课件：肾脏病中糖皮质激素的临床应用.pptx

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用,糖皮质激素治疗肾脏病的机理,抑制炎症反应 抑制促炎症因子 减少炎症部位白细胞聚集 抑制NK-B活性 抑制烷酸产物 免疫抑制 降低血管通透性，抗休克,临床常用各种糖皮质激素的特点,哪些肾脏疾病 需要用到激素呢？,原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急进性肾炎,原发性肾病综合征,原发性肾病综合征：由于肾小球基膜的损伤、肾小球滤过屏障破坏而引起血浆蛋白于尿中大量丢失所产生的病理生理状态。 诊断要点：1、大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/L）；2、低蛋白血症（血浆白蛋白30.0g/L）；3、水肿（常为明显水肿，并伴腹腔积液、胸腔积液）；4、高脂血症（血清胆固醇和（或）甘油三酯升高）。以上条件前两项为必备条件。,原发性肾病综合征,肾病综合征的分类和常见病因,原发性肾病综合征,单独应用糖皮质激素（激素）有效的病理类型 微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN）；包括IgA肾病 局灶节段性肾病（FSGS） 必须联合细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病（IMN）,原发性肾病综合征治疗流程,单纯性肾病综合征,青、少年起病,先用糖皮质激素,有效（激素敏感） （2-3月内 尿蛋白-）,无效（使用12周 无明显缓解） （激素抵抗）,逐渐撤药,巩固,尿蛋白 （激素依赖）,中老年 起病,肾活检诊断 明确后用药,疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物,伴血尿、高血压的肾病综合征,原发性肾病综合征（激素敏感型） 应用激素治疗的原则和方案,激素多选用：泼尼松、甲泼尼龙 足量：泼尼松：1mg/kgd口服 812周，一般4060mg/d FSGS（局灶节段性肾病）可达16-24周 慢减 足量治疗后每2周左右减10%（1#）。减至20mg/d后更慢，再以每2周减2.5mg（0.5#） 长期 以最小有效剂量（5-15mg/d）维持6个月-1年左右,激素应用的注意事项,缓解后撤药过快 疗程不足 足疗程后撤药过快 缓解后减量过慢 担心复发 无缓解则不减量 寻找可逆因素 除外合并症 考虑加用免疫抑制剂或者细胞毒药物,继发性肾脏疾病,狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎 需要诱导治疗和维持治疗 需要联合应用细胞毒药物或免疫抑制剂 急性药物过敏性间质肾炎 呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎? 呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾?,狼疮性肾炎和ANCA相关 小血管炎肾损害,狼疮性肾炎,2019/8/7,15,可编辑,系统性红斑狼疮诊断标准（1997）,11项诊断条件中如有4条以上符合就能诊断SLE,狼疮性肾病应用激素治疗的原则和方案,LN一旦确诊需加用CTX 糖皮质激素是治疗狼疮肾炎的传统药物： 对于暴发性狼疮或出现急进性肾功能衰竭者，可先给甲泼尼龙0.5g-1.0g，加入0.9%NS中静脉静滴，冲击治疗3天，再改为标准泼尼松龙口服治疗。 激素使用时：当全身水肿明显（肠道亦水肿明显），应使用静脉滴注，当无明显水肿时可改用口服。,激素多选用：泼尼松、甲泼尼龙 足量：泼尼松：1mg/kgd口服 812周，一般4060mg/d FSGS（局灶节段性肾病）可达16-24周 慢减 足量治疗后每2周左右减10%（1#）。减至20mg/d后更慢，再以每2周减2.5mg（0.5#） 长期 以最小有效剂量（5-15mg/d）维持6个月-1年左右,ANCA相关 小血管炎肾损害,诊断要点,ANCA相关小血管炎缺乏特异性症状、体征，对于伴有进行性肾损害和（或）肺出血的中老年肾炎患者，或全身症状明显的患者，应考虑本病可能，及时进行ANCA（ 抗中性粒细胞胞浆抗体）检测和肾活检病理检查。,ANCA相关小血管应用激素治疗的原则和方案,一、首选激素联合环磷酰胺治疗； 二、1.对于病情较重的病人应用甲泼尼龙（MP）冲击治疗，MP0.5-1.0g/次，连用3天，1周后可重复，间歇期及维持期口服泼尼松片（40-60mg/d）; 2.对于病情不太重的病人，诱导期可用泼尼松片（1mg/kg.d）,4-8周后开始减量，6月后减至10-15mg/d,再维持6个月。,急进性肾炎（RPGN）,分型 I型：抗GBM抗体型 抗GBM阳性，ANCA阴性（五分类法I型） II型：免疫复合物型 抗GBM阳性，ANCA阳性（五分类法IV 、II型） III型：少免疫沉积型 抗GBM阴性，ANCA阴性（五分类法III 、V型） 甲泼尼龙冲击疗法：1-3个疗程（3天为一个疗程，间歇5-7天可行下一个疗程）（此疗法适用于II 、III 、V型，对抗GBM抗体参与致病的I型及IV型疗效差，I、IV主要给强化血置换浆治疗） 口服泼尼松：1mg/kg/d x 4-6周 需联合CTX,激素治疗RPGN注意事项,并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 病程、细胞新月体的新旧程度和比例（%） 年龄 肾功能 抗GBM抗体型 血浆置换为首选治疗方法,病毒相关性肾炎,病毒复制时积极抗病毒治疗 肾病综合征：类似于iMN 激素联合免疫抑制剂,全身应用糖皮质激素的副作用（1）,内分泌系统 抑制肾上腺 抑制生长，儿童性成熟延迟 体重增加，柯兴貌 糖尿病 代谢紊乱 低钾血症、高血糖、高血脂 骨骼肌肉系统 骨质疏松/椎骨压缩性骨折 骨无菌性坏死（髋、肩、膝） 肌病（急性或慢性）,皮肤 皮肤变薄 紫纹 唑疮 多毛 眼 白内障 青光眼 免疫系统 IgG 丧失延迟型过敏反应 感染,全身应用糖皮质激素的副作用（2）,心血管系统 高血压 动脉粥样硬化 血液系