课件：脑出血规范化治疗.ppt

脑出血的规范化诊断与治疗 Intracerebral haemorrhage,云南省第一人民医院神经内科 马莎,规范化治疗就是合理治疗,脑出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）概述,是指原发性非外伤性脑实质内出血。 发病率为1030/10万人口/年，全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万 (1015%)。 在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%，高血压是脑出血最常见的原因。,国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制,国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制,急性期治疗,国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制,ICH及其病因的急诊诊断和评价,急症,ICH的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes,ICH？,突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重。,Neuroimaging,行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）,CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、DSA动静脉造影对发现潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（a，B）,快速影像学检查（CT或MRI）鉴别缺血性中风和ICH （，A）,(New recommendation 2010AHA),Neuroimaging,病因诊断,高血压性脑出血 50岁以上者多见。 有高血压病史。 常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。 无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。,脑血管畸形出血 年轻人多见。 常见的出血部位是脑叶。 影像学可发现血管异常影像。 确诊需依据脑血管造影。,病因诊断,脑淀粉样血管病 多见于老年患者或家族史。 多无高血压病史。 常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。 常有反复发作脑出血病史。 确诊需病理组织学检查。,瘤卒中 脑出血前即有神经系统局灶症状。 出血常位于高血压脑出血非典型部位。 影像学上早期出现血肿 周围明显水肿。,病因诊断,梗塞后出血 抗凝治疗所致脑出血 近期曾应用抗凝剂治疗。 常见脑叶出血。 多有继续出血的倾向。 溶栓治疗所致脑出血 近期曾应用溶栓药物。 出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。,早期血肿扩大 (haematoma enlargement),传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。 目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血肿扩大的现象。,超早期,151 min,232 min,308 min,早期血肿扩大,早期血肿扩大,血肿继续扩大的危险因素,基础病变 年龄较轻 病变部位较深： 丘脑 壳核 脑干 血压过高200/120mmHg,急骤过度脱水治疗 病前服用阿司匹林或其他抗血小板药 血肿不规则 血管畸形、动脉瘤 破入脑室，内引流者,明显高血压 糖尿病 7.8mmol 长期酗酒 凝血、肝肾功能异常,CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,CT平扫,CTA,CT增强,1d CT平扫,增强CT,CTA,CT平扫,12h后CT平扫,CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,脑出血规范化治疗,2010、2007年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定 脑出血治疗指南 2007年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定 成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案) 卫生部医疗服务标准专业委员会 制定 中国脑血管病防治指南 2007年中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定,自发性脑出血治疗指南,美国心脏协会美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A guideline for Healthcare Professionals From the American Heart AssociationAmeriCan Stroke Association Lewis BMorgenstem,JClaude nem#U，Craig Anderson,Kyra Becker，Joseph PBroderiek, ESal：lder Connolly Jr，Steven MGreenberg,James NHuang,RLoch MacdoIlald,Sten RMess6， Pamela HMitchell，Magoy Selim，Rafael JTamargo，代表美国心脏协会卒中委员会和 心血管护理委员会著 王玉洁王健刘相玉谢丽丽译,自发性脑出血治疗指南,复发性ICH的预防，护理，康复恢复,脑出血急性期治疗,一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE） 预防和治疗神经系统并发症（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗 早期康复 早期二级预防减少脑出血早期复发率,一般治疗,保持呼吸道通畅 吸氧：有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧 鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲 对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药； 便秘者可选用缓泻剂 预防感染 加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗生素预防感染,血压的处理 Management of blood pressure,对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议 基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念 开始降压及血压控制的具体水平尚不确定 ATACH和INTERACT试验发现BP140mmHg可减少血肿的扩大，未增加不良事件 Neurocrit Care ,2007,6: 5666 Lancet Neurol ,2008,7: 39199.,2007年AHA对自发性ICH血压升高时的 治疗建议,收缩压(SBP) 200 mmHg或平均动脉压(MAP) 150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每5分钟监测1次血压; SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg； SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP = 110 mm Hg或目标血压为160/90 mmHg)，并每隔15分钟重复查体1次，使SBP维持在180 mmHg以下，MAP维持在130 mmHg以下.,II b，C,2010年AHA新指南,收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a， B ),2010年AHA新指南,2007中国指南推荐,血压200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右； SBP 170200 mmHg或舒张压100110 mmHg，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药； SBP 165 mmHg或舒张压 95mmHg，不需降血压治疗,降压注意事项,应避免过快的降压，避免MAP下降幅度 20%，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压； 降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂； 谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂 AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等,可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物,血糖管理 Control of hyperglycaemia,目前证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖( 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者预后不佳。 推荐 监测血糖，维持正常血糖（ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖的发生。 中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3 mmol/L以下。,体温管理 Control of hyperthermia,发热会使卒中预后恶化 亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。 72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。 没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA 我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。,深静脉血栓形成 Management of deep-venous thrombosis,ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成 推荐2010AHA ： 间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B ） 1-4天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成（b，B）,抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment,推荐 2010AHA： 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A） 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ C） 不建议预防性应用抗癫痫药物（ B）,止血剂的应用Acute haemostatic treatment,研究表明，发病后34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后 Stroke,2006,37(6):1465-1470. 