课件：脑出血的外科治疗演示课件.ppt

高血压脑出血的外科治疗,中山市中医院 神经外科 黄建龙 主任医师 广州中医药大学兼职教授,出血好发部位,高血压脑出血80在幕上，20在幕下。常见的出血部位是： 1、壳核出血，约占60（4469）； 2、丘脑出血，约占10（1013）； 3、大脑半球白质出血，约占10（10 26）； 4、脑干出血，约占10（617）；5、小脑出血，约占10（413）。,高血压脑出血的相关问题,外科治疗,适应证 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml应手术治疗； 出血部位：浅部出血者优先考虑手术； 意识状况：轻中度意识障碍，伴缓慢加深，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术； 最重要的手术指征：有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者，这是最重要的手术指征,外科治疗,相对禁忌证：,影响手术效果的因素,手术要点,手术理念 与外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和风格！ 高血压脑出血手术是非常精细的手术，要求很高！ 血肿腔内操作，忌突破血肿边界 ! 周围水肿挫伤脑组织全部要尽力保护!,手术要点,寻找清除血肿的方法：根据影像学资料、解剖定位、或立体定向（神经导航）确定出血区域。 显微镜下精细操作（冷光源） 严格血肿腔内操作 避免盲目吸引 避免过度牵拉（小骨窗、脑组织小切口） 避免盲目运用双极电凝。,一、基底节区出血,手术指征： 若血肿量超过30ml 有明显颅内高压表现 中线移位超过1cm 侧脑室受压变形或消失。 根据个体化原则制定标准。（20ml）,一、基底节区出血,手术术式选择： 最短路径，最佳暴露。 根据病情 、血肿大小。 根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂） 根据医院硬件条件选择。 个体化（视角、血肿形态）,一、基底节区出血,手术方法手术方法 骨瓣开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 神经内镜辅助血肿清除术 立体定向引导下血肿清除或引流术 锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）,基底节区出血,骨瓣开颅血肿清除术 患者，男性，46岁，突发头痛2小时入院，入院后患者意识加深，右瞳散大，脑疝，立即行开颅即行开颅血肿清除术，术后清醒。 术前,手术后,小骨窗开颅血肿清除术,2002-2004年 我院在李云辉主任带领下开展小骨窗开颅血肿清除术，科研成果获中山市科技进步三等奖。,基底节区出血,神经内镜辅助血肿清除术,锥颅穿刺血肿碎吸术,锥颅穿刺血肿碎吸术,立体定向置管引流术,采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，消除了穿刺盲区，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果。,立体定向计划系统,锥颅引流术,单纯锥颅引流术我们做得少，在血肿巨大，脑疝时为了及时减压,开颅手术前迅速钻孔引流时有采用。患者陈红岳，21天出院。,围手术期的管理,管控血压是硬道理 硝普钠 冰毯、冰帽 肠内、肠外营养 还是血压 消化道出血 配合中药 禁激素,二、幕上脑叶出血,手术指征： 若血肿量大于30ml 有颅内高压或中线移位超过1cm 脑室受压变形脑室受压变形 个体化治疗原则,二、幕上脑叶出血,额瓣开颅血肿清除术,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,幕上脑叶出血,注意：动脉瘤的可能 三乡送来的病人,三、脑室出血,原发性脑室内出血,继发性脑室内出血,继发性脑室内出血,2019/8/7,35,可编辑,三、脑室出血,三、脑室出血,57岁女性，高血压脑室出血，出血量少，保守治疗,三、脑室出血,患者，女性，35岁，清醒，单CT：示单纯脑室内出血肿量较大但无脑积水，后行腰穿持续引流逐渐脑室内血肿逐渐吸收。,三、脑室出血,三、脑室出血,术前 术后,三、脑室出血,双管引流 术前 术后,三、脑室出血,开颅手术 术前 颅内压 40mmHg 术前 颅内压,四、小脑出血,四、小脑出血,患者，女性，55岁，突发头痛，呕吐1天入院。入院后行手术治疗入院后行手术治疗，术后清醒。,四、小脑出血,五、丘脑出血,丘脑出血破入脑室,单纯丘脑基底节区出血,单纯丘脑中脑出血,单纯丘脑中脑出血,五、丘脑出血,五、丘脑出血,保守治疗 患者，男性，78岁，突发左侧肢体偏瘫、麻木6h入院；患者意识清醒，诊断：单纯丘脑出血7ml，给予中西医结合保守治疗，患者恢复良好。（早期中药、针灸、穴位刺激）2周下地自由活动,五、丘脑出血,腰穿持续引流 患者男性， 70岁。突发左侧肢体偏瘫、麻木8h，诊断：丘脑出血破入脑室，腰穿持续引流。恢复可。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。 患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室， 入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。 患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室， 入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。 患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室， 入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。 患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室， 入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,五、丘脑出血,五、丘脑出血,术后 术前,六、脑干出血,六、脑干出血,预后差：,六、脑干出血,脑干出血立体定向手术,中医中药治疗,目前中医药治疗运用辩证论治，结合西医治疗，可以促进高血压性脑出血病人血肿吸收,改善神经功能和促醒,减少并发症，取得较好疗效。 按中医辨证分型，高血压性脑出血以中风中脏腑的痰热内闭心窍证、肝阳暴亢风热上扰证为主，清热化痰药能醒脑开窍.泻热涤痰，解毒存阴.宣畅气血.清除脑内积瘀与潴液，从而调整脑血管血行障碍，促进脑功能恢复。方药可以天麻钩藤饮等临症加减。 针刺治疗运用辩证施治，取穴可取百会、太阳、风池等穴。,总结,脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症 ； 高血压脑出血的诊治应该有全局观念，不只是