课件：抑郁障碍的治疗.ppt

抑郁障碍的治疗,河北省第六人民医院 河北省精神卫生中心 栗克清 2008-6,流行病学,流行病学: 西方国家总人口的患病率高达10%左右，终生患病危险为20% 亚洲的患病率：相似？文化因素影响诊断及其患病率结果，因此难以比较,流行病学,流行病学资料显示(USA，1994)终身患病率17.1% ，年患病率为10.3%。月患病率为48%。 可发生于任何年龄，以1845岁者多见 识别率很低。,流行病学,到2020年为止，抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病 美国1500万成人患抑郁症 英国200万人/年患抑郁症 三分之一的人一生中患有抑郁症。,（WHO、美国哈佛公共卫生学院统计资料）,我国抑郁症患病率的最低估计为2%，全国大约有2600万抑郁症患者。 河北2004-2005年，4.75%；2.70% 抑郁症患者的自杀率约为10-25%。 年复发率为30%以上，即全国每年有780万人次复发，其中30%严重者至需住院治疗。,流行病学,流行病学,终生患病率： 0.077%十二地区1982 0.083% 七地区1992 1.15% 江西2000 10.13% 河北2004 4.75%MDD 河北2004 西方国家：3-25%,时点患病率： 0.037%十二地区1982 0.052%七地区1992 0.95% 江西2000 7.30% 河北2004 2.70%MDD 河北2004,大约三分之一者从未诊治 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 被非精神科医生漏诊者高达60% 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,诊治现状,流行病学,目前大部分抑郁症患者未能得到及时发现与应有的治疗，或者被误诊，致使病情延误，造成自杀和自残等严重后果。 到2005年，综合医院的抑郁症的识别率达到40%；2010年，60%。 2005年抑郁症接受治疗的比例在现基础上提高60%；2010年，120%。,抑郁症的自然病程,抑郁症首次发作的自然病程大约为624个月； 即使缓解，有很高的复发率,*Patients were followed for 3 to 15 years following recovery of previous episode. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.,长期随访发现抑郁症康复后的复发风险（）*,首次发作患者，复发率50%；1,2,第二次发作的患者，复发率70%2,三次以上发作的患者，复发率90%2,3,0 20 40 60 80 100,痊愈,严重 程度,时间,反应,复发,再发,维持期,延长期,急性期,治疗阶段,症状,缓解,综合征,复发,发展为抑郁症,无抑郁症,X,X,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(5):28-34. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.,抑郁症：治疗阶段,Recurrence,Recovery,Relapse,Relapse,Remission,Response,acute,continuation,maintenance,临床痊愈（完全缓解）： 指症状完全消失（HAMD7），持续6个月 复燃： 急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现 复发： 痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发,概 念,抑郁症的疾病特点,高患病率 高复发率 高自杀率 低识别率 低治疗率 低治愈率,抑郁症的治疗,抗抑郁药： 对各种抑郁症均有效 对于严重抑郁症而言，其疗效优于安慰剂 及心理治疗 即使面临应激性生活事件，疗效也很肯定 被推荐为重性抑郁症及心境恶劣障碍的一 线治疗,抑郁症的治疗,一 抗抑郁药 TCAs MAOIs 四环或杂环类 SSRIs SRNIs 二 心理治疗,SSRIs与TCAs的比较,SSRIs 治疗抑郁症与TCAs有相当的疗效 SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效 SSRIs 极大的改善了病人对治疗的耐受性 SSRIs过量服用，仍然安全性良好,所以，SSRIs类药物已成为抑郁症治疗的主要手段 Dunbar et al. 1991.,Jnsson