课件：四保险法律制度.pptVIP

第四章 保险法律制度 一、保险法的基本原理 二、保险合同法 三、保险业法,【导入案例】某幢居民住宅楼发生火灾，火势由四楼引起并迅速蔓延，消防队前来救火，在大楼下用水柱将大火扑火。火灾过后，三楼住户发现其部分家庭财产及装潢遭水浸湿，其恰巧投保了家庭财产保险，于是三楼住户就财产损失向保险公司提出索赔。根据保险合同约定，火灾属于保险责任，而水渍不在之内，因此保险公司拒绝赔偿。 问：保险人是否应当赔偿？,第一节 保险法的基本原理 一、保险和保险法的概念 （一）保险的概念 从法律意义上说保险是一种合同行为，即通过签订保险合同，明确双方当事人的权利与义务，被保险人以缴纳保费获取保险合同规定范围内的赔偿，保险人则有收受保费的权利和提供赔偿的义务。 （二）保险法的概念 二、我国的保险立法 我国现行的保险法，有两部： 1、中华人民共和国保险法 2、中华人民共和国社会保险法 社会保险法是指国家通过立法设立社会保险基金，使劳动者在暂时或永久丧失劳动能力以及失业时获得物质帮助和补偿的一种社会保障制度。,三、保险法的基本原则 （一）最大诚信原则 1、最大诚信原则的基本含义 最大诚信原则的含义可表述为： 保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时信守合同订立的约定与承诺。,2、最大诚信原则对投保人的要求 （1）投保人的义务 告知义务 如实告知保险标的和被保险人的各种情况。 危险增加的通知义务 保证义务 保证是指保险双方在合同中约定，投保人或被保险人担保在保险期限内对某一事项的作为或不作为，或者担保某一事项的真实性。,（2）投保人违反最大诚信原则的后果 故意，包括隐瞒和故意误告。 保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担责任，且不退还已交的保险费。 重大过失，包括不申报和非故意误告两种情况。 上述保险人享有的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。,3、最大诚信原则对保险人的要求 根据该原则，保险人应当承担以下两项义务： （1）说明义务 说明义务是指在合同订立时，保险人向投保人负担的对合同条款进行明确陈述、解释的义务。 对保险合同的免责条款，保险人“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”,（2）弃权与禁止反言 弃权 是指保险合同的一方当事人放弃他在保险合同中的某种权利。通常是针对保险人而言的，如保险人放弃了合同解除权与抗辩权而言的。 禁止反言 也称禁止抗辩，是指当合同一方当事人在已经作出某种意思表示，而使相对人基于善意而信赖的情况下，将来不得再基于某种权利作出相反的意思表示。,（二）保险利益原则 1、概念 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 2、财产保险的保险利益 是指被保险人对财产所具有的某种合法的经济利益。如所有权利益、抵押权利益、责任利益等。 3、人身保险的保险利益 概念 人身保险的保险标的是人的寿命和身体，其保险利益是指投保人对被保险人的寿命和身体所具有的利害关系。 人身保险利益的存在时间 与财产保险利益的存在时间不同，人身保险的保险利益须于合同订立时存在，至于在保险事故发生时是否有保险利益，则在所不问。,（三）损失补偿原则 1、概念 损失补偿原则的基本含义包含： 只有保险事故发生造成保险标的毁损，致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任。 被保险人可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限。 2、重复保险 重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。,3、不足额保险 即保险金额低于保险价值的保险。 在不足额保险的情况下，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。 赔偿数额=（保险金额 保险财产的价值）x损失数额,（四）近因原则 1、近因的概念 是造成保险标的损失最直接、最有效的、起决定性作用或起支配性作用的原因。 2、近因原则的概念 近因原则是指保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。 如某城市居民甲投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。 问题：被保险人死亡的近因是什么？,案例1： 2006年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。 