课件：神经系统规范化查体.ppt

神 经 系 统 查 体 Neurologic Examination,北京天坛医院神经内科 邵晓秋,History-taking病史采集,临床医生应首先初步评价患者的智力状况和发病时所处的环境，以明确患者自己陈述的病史是否可靠，如果患者有明显的记忆力、注意力及思维障碍，或发病时伴随意识障碍，则病史的获得必须依靠家属、亲戚或朋友 避免诱导性的提问 在患者滔滔不绝或离题太远时，可谨慎适时的插问一些与现有症状密切相关的问题，将话题转回 了解疾病的发生、发展和经过的方式至关重要。尽可能搞清楚每个症状是如何起始和进展的,Equipment Needed,叩诊锤 音叉（256Hz） 手电 棉签、棉絮 曲别针 眼底镜,General Considerations,Organize your thinking into several categories 一般检查（General Examination） 智能状态（Mental Status ） 颅神经（Cranial Nerves ） 运动 （Motor System） 协调性和步态 （Coordination and Gait） 反射 （Reflexes） 感觉 （Sensory System ） 自主神经功能（Autonomic Nerve Function） 脑膜刺激征（Meningeal Irritation Signs） 特殊检查 （Special Tests） 左右对称 中枢性 vs. 周围性损害,General Examination一般检查,衣着、外貌 步态异常、不自主动作 全身营养状况 头颈部：头、面、颈 脊柱四肢,Mental Status智能状态,意识水平 定向力（时间、地点、人物） 注意力 记忆力 思维过程 语言功能,Mental Status智能状态,Mini Mental Status Examination（MMSE) 最常用的认知功能障碍筛查工具 共30小项 1-5项时间定向 6-10项地点定向 11-13项即刻语言记忆 14-18项注意力和计算力 19-21项短时记忆 22-23项物体命名 24项语言复述 25项阅读理解 26-28项语言理解 29项语言表达 30项图形描画,Mental Status智能状态,Mini Mental Status Examination(MMSE) 评分标准- 每项1分，分值范围 0-30分 文盲（未受教育)-17分 小学组（受教育年限6年- 20分 中学及以上组（受教育年限6年-24分 得分低于对应受教育组的分界值，提示存在认知功能缺损,Cranial Nerves颅神经观察内容,上睑下垂 (III) 面部下垂或不对称 (VII) 吐字发音的清晰度 (V, VII, X, XII) 异常的眼球位置 (III, IV, VI) 瞳孔的异常或不对称 (II, III),I Olfactory,并非常规检查 使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等 堵住一侧鼻孔，检查另一侧,II - Optic,眼底检查 视敏度检查（允许患者佩戴眼镜） 两种方法 远视力检查5m 近视力检查30cm 遮盖一只眼睛依次进行 记录患者每只眼睛能够读出的最小一行,II - Optic,粗测视野 对视法 与患者相距60cm面对面站立（或坐位），要求患者注视检查者的眼睛. 检查者晃动一个手指，要求患者说出哪一侧手指晃动 重复2-3次来检查两侧的颞侧视野 如果有可疑的异常，检查每只眼睛的每个象限（遮盖上另一只眼睛） 检查瞳孔的光反射 必要时调暗房间的光线 要求患者注视远方 光线从侧方照进瞳孔 观察直接(同侧)和间接（对侧）的光反射 以毫米记录瞳孔大小，观察瞳孔是否不对称或不规则,III Oculomotor IV Trochlear VI - Abducens,观察是否有眼睑下垂 检查眼外肌运动情况 站在患者前面 要求患者的眼球跟随检查者的手指移动而保持头部不动 检查患者的注视情况（6个主要方向） 侧方注视和向上注视时检查是否有眼震 检查会聚（检查者的手指由远及近移至患者的鼻根部） 检查对光反射,V - Trigeminal,检查颞肌和咬肌的力量 要求患者张口和咬牙 在患者做此动作的时候触摸颞肌和咬肌 检查三个部分的感觉 告知患者你所要进行的检查 前额、面颊和颌部（双侧比较） 如果发现异常 进一步检查温度觉 以棉絮来检查轻触觉 检查角膜反射 要求患者向侧上方注视 以棉絮从另一侧轻触角膜 正常反应双侧 重复另一侧 佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱,VII - Facial,观察是否有面部的下垂或不对称 要求患者完成下面的动作，注意是否有延迟、无力或不对称 抬眉毛 闭目，对抗阻力 微笑 皱眉 示齿 鼓腮 检查角膜反射,VIII - Acoustic,粗测听力 面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁 在一侧摩擦手指，然后移到另一侧 要求患者回答在哪一侧听到摩擦声 注意是否有不对称如果有异常进一步进行Weber 和Rinne 试验 Weber试验定侧检查（使用216Hz音叉） 使音叉振动 把振动的音叉放在患者的头顶部正中. 