课件：化疗所致恶心呕吐的治疗进展.ppt

化疗所致恶心呕吐的防治进展,山东省肿瘤医院 盛立军,临床工作中存在的问题,治疗过度：所有的化疗均采用5-HT3拮抗剂 治疗不足：所有的化疗只采用5-HT3拮抗剂,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,确立4个致吐风险等级 先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,化疗所致恶心/呕吐的危害,对化疗的不依从性 水、电解质失衡 营养丢失 厌食 自理能力受损 体力与精神状态下降 伤口开裂 食管撕裂,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,引起恶心/呕吐的危险因素,化疗药物的种类 化疗药物的剂量 化疗方案和给药途径 患者的个人因素 性别（女性患者更易呕吐） 年龄（年轻患者更易呕吐） 既往化疗致吐史 饮酒史（饮酒史患者不易呕吐）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,急性恶心/呕吐 迟发性恶心/呕吐 预期性恶心/呕吐 突破性恶心/呕吐 难治性恶心/呕吐,化疗所致恶心/呕吐的分类,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解,用药后5-6小时最高峰。 迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现。顺铂引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。 预期性恶心/呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。 突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。 难治性恶心/呕吐：预防性或解救性止吐治疗均失败的病人,化疗所致恶心/呕吐的分类,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,化疗诱发呕吐可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学诱导区 呕吐中枢,神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,参与呕吐的神经递质,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,止吐药物的机理和分类,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.,第一代,止吐药根据作用部位的分类,Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145. Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.,化疗诱发区 HT3受体拮抗剂 NK1-受体拮抗剂 吩噻嗪类 丁酰苯类 甲氧氯普胺,大脑皮质 苯二氮卓类 大麻素,内脏传入神经 HT3受体拮抗剂 甲氧氯普胺 (大剂量),呕吐中枢 抗组胺类 抗胆碱类,NCCN止吐指南,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,肿瘤患者止吐原则,目的是预防恶心呕吐的发生 具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续4天 中度致吐则持续3天。 需要采取措施使患者度过整个危险期。给与止吐关注 口服和静脉给予止吐药效果一样 考虑止吐药的毒性 止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的因素 肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因,高致吐化疗止吐治疗,化疗前给药 阿瑞匹坦 125 mg PO day 1 或 fosaprepitant 115 mg IV day 1 , 80 mg PO daily days 2-3 和 地塞米松 12 mg PO or IV days 1 4 和 5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg (最大 32 mg) IV day 1 或 格拉司琼 2 mg PO or 1 mg PO bid 或 0.01 mg/kg (最大 1 mg) IV day 1 或透皮剂包含 34.3 mg 在首次化疗前使用格拉司琼 24-48 h 或 多拉司琼 100 mg PO 或 1.8 mg/kg IV 或 100 mg IV day 1 或 帕洛诺司琼 0.5mg PO 或 0.25 mg IV day 1 和 劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 或舌下每4或6h prn days 1 4 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,a 预防顺铂(50 mg/m2)引起的呕吐为1级证据，其他均为2A级证据。,高度a,联合用药 1级推荐,见解救性治疗,高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3药联合方案 一种5-HT3受体拮抗剂 地塞米松 阿瑞吡坦（或福沙吡坦） 高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束后，继续给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地塞米松第2-4天。,高致吐性化疗的呕吐预防方案,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,中致吐化疗止吐治疗,g 预防卡铂 300mg/m2、环磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为1级证据。,2019/8/6,19,可编辑,中致吐性化疗的呕吐预防方案,中致吐性化疗的急性呕吐预防： 当天化疗前给予一种5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。 对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺 、伊立替康 、甲氨喋啶）的选择性患者，添加阿瑞吡坦。 中致吐性化疗的迟发性呕吐预防： 化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。 化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第1天应用；阿瑞吡坦若在第1天应用，则需要在第2，3天继续应用。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,轻度/轻微致吐化疗止吐治疗,化疗前给药 化疗期间每日剂量 地塞米松 12 mg PO or IV daily 或 丙氯拉嗪10 mg PO or IV 每4或6h 或 胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h 或 劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 每4或6h prn H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,轻度,见解救性治疗,突破性恶心/呕吐的管理原则,预防比治疗更重要。 