课件：危重病人气道管理.ppt

气道管理培训,1,危重病人,气道解剖,气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成； 喉以上部分称上呼吸道； 喉以下部分称为下呼吸道。,2,3,两侧声带位于喉部，声带间的区域为声门。,4,气道评估,大部分上气道堵塞原因为舌根后坠,肺部听诊,5,6,干、湿啰音对比,7,湿啰音对比,8,干啰音对比,有 效 咳 嗽,1、患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾； 2、缓慢深呼吸数次(吸气时腹肌上抬)，屏气3秒，然后张口连咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出； 3、停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出； 4、再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做2-3次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。,注 意,体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行； 痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出； 有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛； 颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作； 操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。,体 位 引 流,1、评估患者的病情、耐受能力、湿罗音集中的部位，以及X光胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段，结合患者自身的体验（何种姿势利于咯痰），确定引流的体位； 2、选择有效体位-病变部位处于高处， 引流支气管开口向下。 坐位或半坐卧位-肺上叶引流 侧卧位转为仰卧位-肺中叶引流 头低足高位、俯卧位-肺下叶引流,有两个以上炎性 部位，以痰液多的 部位开始,操作过程护士须密切观察病情变化，注意安全，防坠床。指导患者间歇深呼吸并用力咳痰，发现呼吸困难、紫绀等异常情况，应立即停止操作并采取相应措施。,注 意,引流时间-餐前引流 每日13次，每次15分钟 每种体位维持5lO分钟 身体倾斜度为10。一45。 体位选择要充分考虑患者的病情和耐受力，操作中须有专人守护，配合叩击或震颤效果更佳。,叩 击 排 痰,1、患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮肤； 2、有咯血、心血管状况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩击和震颤。,叩击方法：五指并拢成空杯状，从下至上、从外至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部 背部从第十肋间隙 胸部从第六肋间隙开始从上叩击至肩部 叩击：每个部位1-3分钟，促使贴附于气管、支气管壁的黏稠分泌物松动,气道管理,手法气道 人工气道,19,手法开放气道,保 持 呼 吸 道 通 畅,头部之位置,21,保持口-咽-喉三点成一直线,人工气道,概念 人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、保持通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件 。,22,人工气道的种类,上呼吸道：口咽通气管，鼻咽通气管 下呼吸道：经口气管插管，经鼻气管插管和气管切开,23,口咽通气管的适应症,呼吸道梗阻的患者,1,气道分泌物增多时便于吸引,2,癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤,3,同时有气管插管时，取代牙垫作用,4,1、选择合适的口咽通气管 2、向患者做好解释工作 3、放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线（口、咽、喉)尽量一直走向 4、清洁口腔内分泌物，保持呼吸道通畅 5、置管方法分为两种，一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。