询问患者声音的来源 Rinne 试验比较气导和骨导 使用音叉（256Hz） 使音叉振动 把音叉放置在耳后的颞骨乳突 当患者不能再感觉到声音的时候，把音叉移至患者的耳旁（正常气导大于骨导） 前庭功能并非常规检查,IX - Glossopharyngeal X - Vagus,注意患者的声音是否有沙哑或鼻音 要求患者做吞咽动作 要求患者发“啊”音 观察软腭和咽部的活动 咽反射检查 (无意识或不能配合的患者也可以进行) 刺激每一侧的咽喉后壁 正常反应刺激后有呕吐动作,XI - Accessory,从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称 要求患者对抗阻力做耸肩动作 要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸对称胸锁乳突肌是否饱满有力 ,XII - Hypoglossal,倾听患者的吐字是否清晰 观察舌位于口腔的中状态 要求患者伸舌和左右移动 ,Motor System观察内容,不随意运动 肌肉的对称与否 左vs.右 近端 vs. 远端 萎缩 特别注意手、肩、股 步态,Muscle Tone肌张力,要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. 正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的持续的阻力 注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）,Muscle Strength肌力,要求患者对抗外加的阻力做动作 两侧比较 力量分级0至5级,Grading Motor Strength,0/5无肌肉活动 1/5可见肌肉活动，但无关节的动作 2/5关节可以活动，但不能对抗重力 3/5可以对抗重力，但不能对抗外加的阻力 4/5可以对抗阻力，但较正常差 5/5力量正常,Test the following,曲肘 (C5, C6, 肱二头肌) 伸肘 (C6, C7, C8, 三头肌) 伸腕 (C6, C7, C8, 桡神经) 握抓（ C7, C8, T1) 手指外展 (C8, T1, 尺神经) 对指 (C8, T1, 正中神经) 曲髋 (L2, L3, L4, 髂腰肌) 髋内收 (L2, L3, L4, 内收肌) 髋外展 (L4, L5, S1, 臀中肌和臀小肌) 伸髋 (S1, 臀大肌) 伸膝 (L2, L3, L4, 股四头肌) 屈膝 (L4, L5, S1, S2,腘绳肌腱） 踝背曲 (L4, L5) 柘曲 (S1),Pronator Drift轻瘫试验,要求患者双上肢向前平举，手掌向上，闭目站立20-30秒 要求患者在检查者向下叩击时保持上肢不动. 当患者有上运动神经元病变时，则不能保持上肢的伸展和旋后状态（旋前漂移）,Coordination And Gait,任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协作参与 协调运动障碍造成动作不准确、不流畅，甚至不能完成共济失调 观察患者坐、立、行的姿势，可能发现对诊断有价值的线索，某些部位的疾病有相对特异的步态,2019/8/7,27,可编辑,CoordinationPoint-to-Point Movements,要求患者交替触摸检查者的食指和他们自己的鼻子数次（检查者的食指可移动） 保持检查者的食指不动，要求患者闭目完成上述动作 要求患者把足跟放在对侧膝盖上，向下滑至第一足趾，要求患者闭目做同样动作,Coordination快速轮替动作,前臂的旋前和旋后 要求患者以最快速度用手掌拍击大腿，然后抬起手掌翻转，再拍击大腿，反复数次 伸指和握拳 要求患者以脚掌快速轻拍检查者的手掌 ,CoordinationRombergs Sign,注意做好患者的保护 要求患者双足并立，在无人搀扶的情况下闭目站立5-10秒钟 如果患者在闭目的情况下站立不稳，则Rombergs sign 阳性（前庭或本体感觉障碍）,Gait,要求患者在房间内向前行走、转身、返回 足跟对足尖沿直线行走 、 单足跳 做轻度的屈膝动作 从坐位站起 异常步态1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,ReflexesDeep Tendon Reflexes,开始检查前患者必须放松，位置恰当 反射的反应取决于所给刺激的力度，所以能够诱发出明确的反应即可，不必过强 当患者同时做其它肌肉的等长收缩时反射能够增强（咬牙） 反射的评级 0,Tendon Reflex Grading Scale,0未引出 1+ 或 + 反射减低 2+ 或 + 正常 3+ 或 + 反射活跃（不伴阵挛） 4+ 或 +反射亢进（伴阵挛）,Deep Tendon Reflexes,肱二头肌反射 (C5, C6) 要求患者手掌朝下，肘部半屈曲状态 将检查者的手指放置与患者的肱二头肌肌腱处 以叩诊锤叩击手指 可以感觉到反应，即使没有看到动作 肱三头肌反射(C6, C7) 给上臂以支撑，从而使前臂处于放松状态 在肘部上方叩击肱三头肌肌腱 如果患者座位或卧位，则使患者的上肢屈曲，靠近胸部 肱桡肌反射 (C5, C6) 把前臂放在腹部或大腿上 在腕上方1-2英寸处叩击桡骨 反应：前臂的屈曲和旋后,Deep Tendon Reflexes,膝腱反射(L2, L3, L4) 患者座位或卧位，膝盖弯曲 在髌骨下方叩击髌韧带 注意膝关节的伸展 踝反射(S1, S2) 让足在踝关节处轻轻的背曲 叩击跟腱 可以观察和感觉到足的柘曲,Clonus阵挛,如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛 托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动踝阵挛 患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，观察是否有髌骨节律性的上下移动髌阵挛,Superficial Reflexs,腹壁反射 (T8, T9, T10, T11, T12) 使用钝物（如钥匙或压舌板） 轻划两侧腹部，在脐上(T8, T9, T10)和脐下(T10, T11, T12)沿向内和向下的方向 注意腹壁肌肉的收缩和脐孔向刺激侧的偏移 提睾反射（L1-2） 男性，仰卧，双下肢分开 使用钝物（如钥匙或压舌板），轻划股内侧近腹股沟处皮肤 同侧提睾肌收缩 肛门反射（S4-5） 患者胸膝卧位或侧卧位 用钝物轻划肛门周围皮肤 肛门外括约肌收缩,Sensory SystemGeneral,每项检查之前应向患者解释清楚 除非在特定情况下，否则在检查过程中患者都应该闭目 比较身体两侧是否对称 比较肢体远端和近端 如果你发现一个感觉缺失区，应详细的绘制其边界,SensoryVibration,使用音叉 (256Hz） 首先用没有振动的音叉来确定患者对于刺激的反应是否正确 把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）间关节 询问患者是否感觉到振动 如果发现远端振动觉损害，则继续向近端检查 腕关节 肘关节 髌骨 髂前上棘 锁骨,SensoryPosition Sense,握住患者的第一足趾，使之与其它足趾分开，避免接触 向患者演示“上”和“下”所代表的方向 要求患者闭目来确认检查者移动足趾的方向 如果发现位置觉的损害，继续向近端进行踝关节的检查 以同样方式检查手指 如果发现异常，继续向近端检查掌指关节、腕关节和肘关节,SensoryPain,使用恰当尖锐程度的物体来检查“尖”或“钝”的感觉 分别检查以下区域： 肩部 (C4) 前臂的内侧和外侧 (C6 和T1) 拇指和小指 (C6 和C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中间和外侧面 (L4 和L5) 小趾 (S1),SensoryTemperature,如果痛觉正常，常常忽略温度觉的检查 一般把音叉用水加热或冷却，然后让患者来辨别“冷”或“热” 分别检查以下区域： 肩部 (C4) 前臂的内侧和外侧 (C6 和T1) 拇指和小指 (C6 和 C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中间和外侧面 (L4 和 L5) 小趾 (S1),SensoryLight Touch,使用棉絮或手指轻触患者皮肤 要求患者对每一次感觉到的接触作出反应 分别检查以下区域： 肩部 (C4) 前臂的内侧和外侧 (C6 和 T1) 拇指和小指 (C6 和 C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中间和外侧面 (L4 和 L5) 小趾 (S1),Discrimination,以下这些感觉都是以触觉和位置觉为基础，因此如果触觉和位置觉明显异常，则不必进行这些检查 皮肤书写觉（Graphesthesia） 用较钝的铅笔或竹签在患者的手掌书写一个较大的数字 要求患者辨认所写的数字 实体觉（Stereognosis） 把一个患者熟悉的物体放在他的手中 (如硬币、钥匙等） 要求患者说出物体的名称 两点辨别觉（Two Point Discrimination） 用一个曲别针（掰开）同时接触患者的指腹上的两个位置 随机的与接触一点交替 要求患者辨别是“一点”或“两点” 确认患者能辨别的最小距离. 同样方法检查上肢、下肢、躯干,Autonomic Nerve Function,一般检查（General Examination） 皮肤色泽、质地、汗液分泌、营养状况 毛发与指甲多毛、脱发、指甲质地异常 括约肌功能尿便潴留或失禁 性功能性功能减退或亢进,Autonomic Nerve Funct