总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。 一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。 多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 下一周期化疗前进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素： 脑转移 电解质失衡 肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常 其他并发症 下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。 患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,解救性治疗,解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药 丙氯拉嗪 25 mg 纳肛 每12 h or 10 mg PO or IV 每4或6h 或 胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h 或 劳拉西泮0.5-2 mg PO 每4或6h 或 昂丹司琼 16 mg PO or 8 mg IV daily 或 格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg (最大 1 mg) IV or 透皮剂含34.3 mg格拉司琼 或 多拉司琼 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IV 或 氟哌啶醇 1-2 mg PO 每4-6 h prn 或 屈大麻酚 5-10 mg PO 每3或 6 h 或 大麻隆 1-2 mg PO bid 或 地塞米松 12 mg PO or IV daily 或 奥氮平 2.5-5 mg PO bid (2B推荐) 或 异丙嗪 12.5-25 mg PO or IV 每4 h,有恶心呕吐,无恶心呕吐止吐方案不变,治疗效果,后续周期,恶心呕吐已控,恶心和/或 呕吐未控,有计划地继续按原方案进行解救性治疗，而不是必要时给药,升高止吐治疗的级别,预期性恶心呕吐的防治,预防： 在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案 行为疗法： 放松和系统脱敏法 催眠和诱导联想 音乐疗法 针灸/穴位按压 阿普唑仑 0.5-2 mg PO tid，治疗前晚 劳拉西泮 0.5-2 mg PO，治疗前晚和当日早晨 参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗,预期性恶心呕吐,连续多天化疗的管理原则,连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故在制定每日止吐方案较为困难。 中高致吐性化疗，5-HT3受体拮抗剂应该每天化疗开始前给药。 中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次，并在化疗结束后持续应用2-3天，以预防可能的迟发性恶心/呕吐。 阿瑞吡坦可以用于高致吐性药物的多日化疗，以预防延迟性恶心/呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前1小时给药，需同时给予5-HT3受体拮抗剂与地塞米松。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,5-HT3受体拮抗剂的作用机制,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,临床常用的5-HT3受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂: 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 第二代5-HT3受体拮抗剂: 帕洛诺司琼,NK1（P物质）受体拮抗剂,P物质： P物质存在于中枢神经系统的孤束核和极后区里 P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞 P物质参与了致吐过程。P物质通过NK1受体发挥作用 NK1（P物质）受体拮抗剂： 阻断P物质的结合位点 与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效 常用药物包括阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,NCCN推荐： NK1受体拮抗剂剂量,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,皮质类固醇激素,止吐机理不明 地塞米松最常用 NCCN止吐指南：5-HT3受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。 MASCC止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞米松和5-HT3受体拮抗剂 预防化疗所致急性呕吐，足量地塞米松 + 5-HT3受体拮抗剂 预防顺铂所致急性呕吐：地塞米松20mg IV + 昂丹司琼 8mg IV 副作用: 体液潴留, 情绪改变, 失眠, 胃溃疡, 血糖升高,地塞米松4种不同静脉给药剂量 预防顺铂引起的急性呕吐的双盲剂量探索研究,Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol. 1998;16(9):2937-2942.730.,试验设计,多中心、随机、双盲、剂量探索研究 N=531，1996年3月 1997年7月 化疗方案：顺铂 呕吐预防方案（化疗前给药）： 地塞米松4mg + 昂丹司琼8mg IV 地塞米松8mg + 昂丹司琼8mg IV 地塞米松12mg + 昂丹司琼8mg IV 地塞米松20mg + 昂丹司琼8mg IV,Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol. 1998;16(9):2937-2942.730.,研究结果,*,研究表明，预防顺铂引起的急性呕吐，地塞米松的给药剂量应该达到20mg IV以取得最佳疗效。,Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol. 1998;16(9):2937-2942.730.,NCCN与MASCC均指出， 5-HT3受体拮抗剂应该联合地塞米松以增加止吐疗效。 预防顺铂所致急性呕吐，地塞米松应给予足剂量（20mg），同时联合昂丹司琼。,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. Multinational Ass