8月24日，龚某经同事吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报自己在3月份住院的情况。 2007年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。 龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辨，双方因此发生纠纷。 问：保险公司是否应当赔偿，为什么？,分析：在本案中，被保险人在投保时对自己健康的基本状况应该知道（患某种疾病），但有可能不清楚自己究竟患何种疾病。在这种情况下，他未声明自己己患胃癌，并不算违反告知义务。 但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能不知道的。问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他告知保险公司自己患过胃病），他在义务履行上也是没有问题的。 但是，对于病史或近期是否有就医治疗或住院等情况，他却没有加以说明，这就构成了隐瞒或虚假陈述的事实，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金。,案例2： 王某于2008年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，保险金额为30万元，被保险人为本人，受益人为其妻李某。 2010年1月，王某被医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司依据保险法的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了李某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。 问：保险公司是否应当赔偿，为什么？,案例3：2010年3月4日，某服装厂（A厂），就其厂房、机器设备及布匹存货向某保险公司投保财产险，保险金额800万元。后企业资金周转不灵，于2010年6月12日将300万元的布匹存货以260万元卖给另外一家服装厂B，而B厂并未向任何保险公司投保。2010年8月9日，B厂发生火灾，造成这批布匹全损。A厂得知后，向保险公司提出索赔，但被拒赔;而B厂听说A厂对货物进行了保险，也向保险公司提出索赔时，也同样遭到拒赔。 问：保险公司是否应当赔偿，为什么？,第二节 保险合同 一、保险合同概述 （一）保险合同的概念 是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。,（二）保险合同的特征 1、保险合同是双务合同 2、保险合同是有偿合同 3、保险合同是射幸合同 4、保险合同是诺成性合同 5、保险合同是非要式合同 6、保险合同是附和合同,（三）保险合同的分类 1、财产保险合同和人身保险合同 2、原保险合同和再保险合同 3、单保险合同和复保险合同（重复保险合同） 4、足额保险合同、不足额保险合同和超额保险合同,（四）保险合同的构成 1、主体 （1）保险合同的当事人：投保人、保险人。 （2）保险合同的关系人：被保险人、受益人。 （3）保险合同的辅助人：代理人、经纪人。 2、客体：即保险合同保障的对象，这就是保险利益。 3、内容：即保险合同主体享有的权利和承担的义务。,二、保险合同的订立及其效力 （一）保险合同订立的程序 要约、承诺，或者投保、承保。 （二）保险合同的形式 1、投保单：投保单 投保单又称要保书，是投保人向保险人递交的书面要约，投保单经保险人承诺，即成为保险合同的组成部分之一。,2、暂保单 暂保单是保险人在签发正式保险单之前的一种临时保险凭证 3、保险单 保险单简称保单，是保险合同成立后由保险人向投保人签发的保险合同的正式书面凭证，它是保险合同的法定形式。 4、保险凭证 保险凭证是保险合同的一种证明，实际上是简化了的保险单，所以又称之为小保单。,（三）保险合同的生效 保险合同生效的情况有两种： 1、保险合同成立时生效。 2、符合保险合同约定的条件时生效。 如保险合同往往会约定，投保人缴纳保费后，合同才生效。,（四）保险合同的无效 1、保险合同无效的含义 2、保险合同无效的原因（情形） （1）保险合同主体资格不符合法律规定。 （2）保险合同的内容不合法。 如投保人以非法取得的财产投保； 未成年人父母以外投保人，为无民事行为能力人订立的以死亡为保险金给付条件的保险合同； 以死亡为给付保险金条件的保险合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额。 （3）保险合同违反保险法的基本原则。 （4）保险合同违反国家利益和社会公共利益。,2019/8/7,27,可编辑,3、保险合同无效的范围 保险合同的无效分为全部无效和部分无效两种。 如投保人违反最大诚信原则、对保险标的没有保险利益等，则整个保险合同无效； 而对于超额保险来说，仅超额部分无效。,三、保险合同的履行 （一）投保人、被保险人的义务 1、 告知义务向保险人告知保险标的的真实情况。 2、通知义务危险增加及出险后，应当及时通知保险人。 3、缴费义务按照合同的规定，缴纳保险费。 （二）保险人应当履行的义务 1、说明义务 向投保人说明保险条款的含义，明确告知不予赔偿的情形。 2、赔付义务 （三）保险赔偿的处理程序 （1）索赔（2）理赔（3）代位求偿权,四、保险合同的变更、解除和终止 （一）变更 主要是指合同的内容发生改变。还可以包括保险合同主体的变更，如投保人、被保险人、受益人、保险人等。 （二）解除 1、投保人解除 一般地，投保人可以任意解除保险合同。但法律另有规定除外。如保险法规定，货物运输保险合同和运输工具航程保险合同，保险责任开始后，合同当事人不得解除合同。 2、保险人解除 保险人一般不得解除保险合同，但法律另有规定除外，如投保人、被保险人故意违反保险合同规定的告知、通知义务等 （三）终止 即保险合同完全消灭，如已经得到履行、保险标的灭失（不是因为保险事故灭失）、保险期限内没有发生保险事故，等,五、人身保险合同的常见条款 （一）不可抗辩条款 保险合同（一般是人寿保险合同）成立二年后，保险公司不得以投保人违反如实告知义务为理由解除合同。 （二）自杀条款 如果被保险人在合同生效或复效二年以内自杀，保险公司不给付保险金。如果自杀发生在合同生效或复效二年之后，保险公司可以给付保险金。 （三）宽限期条款 对于分期交费的保单，如果投保人因疏忽或者其他原因没能按期交费，保险公司给出一定的宽限期（一般为60天），在这段时间内保单仍然有效，如果发生保险事故，保险公司仍予负责。如超过宽限期还没交纳保费，则保单有可能失效。,（四）复效条款 因投保人不按期交纳保费致使保单失效后，二年之后，投保人可向保险公司申请复效，经过保险公司审查同意后，投保人补交失效期间的保险费及利息，保单可恢复效力。 （五）不丧失价值条款 投保人在交足二年以上保险费后，保单会积存一定的责任准备金。这种准备金不因保单效力的变化而丧失其现金价值。投保人若要退保，这部分现金价值应由保险公司退还给投保人。 （六）误报年龄条款 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险公司可以解除合同，但是自合同成立之日起逾二年的除外。 （七）受益人条款 受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。受益人可以为一人或数人。,六、财产保险合同特有的原则 （一）补偿原则 保险金额不得超过保险标的的价值，超过保险标的的价值而约定的保险赔偿金部分，保险人不承担给付责任。 发生保险事故、实际赔偿时，保险人赔偿的数额，不得超过被保险人损失的数额。 （二）分摊原则 在财产保险复保险的情形下，若复保险的保险金额总和超过超过保险标的的价值，除非合同另有约定，各保险人按照其保险金额与各保险金额的总和之比例，以保险标的的价值为限，承担给付保险赔偿金的责任。,（三）代位原则 在财产保险中，保险事故的发生是由第三者造成并负有赔偿责任，则被保险人既可以根据法律的有关规定向第三者要求赔偿损失，也可以根据保险合同要求保险人支付赔款。 如果被保险人首先要求保险人给予赔偿，则保险人在支付赔款以后，保险人有权在保险赔偿的范围内向第三者追偿，而被保险人应把向第三者要求赔偿的权利转让给保险人，并协助向第三者要求赔偿。,案例1：内容见教材第141-142页。 问题：如果保险公司在签订保险合同时没有向投保人李先生一一说明保险合同的内容，李先生自己也没有仔细阅读保险合同的全部内容，则保险公司应当如何赔偿？,案例2：2008年6月15日，个体运输户王某为自己载重量为5吨的东风牌汽车投保车辆损失险和第三者责任险，保险期限为1年。当年7月20日，王某运货，在高速公路上被一辆强行超车的大卡车撞着，汽车毁损。卡车逃走。交通部门认定，此起交通事故由卡车司机负全责。事后王某向保险公司报案并请求赔偿。经鉴定车损为15万元，保险公司依损失额80%赔付12万元。 后来肇事司机被抓获，交通部门通知王某。王某与肇事司机会面达成协议，规定肇事司机一次性支付王某10万元，即不再承担任何赔偿责任。 问：本案存在什么问题，为什么？