,口咽通气管的插入方法,6、对于意识不清者，操作者用一手的拇指与食指将患者的上唇齿与下唇齿分开，另一手将口咽通气管从后臼齿处插入，操作时注意动作轻柔，准确 7、测试人工气道是否通畅：以手掌放于通气管外侧，于呼气期感觉是否有气流呼出，或以少许棉絮放于通气管外，观察其在呼吸中的运动幅度，此外还应观察胸壁运动幅度和听诊双肺呼吸音 8、检查口腔，以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间,口咽通气管的插入方法,27,随着口咽通气管型号的增大，其形状和长度逐渐增加，以适应不同年龄和不同体型的患者使用： 口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离，过大可能阻塞喉部组织造成损伤口咽管太短不能经过舌根，可能将舌根后推阻塞气道，口咽管太小容易误入气管。 因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小。 口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌的23颗牙齿为最佳,28,临床型号的选择,29,口咽通气管的并发症,口咽通气管的护理要点,护理要点,保持管道通畅,加强呼吸道湿化,监测生命体征,口腔护理,口咽通气管的护理要点,加强呼吸道湿化,监测生命体征,口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸入异物和灰尘。,严密观察病情变化，随时记录，并备好各种抢救物品和器械，必要时配合医生行气管插管术。,昏迷者，口咽管可持续放置于口腔内，但每隔23h重新换位置，并每隔46h清洁口腔及口咽管1次，防止痰痂堵塞。每天更换口咽管一次，换下的口咽管浸泡消毒后，晾干备用。 预防局部受压，定时取出口咽通气管，避免局部持续受压，30分钟后重新置入。 取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧的变化，有心率加快及血氧下降时立即开放气道。 注意事项：清醒咽反射正常的患者禁用,口咽通气管的护理要点,2019/8/6,34,可编辑,安置口咽通气管时，由于刺激咽部，通过兴奋迷走神经可降低血管压力和减慢心率，对于脑血管意外的患者降低血压具有辅助治疗作用。,口咽通气管的临床效应,口咽通气管的护理,保持口咽通气管通畅，及时清除气道及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵塞。 口腔护理2次/天、取出口咽通气管清洗,36,气管插管,目的 途径 护士配合要点 适应症 程序,37,目的,保持呼吸道通畅 确保给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气量以维持有效通气 防止误吸,保护气道 允许有效吸痰 提供紧急情况下的给药途径,38,适应症,由于昏迷无反射心跳停止导致的无法保护呼吸道 患者无法有效呼吸 抢救者无法用常规途径对无反应患者进行通气 患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停,39,气管插管,40,白扁带,固定器,气管导管,气管插管的固定,气道管理需要注意的问题,吸痰 返流 误吸 体位 湿化,42,痰液黏稠度的判断与处理,I度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要减小湿化量； 度(中度黏痰)：痰液外观I度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。提示气道湿化较满意，可维持目前的气道湿化量。 度(重度黏痰)：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。提示气道湿化不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化量。,由于空气有一定的湿度，因而每日湿化量以150-250 ml为宜。另外室温、体温、空气湿度、通气量大小以及患者的出入液量等也产生影响。因此，确切的湿化量应根据具体临床情况决定，尤其是痰液性质，痰液的粘稠度和吸引是否顺畅是衡量湿化效果的可靠指标。 应注意避免湿化过度，湿化过度可增加气道阻力，个别可导致支气管痉挛，致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭，使肺顺应性下降、破坏肺泡表面活性物质，引起肺不张，且易并发肺部感染。