B, Bebbington PE. What price depression? The cost of depression and the cost-effectiveness of pharmacological treatment. British Journal of Psychiatry 1994; 164: 665-673.,SSRIs帕罗西汀 （赛乐特）,结构作用关系和药理学特性,一种苯基哌啶类衍生物 技术层面属SSRIs，但又是SSRIs中5-HT转运体抑制作用最强的药物 口服20-40mg/d，杏仁核和中脑5-HT转运体结合位点的占用率85-100%，解离速度较慢（PET） 所有SSRIs中对NE转运体最具抑制作用的药物 对DAT、 D1、 D2、 5-HT1A 、5-HT2A 、1、2、H1受体均无明显亲和力，提示它是一种作用相对单纯的药物,结构作用关系和药理学特性,主要抗抑郁剂的单胺转运体和受体亲和力比较（Ki, nmol/L）,药代动力学特点帕罗西汀,消化道吸收，不受进食的影响 口服生物利用度受广泛的首过代谢影响 原药进入全身循环，t1/2 2224h 血浆稳态浓度为8.6105ng/ml P450 2D6 主要限速酶 达峰时间5h，414天稳态 老年人血药浓度为年轻人的3倍，t1/2为2倍,作用机制SSRIs,抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000),作用机制帕罗西汀,抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度不是很快增高，而是下降，但并不马上显示抗抑郁效应，2周后5-HT1A自身受体产生脱敏， 5-HT浓度增加,Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000),作用机制帕罗西汀,1项双盲、安慰剂对照，增加吲哚洛尔2.5mg5mg/d 时，可缩短帕罗西汀临床疗效产生的潜伏期，但其临床疗效的增效作用对单用帕罗西汀无效的、有难治倾向的患者不一定都有影响。 现有资料不足以证明吲哚洛尔合用帕罗西汀或其他SSRIs能明确加快或提高疗效的观点。,作用机制帕罗西汀,微灌注技术发现，帕罗西汀具有一定的NE再摄取抑制作用并增加细胞外液的NE 浓度 与TCAs 不同，不引起大脑皮质和海马突触后受体结合位点的下调 海马的脑源性神经营养因子（BDNF）的浓度显著高于未接受抗抑郁治疗的患者，神经损害得到改善产生临床疗效 多种抗抑郁剂能增加海马的神经再生和改善神经可塑性,作用机制帕罗西汀,相当一部分抑郁症患者存在HPA轴的高反应性、下丘脑和下丘脑外神经回路的CRF分泌增高，早年的生活应激如与父母分离HPA轴的高反应性和CRF mRNA的表达增强有着重要的相关性 成年动物研究证实，帕罗西汀长期治疗后可使上述变化恢复正常，而短期治疗却无效。,2019/8/7,25,可编辑,适应症帕罗西汀,抑郁症： 与TCAs 和四环类比较： 阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多噻平、去甲替林、马普替林和米安舍林 随机、双盲和平行对照，4周；39项RCT 3758人，HAMD减分率50%，有效； HAMD8分，临床治愈 无显著性差异，耐受性优于TCAs 和四环类 治疗中断率、不良事件明显低 针对抑郁相关的焦虑症状，与氯米帕明等效外，优于其它,Montgomery,2001,适应症帕罗西汀,抑郁症： 与其它SSRIs比较： 帕罗西汀同时缓解抑郁和焦虑更具优势 帕罗西汀20-40mg/d与氟西汀20-60mg/d：试验终点HAMD总分和焦虑分量表无显著差异，周期中不同时点优于氟西汀。 与舍曲林，6m，疗效、生活质量十分相近 与氟伏沙明50-150mg/d，基本等效,适应症帕罗西汀,抑郁症： 与SNRIs等比较： 万拉法新200-300mg/d VS 帕30-40mg/d；缓解率分别为：37%和18%，短期试验，评分不是传统的7分 米氮平15-45mg/d VS 帕20-40mg/d，无显著差异，1周时差异显著 奈法唑酮200-600 mg/d VS 帕20-40mg/d，206例中重度，8wk， HAMD减分率50%分别为42.3%和39.7%,适应症帕罗西汀,老年期抑郁症： 与TCAs 和四环类比较，疗效相近，起效更快，因抗胆碱能不良反应所致治疗中断明显要低 与氟西汀20-60mg/d，疗效有显著性差异，认知功能评价无差异 安非他酮缓释剂100-300mg/d，100例，帕10-40mg/d，疗效接近，因不良反应所致治疗中断明显要低,适应症帕罗西汀,儿童和青少年抑郁症： Keller(2001)对12-18岁青少年，随机双盲对照 