,第三节 保险业法 一、保险业法的基本概念 二、保险公司 （一）保险公司的设立 1、设立条件 （1）主要股东具有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币二亿元； （2）有符合保险法和公司法规定的章程； （3）有符合保险法规定的注册资本； （4）有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员； （5）有健全的组织机构和管理制度； （6）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施； （7）法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件 2、设立程序 申请核准登记,（二）保险公司的变更 即保险公司的组织形式、注册资金、章程等发生改变，也就是登记的内容发生了变化。 变更应当经过保监会批准，并且需要办理变更登记。 （三）保险公司的终止 即保险公司消灭、丧失经营主体资格。一般有以下几种终止的原因：解散；被撤销；破产。,三、保险中介人 （一）保险代理人 保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人 保险代理机构包括专门从事保险代理业务的保险专业代理机构和兼营保险代理业务的保险兼业代理机构，另外还有个人代理人。,（二）保险经纪人 保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。 保险经纪人通过向投保人提供保险方案、办理投保手续、代投保人索赔并提供防灾、防损或风险评估、风险管理等咨询服务，使投保人充分认识到经营中自身存在的风险，并参考保险经纪人提供的全面的专业化的保险建议，使投保人所存在的风险得到有效的控制和转移，达到以最合理的保险支出获得最大的风险保障。 （三）保险公估人 是指依照法律规定设立，受保险公司、投保人或被保险人委托办理保险标的的查勘、鉴定、估损以及赔款的理算，并向委托人收取酬金的公司。,四、保险经营规则 （一）分业经营原则 保险的分业经营原则是指同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务。 但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。 （二）禁止兼营原则 禁止兼营原则是指保险公司不得同时兼营非保险业务。 保险公司的业务范围由保险监督管理机构核定，保险公司只能在被核定的业务范围内从事保险业务，而不得兼营保险法及其他法律、行政法规规定以外的业务。 （三）保险专营原则 保险专营原则是指保险业务只能由依照保险法设立的商业保险公司经营，非保险业者不能经营保险业务。 我国保险法规定，经营商业保险业务，必须是依照保险法设立的保险公司，其他任何单位和个人不得经营商业保险业务,五、保险公司偿付能力的监管 （一）保险公司偿付能力的概念 保险公司的偿付能力是指保险公司对承担的保险责任所具有的赔偿或者给付能力。 保险公司是否具备履行保险合同的能力，就要看它是否具有偿付能力，所以偿付能力是国家对保险公司监督管理的核心内容。 为了维持保险公司的正常的偿付能力，法律要求保险公司要提取相应的基金。根据保险法的规定，保险公司应当按规定提取保证金、保险公司公积金、保险准备金、保险保障基金等。,（二）最低偿付能力的维持 保险公司应当具有与其业务规模相适应的最低偿付能力。 保险公司的实际资产减去实际负债的差额不得低于保险监督管理机构规定的数额；低于规定数额的，应当增加资本金，补足差额。 根据保险法的规定，保险监督管理机构应当建立健全保险公司偿付能力监管指标体系，对保险公司的最低偿付能力实施监控。 （三）保证金 保证金是法律规定由保险公司成立时向国家交纳的资金。 保险公司成立后，应当按照其注册资本总额的20%提取保证金，存人保险监督管理机构指定的银行，除保险公司清算时用于清偿债务外，不得动用。,（四）保险公积金 保险公司公积金是保险公司的储备基金，它是保险公司为了增强其自身的资产实力、扩大经营规模以及预防亏损而依法从公司每年的税后利润中提取的积累资金。 保险法规定，保险公司除应依法提取准备金外，还应当依照有关法律、行政法规及国家财务会计制度的规定提取公积金 （五）保险准备金 保险准备金是保险公司为了承担未到期责任或者未决赔款而从保险费收人中提取的准备基金，包括未到期责任准备金和未决赔款准备金。 未到期责任准备金是指保险公司为了承担未了结的预期保险责任而依据法律规定从保险费中提取的责任准备基金。 未决赔款准备金是指保险公司应当按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额中提取的未决赔款准备金。,（六）保险保障基金 保险保障基金是保险公司的总准备金或者自由准备金，是指保险公司为发生周期较长、后果难以预料的巨灾或巨大危险而提存的资金，属于后备资金。 其目的是为了保障被保险人的利益，支持保险公司的稳健经营