关于止血剂的选用 止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化V因子(recombinantactivated factor V, rFVa) 有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效 较好的药物是rFVIIa，在ICH发病34 h使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。,2019/8/7,34,可编辑,fVIIa limits haematoma enlargement,一项中等规模(n= 399)的期临床试验显示，在发病后最初的3小时内使用rFVIIa（40 m/kg, 80 m/kg, or 160 g/kg）可延缓出血的进展 N Engl JMed, 2005, 352(8):777-785 2007年完成的期临床试验（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial ）(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄70岁，出血量60ml，脑室内出血量5ml，应用时间2.5h可获益。 不推荐常规应用rFVIIa (III,C,2010AHA),ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物的病史 口服抗凝药物治疗（OACs)并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR 常用药物 维生素K 新鲜冰冻血浆 FFP 凝血酶原复合物 PCCs rFVa,止血剂的应用Acute haemostatic treatment,INR升高的OACs相关ICH患者 停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 rFVa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少； 静脉应用维生素K rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用,止血剂的应用Acute haemostatic treatment,颅内压ICP的监测与治疗 Management of intracranial hypertension,ICH患者ICP梯度： 血肿内及周围ICP可能增高 距血肿较远的部位ICP可能正常 监测设备 置入脑实质内的光纤技术 侧脑室内导管（VC） 主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能,颅内压ICP的监测与治疗 Management of intracranial hypertension,出现以下情况应考虑ICP监测和处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 保持脑灌注压在50-70mmHg，可改善预后 目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越,Management of intracranial hypertension,抬高床头 床头抬高30度 患者的头部应保持在中线位置 对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降 止痛和镇静 躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时，应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高 静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等,Management of intracranial hypertension,降颅压药物:各指南均建议以高渗脱水药为主 我国指南推荐 首选20%甘露醇(125250 ml快速静滴,每68小时1次,连用57天)； 亦可酌情选用甘油果糖、速尿、白蛋白水等； 不建议使用类固醇； 应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。,Management of intracranial hypertension,过度通气：推荐CO2分压目标值为3035 mmHg 有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。 巴比妥酸盐诱导昏迷 AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的 用于脱水和过度通气治疗无效的患者 治疗期间应监测脑电活动，在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量 应用戊巴比妥钠（剂量310 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。,手术治疗Surgical evacuation,迄今为止，尚没有足够证据证明早期手术治疗优于内科保守治疗 目前最大样本量的随机对照研究是STICH试验 27个国家的83个中心的1033例患者，随机分为早期手术组和早期保守治疗组 6个月随访结果显示两组的病死和残疾率差异无统计学意义 Lancet, 2005, 365(9457): 387-397,手术治疗的适应证、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论 常用的手术方式有: 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术 脑室穿刺引流术等 不同手术方式的疗效评价不尽一致,手术治疗Surgical evacuation,1,2,3,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,血块清除 2010 AHA,小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（ B）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（,C）,把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b ，B）,4,5,我国指南推荐,对于幕上脑叶或壳核出血30 ml、小脑半球出血10 ml、出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗； 可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,康复治疗 Rehabilitation/recovery,患者病情稳定后宜尽早进行肢体功能、言语障碍、心理及吞咽障碍等方面的康复治疗。 考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练（a B）。 如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，并形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复。（a ，B),脑出血复发的预防 Prevention of recurrent ICH,控制危险因素 最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发病率为4.0%5.4% 最近有力的证据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率，相对危险下降29% 抗高血压治疗至少在卒中后2周开始,risk of recurrent ICH,（IIa，B） 2010，,2,高龄,3,口服抗凝药物,4,载脂蛋白E2 或4等位基因的携带者,5,MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,脑出血复发的预防,抗血小板药物 Viswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研究。共入选207例患者；在平均随访19.5个月期间，39例出现复发性脑出血。 和首次出血位于基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发性出血的发病率明显升高。 然而接受抗血小板治疗的患者和没有接受抗血小板治疗的患者相比，出血的复发率没有差别。,脑出血复发的预防,抗血小板药物 脑出血后应用阿司匹林进行二级预防发生脑出血的危险性还未明确 脑出血后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的脑出血复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗（IV级证据）。,脑出血治疗的特殊问题,口服抗凝药物相关性脑出血的治疗 正在口服抗凝药物的患者，INR在2.04.5之间时，脑出血每年的发病率为0.33.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4。,脑出血治疗的特殊问题,对肝素相关的ICH，其主要危险因素是年龄、高血压史、抗凝强度及其它相关的原因如脑白质缺血等。INR值在23范围会稳定地提高ICH的发生率，尤其是在3.54.5以上时。INR值在4.5以上时每增加0.5，出血的风险就会翻倍。INR升高的程度也与血肿扩大及预后相关。,脑出血治疗的特殊问题,研究显示，口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比，出血量大，死亡率高，预后更差。 华法林的使用和脑出血患者预后不良相关。华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素。,脑出血治疗的特殊问题,建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将国际标准化比值（INR）控制在正常范围。 考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时，要考虑脑出血是否已经被完全控制、估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理特点，因为这些将决定出血复发的危险。,脑出血治疗的特殊问题,存在潜在心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝治疗或什么时候开始抗凝治疗是一个棘手的问题。 对于脑梗死低风险的患者（既往无脑梗死的AF患者）或易发生CAA的患者，尤其有微出血的证据（MRI），抗血小板药物预防缺血性卒中较华法林更好。,脑出血治疗的特殊问题,对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR1.4的患者有以下建议： 应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP），静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）； 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在1014 d后重新使用 （根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。,脑出血治疗的特殊问题,华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。 对抗华法林的可行