,困难吸痰的解决,清醒患者指导、鼓励咳嗽 说服、解释工作 雾化吸入稀释痰液 半卧位/翻身拍背 使用口咽通气管/鼻咽通气管吸痰,45,危重病人误吸的原因,危重病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失，胃排空延迟及张力降低者 胃排空不良者，鼻饲更容易引起反流误吸，造成吸入性肺炎 留置胃管鼻饲的患者其呼吸道纤毛活动减弱，吞咽、咳嗽运动减弱较容易引起误吸,46,护理措施,采取30-45o半坐卧位，重力关系使膈肌下降，鼻饲时减少胃及食管反流误吸 鼻饲的速度：有条件者使用营养泵恒速泵入，60-120ml/h速度泵入。 定时回抽胃液，了解胃残液量。,47,48,气道湿化,49,湿化不足的后果 气管粘膜干燥、分泌物粘稠形成痰栓,粘膜纤毛运动受损 粘液的移动受限 气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死 粘稠分泌物潴留，形成痰痂 细菌易浸润气管粘膜，导致肺部感染 粘稠分泌物阻塞小气道，发生肺不张,50,Humidify means,51,声门下吸引,声门下吸引的意义,VAP致病因素： 胃肠道滞留物反流 口咽部定植菌误吸,人工气道建立 破坏人体正常生理 黏液湖的形成,声门下滞留物的清除-声门下滞留物吸引,目的：避免/减低VAP的发生！,装 置,声门下吸引的压力调节,声门下吸引的方式,声门下吸引异常的处理,引流不畅,调整气管套管位置,检查管道有无受压，反折,调整体位,声门下吸引异常的处理,滞留粘稠难吸出,按医嘱定期在冲洗管用NS冲洗 每次注入4-6mlNS，立即回抽，可反复几次,谨记：先打胀气囊，抽吸后，再注NS,最后一次抽吸完后，将气囊以最小漏气技术充气。,59,业务学习汇总,60,引流管和冲洗管中任一根都可以用作冲洗或引流。 气囊压力每班监测（气囊压力表使用也不多，主要根据手感和患者鼻尖相似），及时观察压力是否充足，防止误吸。用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，通知医师处理。 鼻饲前要充分评估患者气道情况，是否需要吸痰，评估气囊压力，在患者咳嗽时气囊压力明显增高，避免在患者咳嗽时测量气囊压力。在体位变更、拍背、反复吸痰后气囊压力会有改变，至少4h监测。 吸痰后冲洗时注意观察吸引器管壁上的痰液，根据痰液分度情况，考虑气道湿化属于不足、满意或过度？选择人工鼻被动湿化还是主动湿化。ICU的主动湿化主要依靠呼吸机等机器完成。我们科的气切雾化型有时候会存在湿化过度，患者需要频繁吸引。 吸痰管插入过程中遇到阻力，不能盲目插入，要分析原因。,61,ICU的翻身操作由2名护工完成，翻身到位，体位垫使用时不易移位。叩背操作、机械排痰操作由护士完成，q2h一次，叩背排痰后主动吸痰。 经口气管插管者气道湿化由呼吸机辅助。口腔护理由2名护士完成，撤去所有固定胶布，完成口腔护理操作。固定气道使用宽胶布和系带双固定。患者口腔异味重、血液多时选用过氧化氢。 口腔护理时一定要评估患者是否有活动性牙齿，及时固定活动性牙齿，必要时拔出牙齿交给家属。 慎用人工鼻的情况：气道分泌物多黏稠，脱水、低温、肺部疾病引起的分泌物潴留应慎用。 不建议常规使用气道内滴注湿化液。 吸痰前后听诊双肺呼吸音，吸痰负压200-300mmhg，吸痰管插入至不能再插时向上提1-2cm，吸痰时在痰液较多处做适当停留。 体位引流：如听诊时发现患者右侧痰鸣音较多，呼吸音较重，可让患者多左侧卧位，促进痰液引流。,62,气管切开新气切前35天窦道未形成不更换系带，污迹明显由二人配合更换； 声门下持续吸引，尤其是新切开气管导管，出血较多，每2小时冲洗，避免新鲜出血形成血痂，堵塞声门下冲洗管，若冲洗不畅，可小范围转动气切导管。 交接班前吸痰，听诊无明显痰鸣音，接班者以听取痰鸣音为准。 院感： 每日上班操作治疗车及患者使用仪器酒精毛巾擦拭 手卫生到位，接触病人或操作后自觉洗手。,63,吸痰病人做口护前需先吸痰，尤其口腔；经口气管插管的病人，使用碟形胶布固定导管和牙垫，如果牙咬得比较紧的要用2个牙垫，左右各一个，导管在中间，每次口护前要检查气囊压力，先吸净口腔内的痰液后做口护，每次口护时都需更换固定的胶布，如果口腔内分泌物特别多者，可用吸痰管从牙垫中间放入口腔，外固定于面部，持续低压吸引，避免胶布被流出的口腔分泌物污染潮湿。 听诊部位：大气道两侧，锁骨中线2.4.6肋间，背部为肩胛骨上下方 吸痰时如果吸痰管插入不畅，可往里面多打湿化液，再吸。,64,呛咳有力时, 使用浅层吸痰法, 吸痰管顶端不能够超过气管插管末端;呛咳消失或者减弱, 则需要选择深部吸痰法, 吸