志物,糖类抗原CA19-9 胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊断价值不大。 在各种腺癌特别是消化系统的恶性肿瘤如： 7193胰腺癌、67肝胆管癌、4050胃癌、3050肝癌、30直肠癌都有升高。 在急性胰腺炎、胆汁淤积性胆管炎、胆道结石和肝脏疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超过120kU/L，往往是呈“一过性”升高。,糖类抗原CA15-3 CA15-3作为乳腺癌的主要标记物。 23的原发性乳腺癌和69转移性乳腺癌可有 CA15-3的升高。 乳腺癌的期和期，仅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期诊断。,肿瘤标志物,肿瘤标志物,对晚期病人，当CA15-3100 kU/L 时，肯定有转移，敏感性高于CEA。 胃癌、结肠癌、肝癌也有不同程度的升高。 其数值的高低可作为手术可否的参考。,肿瘤标志物,糖类抗原CA242 血清中的CA242在非鳞状组织中比鳞癌水平高。 胰腺癌、胆管癌CA242的阳性率高达88%-100% 肺腺癌阳性率76% 直肠腺癌阳性率79% 食管和乳腺癌阳性率为62% 小细胞肺癌的阳性率为50%,肿瘤标志物,糖类抗原CA72-4 胃癌的阳性率65-70%，有转移者更高，是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物。 结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。 CA72-4和CA125联合检测对诊断卵巢癌的特异性可达99%。,肿瘤标志物,鳞状上皮癌相关抗原（SCC） SCC是一种特异性很好的鳞癌肿瘤标志物，但敏感性较低。 SCC在子宫颈癌、肺癌、食道癌、头颈部癌等各种鳞癌中升高 子宫颈癌的阳性率 80% 肺鳞癌的阳性率 46.5% 食道癌的阳性率 31% 肝炎、肝硬化、肺炎、肾衰、结核等，有一定的SCC阳性率,肿瘤标志物,神经元特异性烯醇化酶（NSE） NSE是神经母细胞瘤的肿瘤标志物。 NSE也是小细胞肺癌最敏感、最特异的肿瘤标志物。 神经内分泌肿瘤 NSE升高。 如：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、胰岛细胞瘤等,肿瘤标志物,小细胞肺癌 NSE 非小细胞肺癌 CYFRA21-1 肝癌 AFP 乳腺癌 CA15-3 胃癌 CA724 前列腺癌 PSA 结、直肠癌 CEA 胰腺癌 CA19-9 卵巢癌 CA125 宫颈癌 SCC,相关临床检验,三大常规化验 贫血消化道出血，肿瘤 血尿泌尿系肿瘤 大便隐血消化道肿瘤 生化检查 碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞瘤 ，骨转移癌 谷氨酰转肽酶-肝癌 酸性磷酸酶前列腺癌 乳酸脱氢酶（LDH）恶性淋巴瘤,相关临床检验,骨髓细胞学检查 本周氏蛋白定性检测 细胞因子测定 白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN） 杀伤（K）细胞活性测定 自然杀伤（NK）细胞活性测定,相关临床检验,端粒及端粒酶,相关临床检验,端粒：是位于细胞染色体末端的一种有220kb串联的短片段重复序列及一些结合蛋白组成的特殊结构。,相关临床检验,肿瘤疾病与长生不老！,典型临床案例实战分析,诊断疾病的步骤,搜集临床资料 病史 体格检查 实验室及其他检查 分析、评价、整理资料 对疾病提出初步诊断 确立及修正诊断,典型病例,患者，男，62岁，汉族，以“咳嗽，咳痰带血伴气短2个月。”为主诉入院。患者自述于2月前开始出现间断咳嗽，伴咳痰带血，逐渐加重。无发热、盗汗，乏力明显。就诊当地医院，给予抗炎、止血、对症治疗近1周，效果欠佳。发病以来，体重减轻约10KG。既往无结核病史，吸烟20年，1520支/天。 查体:慢性病容，右颈部、右锁骨上可触及数个大小不等的肿大淋巴结，大者约1cm 1cm ，质硬、固定、边界欠清。右肺语音震颤减弱，右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音。,典型病例,问题： 该患者最可能的诊断是什么？ 如何分析帮助诊断的有用信息？ 为明确诊断需进行哪些检查？,典型病例,最可能的诊断-肺癌 分析病情： 长期吸烟史。 咳嗽，咳痰带血伴气短2个月，抗炎治疗无效。 发病以来，短期内明显消瘦。 右颈部、右锁骨上可触及数个大小不等的肿大淋巴结，大者约1cm 1cm ，质硬、固定、边界欠清。 右肺语音震颤减弱，右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音。,典型病例,需完善的相关检查： 定位：正侧位X线片，胸部CT 定性：支气管镜、痰脱落细胞检查、锁骨上肿大淋巴结穿刺病理活检。 如CT显示出现胸腔积液可行胸水脱落细胞检查。 明确病理后，还需进一步完善相关检查，了解有无远处转移，如：头部MRI、骨扫描、肝脏、肾上腺、淋巴结的超声检查等。 肿瘤标志物检测CEA、 CYFRA21-1、NSE,典型病例,该患胸部CT发现右上肺叶不张伴有肺门淋巴结肿大，诊断为右肺上叶中央型肺癌。 支气管镜检查见右肺上叶肿物完全阻塞管腔，行活检病理提示鳞状细胞癌。 右锁骨上淋巴结穿刺活检病理为鳞癌转移。 CEA值为：54ng/ml.,典型病例,依据以上资料，该患者诊断为： 右肺上叶中央型肺鳞癌（T4N3M0，b),典型病例,患者，男，55岁，以“右上腹隐痛不适2个月，加重1周”为主诉入院。患者入院前2月出现无明显诱因右上腹隐痛，为持续性疼痛，劳累后加重，用手抵住右上腹时疼痛可稍微减轻，自服吲哚美辛疼痛可稍缓解。最近一周疼痛加重，伴食欲降低、厌油腻、腹胀、乏力、体重减轻。患者乙肝病史20年，未治疗。,典型病例,入院查体：贫血貌，皮肤、巩膜稍黄染，右上腹压痛，肝大，右肋缘下3cm，表面结节感，质硬，边缘不规则，双下肢无水肿。,典型病例,问题： 该患者最可能的诊断是什么？ 如何分析帮助诊断的有用信息？ 为明确诊断需进行哪些检查？,典型病例,最可能的诊断-肝癌 分析： 乙肝病史20年。 右上腹隐痛2个月，进行性加重1周。 皮肤、巩膜稍黄染，右上腹压痛，肝大，右肋缘下3cm，表面结节感，质硬，边缘不规则。,典型病例,需完善的相关检查： 定位：腹部彩超，肝脏CT检查，肝动脉造影。 定性：如彩超、CT发现肝脏肿瘤可行肝脏穿刺病理活检。 明确病理后，