课件：糖尿病的胰岛素治疗.ppt

糖尿病的胰岛素治疗,北京大学人民医院 高蕾莉,历史,如果时光将你载回到1920年。你可能会对当时的科技留下深刻的印象科技正成为生活的一部分，早期模式的汽车、无线电、电影、电话、直升飞机、空调、医学科学，甚至识别鉴定系统和标识同位素。 可是，你如果患了糖尿病怎么办？尽管世界已经开始了飞机旅行，但你仍不得不接受无望的治疗，直到最终慢慢地死亡。 自从1921年，那年二位加拿大人：班丁.费雷克和贝斯特.奎里发现了胰岛素的存在。从此改变了整个世界更不要说上百万人的生活前景。,糖尿病的胰岛素治疗,什么是胰岛素？,胰岛素是人体自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物质。,胰岛素的合成与分泌, 细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血。释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。 血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。,胰岛素原,C肽,B链,胰岛素的结构,胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链，氨基酸排列有种属差异。 猪胰岛素与人胰岛素仅在B链第30位氨基酸上有所不同，牛胰岛素在A链上还有两个氨基酸不同。,人胰岛素的一级结构,胰岛素的研发史,自18世纪至今，在诸多研究者不断进取的努力下，胰岛素的研究经历了五个阶段： 发现胰岛素 得到胰岛素 了解胰岛素 合成胰岛素 改造胰岛素,胰岛素对糖尿病的基本治疗益处：,降低血糖良好的代谢控制。降低高血糖的中毒作用，降低细胞负荷预防延缓大、小血管并发症发送率。 维持儿童及青少年正常生长发育。 急救，降低糖尿病的急症病死率。,胰岛素的治疗机理：,抑制肝糖产生、输出 促进葡萄糖载体GIut4合成、位移 抑制脂肪分解 全局校正糖尿病代谢紊乱 由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗 在肾小管促进水、盐的重吸收。,注射胰岛素的重要性：,胰岛素是人体必不可少的物质，没有它血糖局高不下。 人体内有多种升高血糖的激素，但只有胰岛素一种物质是能够降血糖的。 当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时，一定要通过注射外源性胰岛素控制血糖,胰岛素制剂,人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。和人体分泌的胰岛素结构完全相同，且具单组分纯度，无动物及大肠杆菌污染。胰岛素原样物1 ppm。中性酸碱度。不良反应和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。,什么人应该使用胰岛素？,1型糖尿病 2型糖尿病有以下情况： 口服药控制不佳 有糖尿病慢性并发症 肝、肾功能不全 消瘦、体重在理想体重的90以下 非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。 合并感染、创伤、大手术等应激状态。 妊娠糖尿病或糖尿病妊娠,胰岛素治疗的副反应,最严重者为严重的低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险。 过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克。 注射部位皮下脂肪萎缩。 体重增加。 水肿。,1. R短效人胰岛素,酸碱度：中性 纯度： 单组分 使用： 一天注射二次或更多 性状： 无色澄清溶液 制剂： 瓶装 40单位/毫升10毫升/支 笔芯 100单位/毫升3毫升/支 注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射,作用时间： 起初作用时间：半小时 最大作用时间：1至3小时 维持作用时间：8小时,2. N中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素。每天单独注射两次（部分病人一次）或与R混合使用。 酸碱度：中性 纯度： 单组分 性状： 摇均后呈白色均匀混悬液 制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支 笔芯100单位/毫升3毫升/支 注射方法：仅供皮下注射,作用时间： 起初作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 维持作用时间：24小时,3. 30R预混型人胰岛素,30短效中性可溶性人胰岛素与70中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。 酸碱度： 中性 纯度： 单组分 使用： 一天注射两次 性状： 无色澄清溶液 制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支 笔芯100单位/毫升3毫升/支 注射方法：仅供皮下注射,作用时间： 起初作用时间：半小时 最大作用时间：2至8小时 维持作用时间：24小时,4. 50R预混型人胰岛素,50短效中性可溶性人胰岛素与50中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。 酸碱度： 中性 纯度： 单组分 使用： 一天注射两次 性状： 摇均后呈白色均匀混悬液 制剂种类：瓶装40单位/毫升10毫升/支 笔芯100单位/毫升3毫升/支 注射方法：仅供皮下注射,作用时间： 起初作用时间：半小时 最大作用时间：2至8小时 维持作用时间：24小时,糖尿病的胰岛素治疗,Recommended therapy for T1DM,1) use multiple dose insulin injections (34 injections per day basal and prandial insulin) or CSII therapy; 2) matching prandial insulin to carbohydrate intake, premeal blood glucose, and anticipated activity; 3) for many patients (especially if hypoglycemia is a problem), use insulin analogs.,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 午餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 晚餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗 VS 常规胰岛素替代治疗,口服降糖药原发失效,指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制。 由于残存的细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素。,2019/8/7,32,可编辑,口服降糖药继发失效,指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上。 原因: -肝葡萄糖输出（26.1） -胰岛素抵抗（17.3） 细胞功能恶化（12.6） 原因不明（44）,口服降糖药物失效 糖尿病进展的结果,每年大约有10的2型糖尿病患者出现继发失效。 糖尿病病程为5年时，50 2型糖尿病需用胰岛素。 