课件：二太阳伤寒表实证.ppt

二 太阳伤寒表实证,（一）麻黄汤证 原文 太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35） 麻黃湯方 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。,讨论 1 证治分析 证：发热卫气抗邪于外 恶风（寒）、无汗卫气被遏， 腠理闭塞 头痛身疼腰痛骨节疼痛营阴郁滞 喘肺气郁闭 脉浮紧寒邪束表， 据（1）、（3）补充,机：卫闭营郁（寒邪束表，卫阳郁遏， 营阴郁滞，肺气郁闭） 治：辛温发汗，宣肺平喘,方：麻黄汤 麻黄开腠发汗，宣肺平喘 桂枝解肌祛风，助麻黄发汗 杏仁宣肺降气，助麻黄平喘 甘草调和诸药，护胃气， 缓解麻桂之性,煎服及调护： 先煮麻黄，去上沫。 不须啜粥。 覆取微似汗。 余如桂枝法将息及禁忌。,2 伤寒八症： 又称“麻黄八症”，即头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八 3 恶风： 伤寒言“恶风”，可见恶风与恶寒并无本质区别。,4 喘： 麻黄汤证 小青龙汤证 桂枝加厚朴杏子汤 麻杏石甘汤证 葛根芩连汤证,原文 脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。（51） 脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）,讨论 1 以脉代证。从用麻黄汤来看，必须具备太阳伤寒之证，因为“脉浮”、“脉浮数”，皆不足以为用麻黄汤之凭证。 2 脉证的常变关系。太阳伤寒的典型脉象应为“浮紧”，临证之际应注意脉证之间的常变和取舍。,原文 太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。（37）,讨论 1 原文分析 脉浮细嗜卧外邪已除，正胜邪却 太阳病 神恬之征 十日已去 胸满胁痛病入少阳 与小柴胡汤 脉但浮仍在太阳与麻黄汤 同样是太阳病十日已去，何以有不同转归？,2 脉浮细而嗜卧：注意脉象的变化 内经：“大则病进，小则平” （10）“风家表解而不了了者” 3 胸满胁痛：少阳主证之一 （101）“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱” 4 脉但浮：伤寒的脉象没有变化。与（4）、（5）互参。,原文 太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46） 太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。（47） 傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）,讨论 1（46）之“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”后。 2 表证不从汗解，可从衄解，因称“红汗”。无论是汗，或是衄，强调的是给病邪以出路。,3 原文归纳 伤寒日久不愈，自衄者愈（47） 伤寒日久不愈，用麻黄汤后，得衄而愈 （46） 伤寒日久不愈，因致衄，但衄不畅（与汗 出不彻相似），与麻黄汤（55）,4 衄后顺逆的判断 顺衄血不多，衄后病情减轻，脉静身 和邪去正安 逆衄血量多，衄后身热不退，躁扰不 宁，舌绛苔燥脉数热入营血 可用犀角地黄汤之类，不可用 麻黄汤,原文 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）（见P59） 讨论 1本条原文教材放在“合病并病”节，因为合病并病没有独立成篇的必要，故将相关原文分别在相关方证中讲解。,2 原文分析 喘而胸满寒邪束表，肺气郁闭 太阳，还可见发热恶寒无 汗、头痛、脉浮紧等 不大便肺气郁闭致腑气不通阳 明，从“不可下”反证,3 本条应有“不大便”。并注意其病机。 还有（56）、（230）等。 4 本条是表里同病，而纯从表治的例子。,(二）汗法禁例 原文 咽喉乾燥者，不可發汗。（83） 淋家，不可發汗，汗出必便血。（84） 瘡家，雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。（85） 衄家，不可發汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。（86）,亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。（87） 汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。（88） 禹餘糧丸方（方佚） 病人有寒，複發汗，胃中冷，必吐蚘。（89）,脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實，津液自和，便自汗出愈。（49） 脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）,讨论 汗法禁例小结（伤寒十禁） （50）尺中迟，身疼痛营血虚少 阴 （83）咽喉干燥阴液不足 血 （84）淋家阴虚下焦蓄热误汗则尿血 虚 （86）衄家阴虚血热误汗则额上陷脉紧急，直 视不能眴，不得眠 阳 （49）尺中脉微，身重心悸表证误下，里阳不足 气 （88）汗家阳虚卫外不固汗之则恍惚心乱，小 虚 便已阴痛 （89）病人有寒中阳不足汗之则吐蛔 气血 （85）疮家身疼痛气血两亏汗之则痉 两虚 （87）亡血家气血两亏汗之则寒慄而振 中风表虚证有汗不可用麻黄，据（16）提出,(三）麻黄汤证兼证 1 葛根汤证、葛根加半夏汤证 原文 太陽病，項背強几几，無汗惡風（者），葛根湯主之。（31）,葛根湯方 葛根四兩 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 大棗十二枚（擘） 上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減六升，去白沫；內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。诸汤皆仿此。,讨论 （1）证治分析 证： 项背强几几经输不利 无汗恶风伤寒表实证 机：太阳伤寒，兼经输不利。 治：辛温发汗，兼升津舒经。,方：葛根汤 葛根升津舒经 桂枝汤麻黄治表实无汗,2019/8/7,29,可编辑,（2）本证为什么不用麻黄汤加葛根，而用桂枝加葛根汤再加麻黄？ （3）与桂枝加葛根汤证鉴别。 （4）太阳病本证亦有“头项强痛”,原文（见P60） 太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之。（32） 太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）,葛根加半夏湯方 葛根四兩 麻黃三兩（去節） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 桂枝二兩（去皮） 生薑二兩（切） 半夏半升（洗） 大棗十二枚（擘） 上八味，以水一鬥，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。,讨论 （1）证治分析 下利 下迫大肠 证：伤寒 表邪内迫阳明 呕 上逆犯胃 机：太阳伤寒，邪犯阳明 治：发汗解表，升津止利；呕者降逆止呕。,方： 葛 桂枝汤加麻黄发汗解表 葛夏 根 根汤 汤 葛根升津止利 加 半夏降逆止呕 半,（2）本证虽曰太阳阳明合病下利，但病变重心偏重在表，所以解表为主，兼升津止利。喻嘉言的“逆流挽舟”法，当源于此。 （3）伤寒兼“项背强几几”和“下利”，为何都用葛根汤？,（4）表里同病的治法 纯从表治（36） 治表为主，兼以治里（32、33） 治里为主，兼以治表（163） 可理解为纯从里治（34）,2 大青龙汤证 原文 太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）,大青龍湯方 麻黃六兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生薑三兩（切） 大棗十枚（擘） 石膏如雞子大（碎）,上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服。若複服，汗多亡陽，遂虛，惡風、煩躁、不得眠也。,讨论 1 证治分析 证：发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧 伤寒表实 烦躁热郁于里 机：寒邪束表，里有郁热。 治：辛温解表，兼清里热。,方：大青龙汤 麻黄汤倍麻黄辛温解表，开腠发汗 石膏清解郁热 生姜、大枣和营卫，保胃气,服法及调护： 取微似汗祛邪不伤正。 汗出多者，温粉扑之防过汗伤正。 一服汗者，停后服中病即止。 过剂变证： 汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠四逆汤证。,备急千金要方温粉方： 煅龙牡、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。,禁例： 脉微弱里虚 表里俱虚 汗出恶风表虚 不可服之 误服变证： 厥逆阳气虚衰，不得 温煦四肢 亦为四逆汤证 筋惕肉瞤阳亡液脱， 筋失温煦、濡养,2 “不汗出而烦躁”： 是本证的辨证要点。 3 麻黄和石膏的配伍： 麻黄量大，石膏量小。注意用量。,原文 傷寒、脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）,讨论 1 原文分析 脉浮缓表郁不甚 身不疼营郁不甚 但重寒闭热郁，经气壅滞 乍有轻时郁滞不重 无少阴证排除少阴病虚证 发热恶寒，不汗出而烦躁承前省略， 必有证,2 金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治谓：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”表明身重可由溢饮所致，大青龙汤也可治疗溢饮。 3 和少阴证辨析 本证身重，乍有轻时，脉浮缓（实） 少阴证四肢沉重，无有轻时，脉微 细，但欲寐（虚）,4 “中风脉浮紧”和“伤寒脉浮缓” 5 关于“三纲鼎立” 王叔和辨脉法:“风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼。”唐.孙思邈、宋.成无已、朱肱等皆宗此言。如朱肱谓：“桂枝治中风，麻黄治伤寒，大青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉。”明.方有执大倡订正之风，喻昌大加发挥，于是盛行起来。,3 小青龙汤证 原文 傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40） 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）,小青龍湯方 麻黃（去節） 芍藥 細辛 幹薑 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏（洗）半升 上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫；內諸藥，取三升，去滓，溫服一升。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色）；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑非仲景意。,臣（林）億等謹按：小青龍湯，大要治水。又按本草，蕘花下十二水。水若去，利則止也。又按千金，形腫者，應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。,讨论 1 （41）的“小青龙汤主之”应移至“发热不渴”后。 2 证治分析 证： 伤寒表不解，发热太阳伤寒 主证： 咳而微喘寒饮犯肺，肺失宣降 心 干呕饮停于胃，胃气上逆 下 不渴无津伤，水饮亦未影响气化 有 水 或渴饮阻气机，气化不利，津不上承 气 或然证： 或利饮走肠间 或噎饮停气逆，阻于喉间 或小便不利，少腹满饮停下焦，膀胱气化不利 机：寒邪束表，寒饮内停 治：辛温解表，温化寒饮,方：小青龙汤 麻黄发汗解表，宣肺平喘，利水 桂枝助麻黄解表 芍药配桂枝调和营卫，并防止诸温 药温燥太