帕罗西汀28mg/d，疗效略优于安慰剂 而丙咪嗪206mg/d，疗效与安慰剂无差异 帕罗西汀治疗中耐受性较好，主要不良反应为恶心、嗜睡,适应症帕罗西汀,双相抑郁： 1项鋰盐合用帕罗西汀（20-40mg/d）与Li+阿米替林（75-150mg/d），前者优于后者 1项Li+帕罗西汀（20-50mg/d）、丙咪嗪（150-300mg/d）与安慰剂对照，结果无差异 1项Li+帕罗西汀 VS Li+第2种心境稳定剂，结果两者都有效，帕罗西汀不良反应发生率更低,适应症帕罗西汀,内科疾病伴发抑郁障碍： 风湿性关节炎、肠激惹综合症、 -干扰素治疗恶性黑色素瘤所致抑郁等的临床研究都支持帕罗西汀的疗效 缺血性心脏病,适应症帕罗西汀,帕罗西汀长期治疗抑郁症的相关问题 1项抑郁急性期治疗后缓解，然后继续维持治疗并评价其长期疗效的研究认为，帕罗西汀能持续改善抑郁症状好减少复发 Duboff（1993）多中心、开放性54周，中重度，433例，平均剂量32.9mg/d，终点2/3 HAMD8分；19%出现复燃，30%因不良事件退出研究，之后继续进行3年的随访，有110例继续治疗并保持疗效,适应症帕罗西汀,强迫症 帕罗西汀（20-60mg/d）与氯米帕明（50-250mg/d）比较，疗效相当，不良反应少 Meta 分析氯米帕明总体疗效优于SSRIs，但在不良反应和安全性方面不如SSRIs 临床实践发现，帕罗西汀要达到相对较满意的疗效，常需60mg/d ，治疗3-4周方显初步疗效，明显改善需10-12周,适应症帕罗西汀,惊恐障碍 终生患病率3.5%（USA，1994），30%共病抑郁，15%共病物质或酒精滥用 帕罗西汀第一个被FDA批准治疗PD的SSRIs 帕罗西汀（20-60mg/d）与氯米帕明（50-150mg/d）和安慰剂比较，总体疗效相当，不良反应少，耐受性好；在惊恐完全发作的改善率和惊恐免于发作的比例明显占优，起效相对较迅速 临床实践发现，帕罗西汀需从低剂量开始，从10mg/d起，FDA最低治疗剂量为40mg/d，治疗标准周期6-12月,适应症帕罗西汀,社交焦虑障碍 帕罗西汀第一个被FDA批准治疗SAD的SSRIs 帕罗西汀最佳治疗剂量20-40mg/d 与其它SSRIs或MAOI直接对照研究甚少 1项与万拉法新的随机双盲对照研究，总体疗效相当，且都具长期治疗的可能性 帕罗西汀（10-50mg/d）对儿童和青少年（8-17岁）SAD，疗效是安慰剂的7倍,适应症帕罗西汀,广泛性焦虑障碍 帕罗西汀第一个公开发表用于治疗GAD的SSRIs 而帕罗西汀+丙咪嗪组与BDZ+丙咪嗪组比较，后者症状改善最早出现；帕罗西汀+丙咪嗪组HAMA减分从第4至第8周明显超出BDZ+丙咪嗪组，具有显著性差异 长期研究（2000）652例中重度GAD患者先进行8周单盲治疗，其中566例有效患者8周后随机双盲进入帕罗西汀20-50mg/d和安慰剂组，共治疗24周，研究结束，安慰剂组复发率39.9%，帕罗西汀组10.9%。说明长期治疗具有明显优势 通常剂量20mg/d,适应症帕罗西汀,创伤后应激障碍 美国ECA 调查，女性终生患病率10.5%，男性5% 1项551例PTSD随机、安慰剂对照，帕罗西汀20mg/d和40mg/d对PTSD 的三个主要症状群如创伤性经历再现、回避或麻木以及警觉过度在不同时点的改善均明显优于安慰剂 通常剂量：20-50mg/d,适应症帕罗西汀,经前期紧张障碍 育龄期女性患病率8% 报道最多的是氟西汀和舍曲林 与马普替林双盲对照研究，帕罗西汀能明显改善PMDD相关的精神和躯体症状，疗效显著优于马普替林和安慰剂,不良反应帕罗西汀,SSRIs：恶心、头痛、失眠、口干、乏力、出汗、便秘、头昏和震颤 帕罗西汀： 恶心、射精异常。中断治疗率13%（TCAs，19%） 与食物同服，减少起始剂量可减轻恶心或消失 与其它SSRIs相比，不良反应的消失则可能更快 突然停用常可导致明显的撤药症状，特别是撤药后2-3天时，主要表现为恶心、头昏、失眠、头痛和紧张不安。可见约1/3的停药患者,妊娠期和哺乳期的安全性,动物实验，帕罗西汀用于妊娠早期的小鼠并不影响其后代的生长发育、运动能力、行为和认知表现 临床研究也未发现帕罗西汀对妊娠有任何不良的影响 帕罗西汀经乳汁排出，且后段乳内的浓度高于前段乳，对婴儿的行为和情绪在短期内未见异常变化。,药物相互作用帕罗西汀,与抗精神病药合用可使氟哌啶醇、氯氮平的血药浓度升高，特别是帕罗西汀剂量较高时（30mg/d），并可能加重奋乃静、氟哌啶醇和匹莫齐特等所致的EPS 可使其它高蛋白结合率药物因竞争性抑制而增加游离药物浓度如华法令，可能增加出血危险