糖尿病病程为15年时，60 2型糖尿病需用胰岛素。 细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制。,胰岛素治疗对2型糖尿病患者 的积极作用,矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对细胞的毒性作用,2型糖尿病患者胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗方案 良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题,胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础,口药主要和辅助的作用仍然得到发挥。 内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用。 节省外源性胰岛素。 降低医源性高胰岛素血症。 减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等。 低血糖危险性减低。,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-细胞的功能 (% ),Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,随着糖尿病病程的进展 多数的2型糖尿病患者都将通过 胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制,2型糖尿病中个体化治疗 的策略,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段 白天OHA睡前胰岛素 血糖控制无法达标 第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标 第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段,白天OHA 睡前胰岛素,OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用,磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激动剂）： 增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放 二甲双胍（Metformin）： 在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出 噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）： 在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取 -糖苷酶抑制剂 ： 延缓餐后葡萄糖的吸收,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段 （白天OHA睡前胰岛素） 针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者, 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u 0.2u/kg （或晚餐时应用70/30预混胰岛素）,2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段,每天二次胰岛素 （70/30预混胰岛素）,2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段 （每天二次胰岛素） 针对应用白天OHA睡前胰岛素治疗 血糖控制仍无法达标的患者, 停用先前OHA 每天二次胰岛素治疗方案 （70/30预混胰岛素）,每天二次胰岛素方案,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,每天二次胰岛素治疗方案,Henry, et al. Diabetes Care. 1993;16:21-31.,200,400,100,300,0,0,200,600,1000,400,800,0600,0600,1800,2400,1200,0600,0600,1800,2400,1200,单独饮食控制,每天二次胰岛素治疗6个月,血浆葡萄糖,B,L,S,mg/dL,pmol/L,B,L,S,70/30预混胰岛素,血胰岛素水平,70/30预混胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段 （每天多次胰岛素） 针对应用二次胰岛素治疗 血糖控制仍无法达标的患者, 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案 三短一中 或二短二中（早晨70/30预混胰岛素， 晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素）,每天多次胰岛素治疗方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,每天多次胰岛素治疗方案（三短一中）,Lindstrm, et al. Diabetes Care. 1992;15:27-34.,0,300,250,200,150,100,50,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,血浆葡萄糖,血胰岛素水平,R,N,R,R,0,300,200,100,正常对照,OHA治疗,三短一中胰岛素治疗8周,mg/dL,pmol/L,B,L,S,B,L,S,R,N,R,R,HS,HS,当前在2型糖尿病 患者中进行胰岛素治疗的 指南,ADA：Clinical Practice Recommendations 2001,Diabetes Care 2001;24(suppl 1),联合治疗方案,适用一般2型糖尿病患者 早期联合应用胰岛素分泌激动剂及胰岛素增敏剂 可根据简便及效价比原则制订临床治疗方案 小剂量联合应用磺脲类及双胍类口服降糖药 亚最大剂量磺脲类联合双胍类口服降糖药（双胍逐渐加量） 适用明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者 联合应用双胍类及胰岛素增敏剂 假如仍然无法达到HbA1c 7的血糖控制目标 尝试进行三种OHA联合治疗方案: No 或者 增加睡前胰岛素治疗,继续保持原有OHA剂量（或最终适当减量），同时增加睡前胰岛素（610U） 130%标准体重,70/30 预混胰岛素 (晚餐) 每周根据血糖情况逐渐增加胰岛素剂量 假如 FBG 180 mg/dL，则增加 4 U 假如 FBG 140 mg/dL，则增加 2 U 争取达到血糖控制目标（FBG 120 mg/dL，HbA1c 7) ，假如仍然无法达标，则停用OHA开始每天二次直至每天多次胰岛素治疗,注意事项 (1),需增加胰岛素量： 高热 甲亢 肢端肥大症 酮症酸中毒 严重感染或外伤 重大手术 孕妇，尤为妊娠中、后期 青春期儿童,注意事项 (2),需减少胰岛素量： 胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减 可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退 1型糖尿病哺乳期 老年人 (易发生低血糖),注意事项 (3),联合应用药物 升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH